影響非顱底位置深在腦膜瘤手術(shù)切除程度的相關(guān)因素分析

喬 鵬 李 兵 程小兵

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽 471023

腦膜瘤為顱內(nèi)常見腫瘤，好發(fā)于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞、顱底蛛網(wǎng)膜顆粒、蛛網(wǎng)膜絨毛等，大多數(shù)為良性，尤其是幕上非顱底腦膜瘤[1]。顱底腦膜瘤則是位于基底部與顱前、中、后窩附著的腦膜瘤，約40%位于顱底，非顱底區(qū)腦膜瘤占顱內(nèi)腦膜瘤的60%[2-3]，一般將手術(shù)切除作為首選方案，雖瘤體血供豐富，但與顱底重要結(jié)構(gòu)無毗鄰關(guān)系，相對顱底腦膜瘤術(shù)而言，較為容易，但并不是所有的腦膜瘤都能做到全切，對患者術(shù)后預(yù)后均會造成不同影響[4-7]。本研究旨在探討影響非顱底深在腦膜瘤手術(shù)切除程度的影響因素，為臨床評估患者病情提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2012-04—2016-05河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的80例診斷為非顱底位置深在腦膜瘤并進(jìn)行手術(shù)治療患者的臨床資料，所有患者非顱底深在腦膜瘤位置限定為竇旁、鐮旁、腦室內(nèi)、小腦幕等處；入院治療時均無意識障礙，主訴有頭暈、頭痛、記憶力下降、一側(cè)肢體麻木等，患者均順利完成手術(shù)。參照Simposn手術(shù)切除等級[4]將手術(shù)切除程度進(jìn)行分級：完全切除(Simposn Ⅰ～Ⅱ級)64例，部分切除(Simposn Ⅲ～Ⅳ級)16例，本組無Simposn Ⅴ級，根據(jù)切除程度分為2組，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。術(shù)前均進(jìn)行影像學(xué)檢查，顯示腫瘤直徑<3 cm 49例，3～5 cm 26例，>5 cm 5例；腫瘤性狀為形狀規(guī)則(圓形)57例，不規(guī)則(葉狀、蘑菇狀)23例；腫瘤侵襲：根據(jù)腫瘤是否浸潤至蛛網(wǎng)膜、硬腦膜、軟腦膜或顱神經(jīng)判斷，并判斷邊界是否清晰，顯示腫瘤侵襲35例，邊界清晰52例；周圍血管神經(jīng)圍繞：腦膜瘤周圍有神經(jīng)、血管包繞者21例；瘤周水腫：根據(jù)影像學(xué)檢查，將腫瘤外緣到MRI T2WI高信號外緣距離分為輕度(0～2 cm)、中度(2～4 cm)、重度(>4 cm)進(jìn)行分組，顯示輕、中、重依次有16例、32例、32例；瘤周增強：主要與供應(yīng)腫瘤的血管豐富程度及造影劑深入細(xì)胞外間隙的量，并結(jié)合術(shù)前影像學(xué)結(jié)果，顯示腫瘤均勻增強59例。

表1 2組一般資料比較

1．2方法收集患者臨床資料，其中一般資料包括性別、年齡、既往史(代謝性疾病、腦外科手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)科)及病程；術(shù)前影像學(xué)資料，包括腫瘤大小、形態(tài)、位置、鈣化、侵襲性、腫瘤邊界、周圍神經(jīng)血管圍繞、瘤周水腫及腫瘤均勻增強等資料；最后分析上述一般資料中可能影響手術(shù)切除程度因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2．1一般資料與手術(shù)切除程度單因素分析結(jié)果顯示，不同切除程度患者性別、年齡、既往史、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 手術(shù)切除程度單因素分析

2．2術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中觀察結(jié)果與手術(shù)切除程度單因素分析分析術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果的影響因素，結(jié)果顯示，腫瘤大小、腫瘤形態(tài)、腫瘤位置、腫瘤邊界等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；腫瘤侵襲、周圍血管神經(jīng)圍繞、瘤周水腫程度及腫瘤增強等資料比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2．3影響腦膜切除程度的多因素Logistic回歸分析對上述具有統(tǒng)計學(xué)差異的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤增強對手術(shù)切除無明顯影響(OR值1.451，P>0.05)，腫瘤侵襲、周圍血管神經(jīng)圍繞及瘤周水腫均是影響手術(shù)切除程度的獨立危險因子。見表4。

表3 術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中觀察結(jié)果與手術(shù)切除程度單因素分析

表4 影響腦膜切除程度多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦膜瘤血運豐富，以膨脹性生長為主[8]，多為頸外動脈系統(tǒng)供血，部分為頸內(nèi)動脈—椎動脈混合供血，對體積較大腫瘤，如有必要，需進(jìn)行常規(guī)DSA檢查，充分了解腫瘤大小及與腫瘤周圍神經(jīng)、血管解剖位置，保證顱內(nèi)正常血供[9-10]。因腦膜瘤復(fù)發(fā)多于手術(shù)切除程度及腫瘤病理學(xué)有關(guān)[11-13]，因此臨床認(rèn)為在手術(shù)切除治療時應(yīng)保留神經(jīng)功能[14]，在此基礎(chǔ)上盡可能完整切除腦膜瘤，但腦膜瘤通常伴有瘤周水腫、周圍血管神經(jīng)圍繞等特點，在進(jìn)行手術(shù)切除時，對較大的瘤體存在一定的技術(shù)挑戰(zhàn)[15-17]。早期，因醫(yī)學(xué)技術(shù)水平有限，臨床均在手術(shù)放大鏡下進(jìn)行手術(shù)切除[18]，對腫瘤較大者，為避免瘤體切除時出血量大影響操作視野，故多采用頸外動脈結(jié)扎，或注射明膠海綿碎屑栓塞法，減少瘤體血供[19-20]，患者預(yù)后多為不良，手術(shù)完整切出率不高[21]，后期選用手術(shù)顯微鏡下操作，對血供較為豐富的瘤體選擇性供瘤血管介入栓塞術(shù)，在一定程度上減少了對瘤周血管的損傷[21]。自2001年開始應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航腫瘤顯微切除術(shù)，應(yīng)用MRI功能區(qū)成像導(dǎo)航下進(jìn)行手術(shù)及術(shù)中電生理檢測，有效保證了手術(shù)安全，并盡可能完整切除腫瘤[22-24]。非顱底區(qū)腦膜瘤，尤其是深在位腦膜瘤，位置相對靠近大腦中心，手術(shù)治療時充分暴露腫瘤基底較為困難[25]，需主刀醫(yī)師切開腦表面自然間隙完成腫瘤切除，在切開過程中，腦組織極易受損，并且切口周圍的神經(jīng)、血管受損后造成患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥[26]；顱底區(qū)腦膜瘤因周圍不伴有復(fù)雜血管神經(jīng)環(huán)，即使進(jìn)行完整切除，部分患者數(shù)年后不會出現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀[27]。部分患者在多年后可穩(wěn)定的僅表現(xiàn)為一側(cè)顱神經(jīng)麻痹。如手術(shù)完全切除腫瘤，因?qū)︼B腦損傷較大，對老年患者及幼兒，其手術(shù)療效并不一定高于非手術(shù)治療者，具有各自的臨床特征、意義[28-30]。探討影響非顱底位置深在腦膜瘤手術(shù)切除程度的影響因素一直是臨床探討熱點[31-33]。此類文章并不少見，零尚達(dá)等[34]認(rèn)為，術(shù)前DSA檢查發(fā)現(xiàn)小腦幕腫瘤患者有明顯的顱內(nèi)腦膜瘤垂體干、椎動脈系統(tǒng)參與供血，其余部位腦膜瘤均以腦膜中動脈系統(tǒng)供血為主，并對供血動脈明顯增粗者采用海綿膠顆粒栓塞，充分說明非顱底區(qū)腦膜瘤血供豐富，手術(shù)時應(yīng)注意減少出血癥狀；研究者同時對患者手術(shù)入路進(jìn)行研究，顯示不同部位的腦膜瘤采用不同的手術(shù)入路方式，但均以切口到達(dá)腫瘤最短路徑、充分暴露且利用大腦自然解剖間隙為手術(shù)原則，最終結(jié)果顯示，合理的手術(shù)入路方式、良好的暴露及清晰的視野是手術(shù)成功的關(guān)鍵[35]，并在第一次手術(shù)時應(yīng)做到完全切除，同時避免損傷正常腦組織。

本研究通過80例非顱底區(qū)深在腦膜瘤患者的臨床資料進(jìn)行研究，顯示性別、年齡、既往史、病程等一般資料對手術(shù)切除程度無明顯影響；術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中觀察結(jié)果顯示，腫瘤大小、形態(tài)、位置、鈣化、腫瘤邊界等資料對手術(shù)切除無明顯影響，僅腫瘤侵襲、周圍血管神經(jīng)圍繞、瘤周水腫程度及腫瘤增強等資料對手術(shù)切除程度存在影響，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤侵襲、周圍血管神經(jīng)圍繞及瘤周水腫均是影響手術(shù)切除程度的獨立危險因子，分析原因主要是瘤周水腫可嚴(yán)重干擾神經(jīng)功能，影響患者術(shù)后恢復(fù)[36-37]；腫瘤侵襲至竇內(nèi)導(dǎo)致竇閉塞，有學(xué)者提出對腫瘤侵襲患者應(yīng)進(jìn)行竇外切除，殘余腫瘤應(yīng)借助術(shù)后放化療治療，不應(yīng)過分追求腫瘤全切導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[38-39]；因腫瘤血供主要源于腦膜動脈，隨著腫瘤增長，大部分腦膜瘤需緊鄰的軟腦膜及血管進(jìn)行供血，因此手術(shù)時需對保護(hù)瘤體的神經(jīng)、血管進(jìn)行主要靜脈竇皮層靜脈引流術(shù)，而引流術(shù)如在術(shù)中遭遇破壞，可引起術(shù)后腦水腫及靜脈栓塞，誘發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷[40]。

綜上，非顱底位置深在腦膜瘤手術(shù)切除術(shù)需在術(shù)前充分了解腫瘤形態(tài)，術(shù)中根據(jù)腫瘤形態(tài)謹(jǐn)慎處理腦膜瘤及周圍組織，因腫瘤侵襲、周圍血管神經(jīng)圍繞及瘤周水腫均是影響手術(shù)切除程度的獨立危險因子，主刀醫(yī)師需重視上述幾項資料，盡可能保護(hù)神經(jīng)功能，完整切除腫瘤。

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