不同月齡嬰兒1 000 Hz及226 Hz探測(cè)音的聲反射分析

楊奉玲 王彪 余文興 黃遠(yuǎn)

聲反射(acoustic reflex, AR)測(cè)試能反映中耳的狀況及鐙骨肌反射弧是否完整，對(duì)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)不同部位病變的診斷評(píng)估具有重要意義。盡管AR測(cè)試具有客觀(guān)、無(wú)創(chuàng)、快捷等諸多優(yōu)點(diǎn)，但其目前在嬰兒中的應(yīng)用仍十分有限，究其原因，可能與探測(cè)音的選取無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。因嬰兒的中耳以質(zhì)量因素為主，共振頻率較成人低，普遍用于成人及兒童AR測(cè)試的低頻探測(cè)音(226 Hz)不適用于新生兒及嬰兒[1,2]。若使用低頻探測(cè)音(220或226 Hz)對(duì)嬰兒行AR測(cè)試，假陽(yáng)性率及假陰性率均很高[3,4]；在提高探測(cè)音頻率后，AR的引出率及其對(duì)中耳積液的檢出率均明顯提高[5,6]。聲反射閾(acoustic stapedial reflex threshold, ASRT)受探測(cè)音、刺激音、檢測(cè)設(shè)備及年齡等諸多因素影響，目前關(guān)于新生兒及低齡嬰兒(6～7周齡)的AR及ASRT研究倍受關(guān)注[7～9]，而針對(duì)更大月齡的嬰兒，其ASRT隨探測(cè)音不同有何變化，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。盡管目前的研究?jī)A向于使用高頻探測(cè)音對(duì)新生兒及嬰兒行AR測(cè)試，但國(guó)內(nèi)外尚未制定統(tǒng)一的探測(cè)音選取標(biāo)準(zhǔn)及不同月齡嬰兒的ASRT參考范圍。本研究擬探討3月齡及6月齡嬰兒低頻(226 Hz)及高頻(1 000 Hz)探測(cè)音的AR引出率及ASRT變化情況，為制定統(tǒng)一的嬰幼兒AR測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)及廣泛開(kāi)展嬰幼兒AR測(cè)試提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 從2016年3月至2017年4月期間，通過(guò)聽(tīng)力復(fù)篩[同時(shí)通過(guò)畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)及自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)(AABR)兩項(xiàng)測(cè)試]的137例(173耳)嬰兒中選取73例(111耳，男38例，女35例，左側(cè)42耳，右側(cè)69耳)為研究對(duì)象，在3月齡(87～95天齡)時(shí)均同時(shí)通過(guò)了226 Hz及1 000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗、DPOAE及AABR的組合測(cè)試且完成了兩個(gè)頻率探測(cè)音的同側(cè)AR測(cè)試；這73例中28例(40耳，男16例，女12例，左側(cè)17耳，右側(cè)23耳)6月齡(170～193天齡)時(shí)均同時(shí)通過(guò)了組合測(cè)試且完成了兩個(gè)頻率探測(cè)音的同側(cè)AR測(cè)試。

1.2226及1 000 Hz探測(cè)音鼓室聲導(dǎo)抗及AR測(cè)試方法 所有測(cè)試均由同一名臨床聽(tīng)力技師在隔聲屏蔽室中完成，嬰兒在測(cè)試過(guò)程中均處于熟睡狀態(tài)。左右耳的測(cè)試順序由嬰兒在家長(zhǎng)懷中躺臥的方向決定。測(cè)試前，使用電耳鏡觀(guān)察外耳道以排除耵聹等因素的影響。所有對(duì)象均按226 Hz鼓室導(dǎo)抗及同側(cè)AR、1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗及同側(cè)AR的順序進(jìn)行測(cè)試。

不同頻率探測(cè)音的鼓室導(dǎo)抗及同側(cè)AR測(cè)試均使用GSI Tympstar中耳分析儀(Grason-Stadler，伊登普雷里，美國(guó))完成。測(cè)試前，使用隨儀器配備的測(cè)試腔對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)。

測(cè)試時(shí)，選用大小合適的耳塞密閉外耳道，分別使用226 Hz及1 000 Hz的探測(cè)音探測(cè)，測(cè)試起始?jí)毫?200 daPa，終止壓力為-400 daPa，方向由正向負(fù)，壓力變化速度為200 daPa/s。儀器記錄峰補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納(mmho)及相應(yīng)的鼓室峰壓(daPa)、外耳道容積。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖有單峰或雙峰者視為正常[10]；1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖按Baldwin基線(xiàn)法進(jìn)行評(píng)價(jià)，有正峰者視為正常[11,12]。

完成鼓室導(dǎo)抗測(cè)試后，進(jìn)行226、1 000 Hz探測(cè)音的同側(cè)AR測(cè)試。測(cè)試時(shí)均選取1 000 Hz及2 000 Hz純音作為刺激音，從70 dB HL初始刺激強(qiáng)度開(kāi)始，以5 dB步距逐漸增加到105 dB HL，直到記錄到能夠引起中耳導(dǎo)納變化≥0.02 mmho的最低刺激強(qiáng)度，即ASRT；若強(qiáng)度增大到105 dB HL仍無(wú)法引起上述變化，則視為AR無(wú)法引出；每個(gè)刺激強(qiáng)度均進(jìn)行多次重復(fù)測(cè)試。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 不同月齡不同探測(cè)音的AR引出情況使用率表示；ASRT的分布情況使用均值或中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差或四分位數(shù)表示。使用卡方檢驗(yàn)比較不同組間AR的引出情況；比較不同頻率探測(cè)音的ASRT時(shí)，根據(jù)ASRT是否符合正態(tài)分布選擇配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)；比較不同月齡的ASRT時(shí)，使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.13、6月齡嬰兒不同探測(cè)音AR的引出率比較 不同月齡不同頻率探測(cè)音的AR引出率見(jiàn)表1。可見(jiàn)，1 000 Hz探測(cè)音AR引出率均較同月齡226 Hz探測(cè)音的引出率高(P<0.05)。

表1 不同月齡嬰兒226、1 000 Hz探測(cè)音的AR引出率(%)

注：*與同月齡226 Hz探測(cè)音在相同刺激音條件下比較，P<0.05

2.23、6月齡嬰兒不同探測(cè)音的ASRT 3、6月齡嬰兒不同探測(cè)音的ASRT結(jié)果見(jiàn)表2?？梢?jiàn)，3月齡時(shí)，不論使用1 000 Hz還是2 000 Hz純音作為刺激音，1 000 Hz探測(cè)音的ASRT均明顯低于226 Hz探測(cè)音(P<0.05)；6月齡時(shí)，不論使用1 000 Hz還是2 000 Hz純音作為刺激音，1 000 Hz探測(cè)音的ASRT仍較226 Hz低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在相同探測(cè)音的條件下，不同頻率刺激音的ASRT差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

當(dāng)使用226 Hz探測(cè)音時(shí)，6月齡嬰兒的ASRT較3月齡嬰兒降低，且在1 000 Hz純音刺激音時(shí)降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；當(dāng)使用1 000 Hz探測(cè)音時(shí)，6月齡嬰兒的ASRT較3月齡有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3、6月齡嬰兒226、1 000 Hz探測(cè)音的 ASRT[dB HL,M(QL,QU)]

注：*與同月齡226 Hz探測(cè)音在相同刺激音條件下比較，P<0.05；△與3月齡嬰兒在相同探測(cè)音及刺激音條件下比較，P<0.05

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒1 000 Hz探測(cè)音的AR引出率接近100%[8,9]，表明1 000 Hz探測(cè)音適合于更小月齡的嬰兒；月齡越小，AR引出率越高，隨著月齡逐漸增長(zhǎng)，1 000 Hz探測(cè)音的AR引出率可能會(huì)逐漸降低，而226 Hz探測(cè)音的AR引出率可能會(huì)逐漸升高。從文中結(jié)果看不論是3月齡還是6月齡嬰兒，1 000 Hz探測(cè)音的AR引出率均較226 Hz探測(cè)音高，表明對(duì)于3～6月齡嬰兒，使用1 000 Hz探測(cè)音能夠降低AR測(cè)試的假陽(yáng)性率，1 000 Hz探測(cè)音優(yōu)于226 Hz探測(cè)音；另外，使用226 Hz探測(cè)音時(shí)，6月齡嬰兒的AR引出率高于3月齡嬰兒；而使用1 000 Hz探測(cè)音時(shí)，6月齡嬰兒的AR引出率較3月齡嬰兒有降低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故對(duì)于6月齡以上的嬰兒，可能更適合使用226 Hz探測(cè)音行AR測(cè)試。

文中結(jié)果顯示3月齡時(shí)，1 000 Hz探測(cè)音測(cè)得的ASRT明顯低于226 Hz探測(cè)音，而6月齡時(shí)，兩種探測(cè)音測(cè)得的ASRT并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；使用226 Hz探測(cè)音時(shí)，6月齡時(shí)的ASRT較3月齡時(shí)明顯下降，而使用1 000 Hz探測(cè)音時(shí)，6月齡時(shí)的ASRT卻較3月齡時(shí)有所升高。Mazlan[7]對(duì)比研究健康新生兒及6～7周齡嬰兒的ASRT時(shí)發(fā)現(xiàn)，使用1 000 Hz探測(cè)音及2 000 Hz刺激音時(shí)，6～7周齡嬰兒的ASRT較新生兒升高約6.5 dB，表明，隨著月齡增加，1 000 Hz探測(cè)音測(cè)得的ASRT可能有增高趨勢(shì)，本研究結(jié)果與此相符。226 Hz探測(cè)音測(cè)得的ASRT隨月齡增長(zhǎng)會(huì)逐漸降低，說(shuō)明1 000 Hz探測(cè)音適用于小月齡嬰兒的AR測(cè)試，226 Hz探測(cè)音可能更適用于較大月齡(6月齡以上)嬰兒的測(cè)試，因閾值降低，可以有效避免檢測(cè)中過(guò)刺激的風(fēng)險(xiǎn)，使受試者在檢測(cè)時(shí)更舒適、安全。不同月齡嬰兒的ASRT不同，也提示臨床工作者需針對(duì)不同月齡的嬰兒制定不同的ASRT參考范圍。

研究發(fā)現(xiàn)，不同的刺激音對(duì)ASRT也有明顯的影響[6]，使用寬帶噪聲作為刺激音測(cè)得的ASRT較純音刺激音降低約10～20 dB，但使用純音作為刺激音，其頻率特性對(duì)聽(tīng)力的診斷性評(píng)估更有價(jià)值[13]。本研究選取1 000 Hz及2 000 Hz純音作為刺激音，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種頻率的刺激音對(duì)AR引出率及ASRT無(wú)顯著影響，說(shuō)明選取相同頻率的探測(cè)音及刺激音(1 000 Hz)進(jìn)行AR測(cè)試時(shí)，不會(huì)因聲交叉作用對(duì)測(cè)試結(jié)果造成影響[9,14]。

本研究使用了自身配對(duì)的研究方法，通過(guò)自身對(duì)照比較不同頻率探測(cè)音的AR測(cè)試情況，能有效降低因?qū)嶒?yàn)對(duì)象的自身差異造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏移；但6月齡時(shí)滿(mǎn)足條件的研究對(duì)象只有28例，樣本量少，這是本研究的不足之處。另外，本研究只比較了3月齡和6月齡2個(gè)年齡段嬰兒的AR測(cè)試情況，后續(xù)可進(jìn)一步探討更大月齡嬰兒的AR及ASRT的變化情況。

綜上所述，對(duì)于3月齡及6月齡的健康嬰兒，AR測(cè)試更適宜選取1 000 Hz的高頻探測(cè)音，因其引出率更高，能有效降低假陽(yáng)性率；226 Hz探測(cè)音可能更適用于更大月齡嬰兒(6月齡以上)的AR測(cè)試。隨著月齡增長(zhǎng)，1 000 Hz探測(cè)音測(cè)得的ASRT呈升高趨勢(shì)，而226 Hz探測(cè)音測(cè)得的ASRT逐漸降低，提示臨床聽(tīng)力工作者需要針對(duì)不同月齡的嬰兒制定適宜的ASRT參考范圍。

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