鹽酸多奈哌齊聯(lián)合西酞普蘭治療青中年腦梗死患者抑郁及認知功能障礙臨床分析

王桂榮 黃 華

焦作市第五人民醫(yī)院 1)藥劑科 2)內(nèi)四科，河南 焦作 454002

腦梗死在青中年患者中有增加趨勢，病人以意識障礙、言語不清、肢體無力麻木等精神或(和)局灶功能損害為特征，但也常有精神、心理方面異常，如抑郁和認知功能障礙是常見并發(fā)癥之一[1-3]，常表現(xiàn)為淡漠、無趣感、無助感、情緒低落及記憶力下降、主動活動減少認知功能下降等，對腦梗死的病程、康復及預后會產(chǎn)生重大影響[4-5]。本文探討鹽酸多奈哌齊聯(lián)合西酞普蘭及心理治療青中年腦梗死患者抑郁和認知功能障礙的臨床療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1一般資料選取焦作市第五人民醫(yī)院在焦作市第五人民醫(yī)院住院的青中年腦梗死患者200例為研究對象，采用Zung抑郁自評量表(SDS)作為篩查抑郁的工具，將SDS<30分者歸為非抑郁組，對SDS≥30分者行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)測查：總分<8分為無抑郁，8～20分為輕度抑郁，21～35分為中度抑郁，>35分為重度抑郁。認知功能測定采用簡易智能狀態(tài)評分(MMSE)，共19項30個小項，滿分30分。文盲≥17分，小學≥20分，初中及以上≥23分。入組標準：(1)符合中國急性缺血性腦卒中診治指南新版[6-9]，全部經(jīng)頭部CT或MRI檢查等；(2)Zung抑郁量表≥30分者；(3)排除甲狀腺疾病、小腦病變或病情嚴重者，或有意識障礙不能合作者、失語不能配合者、合并嚴重心肺功能衰竭者或其他嚴重軀體疾病不能合作者，排除有精神疾病史及陽性家族史者。共入組80例患者，采用奇偶數(shù)法隨機分為治療組和對照組各40例，2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)焦作市第五人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

表1 2組一般資料比較

1．2治療方法對照組給予西酞普蘭治療，起始劑量10 mg·d-1，最大劑量40 mg·d-1，應用8周。治療組在對照組基礎上給予多奈哌齊(國藥準字：H20050978 衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司)5 mg，每日早晨口服，起始劑量 5 mg·d-1，最大劑量為10 mg·d-1，應用8周；同時進行心理干預治療，包括疾病認識干預、情緒干預、行為干預及家屬干預。

2組均給予基礎疾病治療和心理治療，如控制血壓、血糖、調(diào)整及改善心肺功能等。依診斷及病情給予脫水劑、神經(jīng)代謝劑及必要的抗自由基、改善腦循環(huán)及代謝藥物，如石杉堿甲、鹽酸尼麥角林。

1．3療效評定2組治療前后分別進行Zung量表、HAMD(Hamilton Depression Scale，HAMD)及NFDS標準評定神經(jīng)功能缺損情況。2組治療前和治療后1周、2周、4周、6周分別進行檢測。治療結(jié)束以HAMD減分率判定臨床療效，減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯著進步，≥25%為進步，<25%為無效。NFDS評分評定標準：(1)基本痊愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；(2)顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%。病殘程度1～3級；(3)進步：功能缺損評分減少18%～45%；(4)無變化：功能缺損評分減少或增加18%以內(nèi)；(5)惡化：功能缺損評分減少或增加在18%以上；(6)死亡。

2 結(jié)果

2．1 2組2組治療前后Zung量表、HAMD評分、NFDS評分比較2組均無死亡，無失訪患者。2組治療前Zung量表、HAMD評分、NFDS評分無顯著性差異(P>0.05)。8周后治療組認知功能、抑郁癥狀、NFDS評分均顯著改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后Zung量表、HAMD量表及NFDS評分比較分)

注：與治療前比較，P<0.05，與對照組比較，△P<0.05

表3 2組臨床療效比較 [n(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

3 討論

文獻報道[1，9-11]，國內(nèi)青中年腦梗死患者抑郁發(fā)生率為31.2%～63.1%，本文發(fā)生率為40.0%，說明青中年腦梗死患者常伴有抑郁。有學者發(fā)現(xiàn)，伴隨抑郁的腦梗死患者常同時伴有認知障礙[11-13]，認知功能與抑郁相互影響[14-15]。

腦卒中病人抑郁常表現(xiàn)為情緒低落，主動活動減少，自卑、焦慮淡漠、失趣甚至悲觀，對生活失去信心，嚴重者可能有自殘、自殺傾向等，影響各種治療措施的有效實施和效果，對患者神經(jīng)功能恢復及預后產(chǎn)生影響；認知功能障礙是以近記憶力下降和獨立思維活動能力下降為主[16-18]，在急性期表現(xiàn)不突出或隱襲。

研究[6，19]認為，抑郁的發(fā)生率因性別不同而有差異，與年齡也有一定關系。女性、年齡<50歲發(fā)生率高，與其原有的地位、職業(yè)、經(jīng)濟來源等有關。抑郁與文化程度相關，文化程度越高，發(fā)生率越多。分析在目前社會狀況下，文化程度較高者可能在從事職業(yè)、經(jīng)濟收入及家庭主導地位上等多處于優(yōu)勢，突患腦梗死后，產(chǎn)生的言語不清、肢體癱瘓或無力或失用等降低了患者自理能力，不僅不能照顧家庭反而需要依賴家人扶助甚至成為負擔，唯恐恢復不完全及遺留后遺癥等會對其心理造成影響，有思想負擔，自信心下降，出現(xiàn)抑郁癥狀表現(xiàn)。(1)心理因素[7，20]：腦梗死后產(chǎn)生意識障礙、言語不清、肢體無力麻木等精神意識或 (和)局灶功能損害明顯癥狀，對患者日?；顒幽芰τ绊戄^大，產(chǎn)生的社會以及心理壓力是抑郁的主要病因，認為病后家庭及社會的支持及家庭經(jīng)濟狀況的改變和就業(yè)能力的改變等情況均可能導致患者心理平衡失調(diào)，致抑郁產(chǎn)生；(2)單胺類遞質(zhì)理論[21-22]：經(jīng)典的單胺類遞質(zhì)理論認為，腦梗死后患者黑質(zhì)細胞受損，影響去甲腎上腺素能NE和5-HT神經(jīng)元及其徑路，使腦內(nèi)相關區(qū)域單胺類遞質(zhì)水平降低而引起抑郁[8，23-24]，臨床應用5-HT再攝取抑制劑，提高5-HT水平即可達到抗抑郁作用，這也是帕羅西丁、西酞普蘭等藥物作用的理論基礎；(3)GABA和其受體相互作用[25-27]：GABA是一種在眶額葉廣泛分布的重要神經(jīng)遞質(zhì)，眶額葉與基底邊緣區(qū)聯(lián)系，起著抽象記憶等信息傳遞的樞紐作用，且眶額葉與基底杏仁核、伏膈核聯(lián)系，負責對預期和價值的判斷，從而引導決策和執(zhí)行；(4)腦內(nèi)谷氨酸濃度異常升高：谷氨酸系統(tǒng)在抑郁癥的病理生理過程中起重要作用[28-29]，免疫系統(tǒng)激活能導致該系統(tǒng)紊亂，機體應激使腦內(nèi)谷氨酸升高，濃度超出生理正常范圍就會產(chǎn)生興奮性神經(jīng)毒性，從而導致抑郁癥發(fā)生。因此，降低腦內(nèi)谷氨酸含量就可能改善抑郁癥狀，而細胞外90%的谷氨酸由星形膠質(zhì)細胞上的氨基酸轉(zhuǎn)運體清除，所以抗抑郁的可能是通過誘導谷氨酸轉(zhuǎn)運體構(gòu)象發(fā)生變化而改變對谷氨酸的再攝取能力，這也許是一種通過調(diào)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)細胞清除谷氨酸能力而起作用的新型抗抑郁藥的藥理學機制；(5)可能與腦內(nèi)神經(jīng)肽或(和)細胞信號機制異常有關[30-32]：如P物質(zhì)或細胞內(nèi)代謝或信號傳遞G蛋白等。也有學者認為[33-34]，抑郁和認知功能障礙的發(fā)生與患者腦脊液同型半胱氨酸水平變化有關，資料顯示腦脊液同型半胱氨酸水平升高者抑郁和認知癥狀更明顯。而額葉、頂葉是認知、語言、情感、計算、記憶等功能的中樞所在，患者腦白質(zhì)脫髓鞘變、缺血缺氧性改變等病灶會影響或?qū)е麓竽X認知功能下降，這可能也是患者抑郁和認知功能障礙密切相關的病理生理基礎[35-36]?？傊X梗死患者產(chǎn)生肢體無力、失用癥或麻木等神經(jīng)功能缺損越重，日常生活能力越差對患者心理刺激也越大，抑郁病狀也越重，且認知功能障礙越嚴重。且在輕度認知損害[37-38]的治療方面，尚無有效藥物。本文結(jié)果顯示，治療期間2組認知功能方面改善無明顯差異。在腦卒中急性期可抑郁及認知功能障礙表現(xiàn)的不明顯或被癱瘓等癥狀所掩蓋忽視[6，39]，一旦隨著臨床癥狀好轉(zhuǎn)而逐漸顯示出來，這時藥物療效往往不佳，所以早期各種量表檢查及癥狀觀察尤其重要[40-41]。抑郁的發(fā)生與生物、心理、社會因素有關[28，42]，良好的心理治療可喚起患者的積極情緒，使其主動配合治療，從而獲得更佳的療效。心理治療的主要措施有建立良好的醫(yī)患、護患關系，為患者營造良好的治療環(huán)境；加強家庭成員及社會力量支持；加強積極暗示和心理疏導，避免消極暗示[43-44]。

鹽酸多奈哌齊作為乙酰膽堿酯酶抑制劑(AchEI)可改善患者認知功能，使患者閱讀理解執(zhí)行力改善，依從性也隨之增高。西酞普蘭[45-46]是一種選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)，對突觸間隙5-羥色胺再攝取抑制性最強，顯著提高突觸間隙5-HT的濃度[33]，從而改善無趣、無欲、恐懼等抑郁癥狀[47-48]，作用與三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)相似，但對去甲腎上腺素(NE)無明顯影響，故無TCA氧的心血管毒性作用、抗膽堿能反應及抗組胺作用，對內(nèi)源性抑郁及軀體疾病導致的抑郁均有良好的療效[20，28]。心理治療可通過認知療法等措施調(diào)節(jié)神經(jīng)—內(nèi)分泌、神經(jīng)—免疫等途徑潛能，喚醒適應機制，消除抑郁情緒提高療效，縮短治療周期。

腦梗死后抑郁和認知能力下降是生物及社會心理因素等綜合作用[43，49]的共同結(jié)果，應重視在青中年腦梗死患者中可能的抑郁癥狀，并檢查是否合并有認知障礙。早期發(fā)現(xiàn)和及時抗抑郁劑、神經(jīng)代謝劑和心理治療等綜合治療可減少抑郁和認知障礙的發(fā)生發(fā)展，可有助于早期改善癥狀，對青中年腦梗死患者病情好轉(zhuǎn)及功能恢復起到積極作用。

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