洗必泰擦浴對(duì)ICU患者多重耐藥菌感染的影響

呂春梅，凌冬蘭，王桂英，曾 雯，陳恵瑤

(佛山市第一人民醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)指對(duì)常用抗菌藥物中的三類或三類以上同時(shí)耐藥的細(xì)菌。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)患者病情危重，多伴自身免疫缺陷，接受侵入性操作、使用抗菌藥物均較多，容易發(fā)生MDRO感染[1]。ICU常見MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii, CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa, CRPA)、耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistantEnterococcus, VRE)等[2]。MDRO感染在ICU的發(fā)生率為普通病房的5～10倍，MDRO感染不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，而且增加患者病死率[3-4]。

臨床上一般預(yù)防MDRO感染的方法主要為加強(qiáng)手衛(wèi)生及消毒隔離。近年來，國(guó)外ICU開始采用洗必泰擦浴預(yù)防MDRO感染的發(fā)生，洗必泰可作用于皮膚表面，形成一層保護(hù)膜，減少皮膚表面定植菌[1, 5]。國(guó)外相關(guān)[6-8]研究結(jié)果表明洗必泰擦浴有利于降低MRSA、VRE及導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病率，且在兒童中同樣安全有效[9]。然而，Noto等[10]在2015年一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)洗必泰并不能降低MDRO感染發(fā)病率，長(zhǎng)期使用時(shí)反而容易導(dǎo)致洗必泰耐藥。本文旨在探討2%洗必泰擦浴降低MDRO感染發(fā)病率的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取2016年1—12月某院心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)、外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)及綜合ICU收治的急危重癥患者。對(duì)照組為2016年1—6月收治的患者，試驗(yàn)組為2016年7—12月收治的患者；2016年6月最后1周與7月第1周為洗脫期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18歲；(2) 48 h內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)出；(3)對(duì)洗必泰有過敏史者；(4)拒絕使用洗必泰擦浴者；(5)癌癥晚期或終末期患者；(6)重復(fù)分離出同種菌株的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)措施 對(duì)照組患者每日采用溫水全身擦浴1次，試驗(yàn)組每日采用含2%洗必泰的一次性濕巾全身擦浴1次。試驗(yàn)組按照洗必泰說明書使用，擦浴前濕紙巾在微波爐加溫15 s，擦拭順序?yàn)椋旱谝黄潦媚槻?、脖子和雙臂；第二片擦拭腋下、整個(gè)胸部和后背；第三片擦拭腹股溝和肛周部分；第四片擦拭雙腿。擦拭后讓身體自然晾干，擦拭時(shí)避開眼部及黏膜。擦浴過程中如果患者出現(xiàn)皮疹等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止擦浴并給予觀察記錄。兩組患者均采取ICU常規(guī)預(yù)防MDRO集束干預(yù)措施，包括加強(qiáng)手衛(wèi)生、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理制度、接觸隔離預(yù)防措施、單間安置感染或定植患者、環(huán)境和設(shè)備清潔消毒及效果監(jiān)測(cè)。

1.2.2 標(biāo)本采集 采集患者鼻腔咽拭子標(biāo)本、腋窩和腹股溝皮膚表面標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)留取痰、血、尿標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。兩組患者均在收治時(shí)、收治后第3天、轉(zhuǎn)出或死亡時(shí)采集標(biāo)本；如轉(zhuǎn)出或死亡時(shí)間不足3 d，則無法采集收治后第3天標(biāo)本。

1.2.3 監(jiān)測(cè)方法 分離菌株抗菌藥物最低抑菌濃度、藥物敏感性與耐藥譜數(shù)據(jù)均從微生物檢驗(yàn)系統(tǒng)導(dǎo)入杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)院感染管理專職人員依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(2001版)、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，并結(jié)合患者的臨床癥狀和體征進(jìn)行醫(yī)院感染病例的診斷和監(jiān)測(cè)。

1.2.4 管理及培訓(xùn) 醫(yī)院感染管理人員于病房?jī)?nèi)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括集束化管理、標(biāo)本采集方法、洗必泰擦浴操作流程及不良反應(yīng)觀察與處理等。各科室醫(yī)院感染兼職護(hù)士每日根據(jù)核查表追蹤干預(yù)措施執(zhí)行情況，但兼職護(hù)士不參與數(shù)據(jù)的分析和采集。醫(yī)院感染管理科每月將MDRO監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總及反饋。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2016年1—6月對(duì)照組共收治患者917例，2016年7—12月試驗(yàn)組共收治患者953例。年齡：試驗(yàn)組(58.99±15.57)歲，對(duì)照組(60.65±14.28)歲；性別：試驗(yàn)組男性688例，女性265例；對(duì)照組男性673例，女性244例；APACHE Ⅱ評(píng)分：試驗(yàn)組(19.08±1.55)分，對(duì)照組(18.96±1.42)分。兩組患者的性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者的侵襲性操作及干預(yù)措施依從性、不良反應(yīng)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1兩組患者侵襲性操作及干預(yù)措施依從性、不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

Table1Comparison in invasive operation, intervention measure compliance, and adverse reaction between two groups of patients (No. of cases [%])

組別留置人工氣道留置中心靜脈導(dǎo)管留置導(dǎo)尿管干預(yù)措施依從性不良反應(yīng)試驗(yàn)組(n=953)739(77.54)786(82.48)917(96.22)915(96.01)8(0.84)對(duì)照組(n=917)693(75.57)765(83.42)872(95.09)893(97.38)2(0.22)t/χ21.010.301.442.732.32P0.310.590.230.100.13

2.2 MDRO感染情況 兩組患者住院總?cè)諗?shù)分別為：試驗(yàn)組7 057 d，對(duì)照組7 019 d。試驗(yàn)組患者監(jiān)測(cè)MDRO感染例次日發(fā)病率為17.71‰，對(duì)照組患者M(jìn)DRO感染例次日發(fā)病率為33.91‰。試驗(yàn)組與對(duì)照組中CRAB感染例次日發(fā)病率均較高(7.65‰ vs 13.82‰)。見表2。

表2兩組患者M(jìn)DRO感染例次日發(fā)病情況[例次(‰)]

Table2Incidence of MDRO infection per 1 000 patient-days between two groups of patients (No. of cases [‰])

組別住院總?cè)諗?shù)(d)VRECRABCRPAMRSA合計(jì)試驗(yàn)組705723(3.26)54(7.65)17(2.41)31(4.39)125(17.71)對(duì)照組701946(6.55)97(13.82)37(5.27)58(8.26)238(33.91)

3 討論

本研究采取每日使用2%洗必泰擦浴的干預(yù)措施后，試驗(yàn)組MDRO感染例次日發(fā)病率為17.71‰，低于對(duì)照組的33.91‰。Noto等[10]2015年的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示洗必泰不能降低MDRO發(fā)病率；主要考慮其研究干預(yù)時(shí)間10周，相對(duì)其他隨機(jī)對(duì)照研究周期短，且未對(duì)干預(yù)措施依從性進(jìn)行評(píng)估，未明確是否制定標(biāo)準(zhǔn)的操作流程和干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。本研究?jī)山M間患者基本情況比較無差異；實(shí)施干預(yù)期間，由項(xiàng)目核心團(tuán)隊(duì)制定流程指引、統(tǒng)一培訓(xùn)考核、跟進(jìn)和評(píng)價(jià)實(shí)施效果，科室醫(yī)院感染監(jiān)控兼職護(hù)士每日用核查表記錄干預(yù)依從性；采取統(tǒng)一的2%洗必泰一次性使用濕巾，相比其他相關(guān)研究采用2%～4%洗必泰擦浴，其異質(zhì)性差異更小[11]。馮燕等[12]報(bào)道每日使用2%洗必泰擦浴可降低患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。Derde等[13]在Lancet報(bào)道了一項(xiàng)2014年在歐洲13個(gè)ICU中實(shí)施的隨機(jī)對(duì)照研究，通過洗必泰擦浴和加強(qiáng)手衛(wèi)生，能有效降低耐藥菌(尤其是MRSA)的感染發(fā)病率。

國(guó)內(nèi)洗必泰擦浴主要用于成人，尤其是MDRO發(fā)病率較高的監(jiān)護(hù)病房，而國(guó)外已經(jīng)將洗必泰擦浴推廣用于2個(gè)月以上的嬰兒。Milstone等[9]在美國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中對(duì)4 072例患兒使用2%洗必泰擦浴，結(jié)果表明患兒菌血癥發(fā)病率降低，且該干預(yù)措施未引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，輕度皮膚反應(yīng)的發(fā)生率為1.12‰，主要包括局部黃斑、丘疹和皮炎。本研究發(fā)現(xiàn)在917例對(duì)照組患者中有2例發(fā)生不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、脈搏呼吸異常，考慮與冷熱刺激有關(guān)；953例試驗(yàn)組患者中有8例患者有不良反應(yīng)，發(fā)生率為0.84%，主要為局部出現(xiàn)皮疹和皮炎，停止擦浴后癥狀1～2 d內(nèi)消失，不需給予抗過敏治療。Liippo等[14]報(bào)道0.125%～0.25%洗必泰為安全使用范圍。盡管有國(guó)外學(xué)者[15]報(bào)道常規(guī)使用洗必泰擦浴，可導(dǎo)致微生物對(duì)消毒劑的耐藥性。Kampf 等[16]研究表明耐藥肺炎克雷伯菌可能對(duì)洗必泰耐藥，但在VRE、MRSA中卻很少發(fā)現(xiàn)耐藥。因此，洗必泰擦浴對(duì)降低ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病率仍然相對(duì)安全有效。

Bleasdale等[17-18]報(bào)道在內(nèi)科ICU中實(shí)施該干預(yù)措施可有效控制MDRO感染的發(fā)生，尤其針對(duì)長(zhǎng)期困擾ICU的泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染效果顯著；可能因?yàn)镮CU環(huán)境及患者住院時(shí)間較長(zhǎng)、留置深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、導(dǎo)尿管及其他管道相對(duì)較多，MORO醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)較高。由此可見，在長(zhǎng)期住院危重癥患者中的研究，更能檢測(cè)洗必泰擦浴是否對(duì)MDRO感染發(fā)病率產(chǎn)生影響。本研究存在一定的局限性，首先，該試驗(yàn)為單中心研究，研究病例相對(duì)較少；其次，參與研究的ICU主要收治心血管、外傷及大手術(shù)術(shù)后患者，病種相對(duì)單一；另外，本研究目前僅對(duì)ICU中常見的VRE、MRSA、CRAB、CRPA進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)于其他細(xì)菌及真菌感染尚需要進(jìn)一步探討。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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