“枯木逢春”的機遇與挑戰(zhàn)：代謝儲備狀態(tài)下頸動脈閉塞的處理策略

頸動脈閉塞病變?nèi)绾翁幚恚恢币詠硎且粋€讓神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生感覺很棘手的問題。來自新西蘭的Mohana Maddula在本綜述中提出，基于血管形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)評估后治療策略的制定或許能給此類患者帶來更多獲益。結(jié)合筆者近期遇到的一例左側(cè)頸內(nèi)動脈次全閉塞患者，解讀本綜述。

患者男性，65歲，因“頭暈伴記憶力下降半年”入院。既往糖尿病史15年，高血壓史10年。外院影像學(xué)診斷提示左側(cè)頸內(nèi)動脈次全閉塞，左側(cè)大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）后分水嶺梗死。入院查體提示右側(cè)視野缺損，記憶力及計算力下降。術(shù)前影像學(xué)見圖1和圖2。

對于該患者，應(yīng)如何處理呢？在本綜述中作者提出，頸動脈閉塞后血流動力學(xué)及代謝變化分為3個階段：①循環(huán)儲備期（cerebrovascular autoregulation），此期以小動脈及毛細血管平滑肌擴張為主要代償機制，局部腦血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）增加，而局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）維持不變；②代謝儲備期（misery perfusion），此期血管擴張已達到極限，不能滿足細胞耗氧需求，細胞會通過提高氧攝取分?jǐn)?shù)（oxygen extraction faction，OEF）來進行代償，此期為機體代償?shù)慕K末階段；③組織壞死期（endorgan compromise），此期代謝儲備能力達到極限，腦組織進入不可逆的結(jié)構(gòu)破壞期，形成梗死病灶。在上述3個階段，代謝儲備期是腦血管閉塞后由血流動力學(xué)受損向組織壞死過渡的關(guān)鍵時期。所以，處于代謝儲備期的頸動脈閉塞患者如何處理，對于臨床預(yù)后十分重要。下面基于代謝儲備期患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點綜合評估，分析臨床治療策略。

1 代謝儲備期頸動脈閉塞患者的臨床癥狀

此期頸動脈閉塞患者主要癥狀如下：①急性卒中：主要表現(xiàn)為前后分水嶺區(qū)域或內(nèi)分水嶺區(qū)域梗死后的卒中癥狀；②短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）：站立姿勢或強化降壓治療后誘發(fā)的TIA發(fā)作；③手臂抽動：表現(xiàn)為不自主的一過性手臂抖動，往往與部分性癲癇混淆，主要鑒別要點在于此類患者腦電圖無異常，服用抗癲癇藥物后不緩解；④暈厥：通常在站姿下發(fā)作，常無收縮壓下降；⑤進行性認知功能下降；⑥一過性遺忘。

2 代謝儲備期頸動脈閉塞患者的影像學(xué)評估

檢查方案：各項大型研究均將正電子發(fā)射斷層成像（positron emission tomography，PET）評估OEF是否增高作為診斷是否進入代謝儲備期的金標(biāo)準(zhǔn)。然而在臨床工作中，PET費用昂貴且不是所有中心都具備此類評估條件，所以計算機斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）及功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）被廣泛應(yīng)用。頸動脈閉塞患者進入代謝儲備期后，血管擴張已達極限，而細胞攝氧增加后部分星型膠質(zhì)細胞足板腫脹進而壓迫微血管，所以此期患者在CTP上表現(xiàn)為造影劑平均通過時間（mean transit time，MTT）及造影劑達峰時間（time to peak，TTP）延長，rCBF下降，rCBV正常或輕微下降。

圖1 術(shù)前頭顱多模式磁共振影像

圖2 術(shù)前CTP影像

3 代謝儲備期頸動脈閉塞患者的治療

原文作者提出，處于代謝儲備期的頸動脈閉塞患者，收縮壓需維持于130～150 mmHg；若患者為次全閉塞且發(fā)生缺血癥狀時，及時行頸動脈支架置入或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可顯著改善患者預(yù)后；當(dāng)患者頸動脈完全閉塞時，外科搭橋手術(shù)并不能使患者獲益，此時是否行血管內(nèi)治療尚需大型研究進一步證實。

該患者為左側(cè)頸內(nèi)動脈次全閉塞，且處于代謝儲備期。頸動脈光學(xué)相關(guān)成像（optical coherence tomography，OCT）及顱內(nèi)高分辨率磁共振評估斑塊形態(tài)提示，患者顱內(nèi)外多發(fā)動脈粥樣硬化斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動脈次全閉塞且為易損斑塊，左側(cè)MCA區(qū)域處于代謝儲備期。遂給予血管再通術(shù)，術(shù)后患者頭暈癥狀明顯緩解且記憶力及計算力好轉(zhuǎn)。具體過程見圖3、圖4。術(shù)后第4天復(fù)查頭顱CTP提示，患者左側(cè)MCA區(qū)域TTP、MTT、CBF及CBV恢復(fù)至基本正常（左側(cè)后分水嶺區(qū)域為梗死灶），右側(cè)MCA重度狹窄導(dǎo)致右側(cè)MCA區(qū)域MTT及TTP仍延長。

總之，頸動脈閉塞病變的治療，需要基于血管形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)的全面評估。

隨著國內(nèi)神經(jīng)介入的蓬勃發(fā)展，頸動脈閉塞患者是否給予及時開通是困擾神經(jīng)介入醫(yī)生的一大難題。圍手術(shù)期的卒中事件及術(shù)后高灌注的發(fā)生是血管內(nèi)治療面臨的主要困境。原文作者在文中提出基于血管形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)綜合評估的患者篩選策略，為我們指出了一條清晰的方向。術(shù)前血管形態(tài)學(xué)評估可判斷動脈斑塊性質(zhì)，有利于預(yù)防圍手術(shù)期栓塞事件的發(fā)生。而術(shù)前血流動力學(xué)的評估，則可充分減少術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生。綜上所述，處于代謝儲備期的頸動脈次全閉塞病變，需要神經(jīng)介入醫(yī)生重點關(guān)注并積極干預(yù)。

圖3 左側(cè)頸內(nèi)動脈次全閉塞處行血管內(nèi)治療

圖4 左側(cè)頸內(nèi)動脈次全閉塞處行血管內(nèi)治療