髖臼-股骨聯(lián)合前傾角在Ⅳ型DDH 非截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

趙良軍 勞山 趙勁民 朱振安 毛遠(yuǎn)青 李慧武

1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科（南寧 530021）；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科（上海200011）

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎常常伴有髖部疼痛、下肢活動受限及行走困難，臨床上需要全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）來恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能；由于Ⅳ型DDH存在股骨近端畸形、股骨頸前傾角增大、髖臼缺損及肢體短縮等特點，若按照髖臼及股骨頸異常前傾角進行安裝假體，術(shù)后則容易髖關(guān)節(jié)前脫位及假體磨損，目前國內(nèi)外大部分文獻報道術(shù)中通過股骨近端縮短截骨來糾正股骨前傾角，維持髖關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定［1］，而本研究通過術(shù)前CT掃描評估髖臼及股骨側(cè)前傾角，對聯(lián)合前傾角作出預(yù)判，術(shù)中通過Wagner Cone生物柄進行非截骨來調(diào)整股骨側(cè)前傾角，使聯(lián)合前傾角安裝在安全的范圍內(nèi)，以便術(shù)后假體獲得長期穩(wěn)定；作者回顧性分析非截骨THA技術(shù)治療Ⅳ型DDH患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年2月至2016年6月共收治Ⅳ型DDH患者45例，男20例，女25例，年齡27～65歲，平均（48.8±10.6）歲，6例曾接受截骨術(shù)，其中4例行髖臼造蓋術(shù)，手術(shù)史5～18年，1例行Salter截骨術(shù)，手術(shù)史12年，1例患者手術(shù)方式不詳。本組患者均有髖部疼痛和不同程度的髖關(guān)節(jié)功能受限；假體材料：Wagner cone生物型股骨柄、配置為陶瓷頭-陶瓷/聚乙烯內(nèi)襯，美國捷邁公司。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)CroweⅣ型DDH患者；（2）雙側(cè)CroweⅣ型DDH患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，無法耐受麻醉者；（2）CroweⅣ型DDH患者，但髖關(guān)節(jié)無明顯疼痛或髖關(guān)節(jié)功能受限。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）麻醉與顯露：患者采用后外側(cè)入路，常規(guī)消毒鋪巾，取切口長約10～12 cm，逐層暴露至髖關(guān)節(jié)囊，分離至真臼水平，剝離松解部分臀大肌在大粗隆后緣粗線止點，適當(dāng)松解前方股直肌及內(nèi)收肌止點，沿關(guān)節(jié)囊遠(yuǎn)端徹底清理真臼內(nèi)的軟組織，內(nèi)旋下肢、松解前方關(guān)節(jié)囊，邊松解邊用手指探查有無增厚硬化的結(jié)締組織，保證關(guān)節(jié)囊徹底松解。（2）髖臼重建：顯露股骨頸及大小轉(zhuǎn)子，緊靠小轉(zhuǎn)子上緣位置截骨，探查真臼的臼緣，清理髖臼內(nèi)充填的瘢痕及脂肪組織，C-臂X線定位髖臼旋轉(zhuǎn)中心，依次用小號髖臼銼磨臼底及髖臼窩，將髖臼軟骨去除、顯露出新鮮出血的軟骨下骨床后停止磨挫，試模后安裝髖臼假體，輔以2枚螺釘于后外上象限固定，如果發(fā)現(xiàn)有髖臼上緣缺損，自體骨泥移植填充。（3）股骨重建：屈膝外旋股骨90°，使用髖頭骨翹抬高股骨近端并完整暴露大小轉(zhuǎn)子，觀察股骨前傾角后開槽，依次擴髓至合適型號后植入股骨柄假體，調(diào)整股骨柄到合適前傾角度并打入，安裝合適長度的股骨頭。（4）復(fù)位與調(diào)整：安裝好股骨柄及股骨頭后，用Hoffman拉鉤通過杠桿作用，屈髖順復(fù)位最短方向復(fù)位髖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)活動度及其穩(wěn)定性，C-臂透視提示假體位置良好，置入引流管，下肢維持屈髖屈膝位，逐層縫合。

1.2.2 術(shù)后治療 術(shù)后夾閉引流管6 h，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后48 h內(nèi)給予頭孢呋辛預(yù)防感染，術(shù)后12 h開始口服利伐沙班至術(shù)后35 d，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；根據(jù)患者個體的假體穩(wěn)定性及軟組織張力情況決定術(shù)后康復(fù)計劃。

1.2.3 療效評價

1.2.3.1 臨床療效評估 （1）患者滿意度評估：非常滿意、滿意、一般、不滿意、很差。（2）髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90分，良80～89分，中70～79分，差＜70分。

1.2.3.2 影像學(xué)評估 （1）CT測量術(shù)前、術(shù)后髖臼及股骨頸前傾角（圖1～5），聯(lián)合前傾角=髖臼前傾角+股骨前傾角；髖臼前傾角：在髖關(guān)節(jié)CT橫斷面上髖臼前后壁連線與骨盆矢狀軸的夾角；股骨前傾角：在下肢CT橫斷面上股骨頸軸線與股骨后髁連線構(gòu)成的夾角。（2）X線測量術(shù)前股骨頭脫位距離，術(shù)前及術(shù)后小轉(zhuǎn)子相對移位距離（圖6～7）；脫位距離：測量內(nèi)側(cè)股骨頭頸交界處距兩側(cè)淚滴連線的距離，相對移位距離：術(shù)前與術(shù)后小轉(zhuǎn)子距兩側(cè)淚滴連線的距離差。（3）X線測量術(shù)后髖臼假體外展角（髖臼杯開口上、下緣連線與雙側(cè)淚滴連線的夾角）、股骨頭中心的垂直和水平距離（垂直距離為股骨頭中心至雙側(cè)淚滴連線的距離，水平距離為股骨頭中心沿雙側(cè)淚滴連線至淚滴的距離）、髖臼杯內(nèi)移程度為髖臼杯到Kohler線之間的最短距離。（4）髖臼假體松動評估采用DELEE和CHAMLEY［2］評價標(biāo)準(zhǔn)，假體松動為臼杯位置移動（水平或垂直距離移動超過2 mm、外展角或前傾角改變至少5°）或整個臼杯與骨界面間有連續(xù)寬度≥2 mm的透光線或螺釘斷裂、多孔表面脫落。根據(jù)ENGH等［3］的方法確定股骨假體松動為假體進行性下沉（≥2 mm）、出現(xiàn)新的內(nèi)外翻或出現(xiàn)多孔表面分離及假體斷裂。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 測量術(shù)前股骨頸前傾角Fig.1 Preoperative anteversion angle offemoral neck

圖2 測量術(shù)前股骨頸前傾角Fig.2 Preoperative anteversion angle offemoral neck

圖3 測量術(shù)后股骨前傾角Fig.3 Postoperative anteversion angle of femoral neck

圖4 測量術(shù)前髖臼前傾角Fig.4 Preoperative anteversion angle of acetabulam

圖5 測量術(shù)后髖臼前傾角Fig.5 Postoperative anteversion angle of acetabulam

圖6 術(shù)前骨盆X線Fig.6 Preoperative X-ray of pelvic

圖7 術(shù)后骨盆X線Fig.7 Postoperative X-ray of pelvic

2 結(jié)果

2.1 髖臼、股骨前傾角測量及術(shù)后并發(fā)癥 患者隨訪時間1～4年，平均（3.2±0.8）年，隨訪期間43例患者未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折及坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)股神經(jīng)癥狀，觀察3個月后癥狀消失，術(shù)后髖臼、股骨及聯(lián)合前傾角控制在合適的范圍內(nèi)，與術(shù)前比較有明顯差異（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后測量結(jié)果Tab.1 The results of preoperative and postoperative measurement ±s

表1 術(shù)前及術(shù)后測量結(jié)果Tab.1 The results of preoperative and postoperative measurement ±s

項目髖臼前傾角（°）股骨前傾角（°）聯(lián)合前傾角（°）髖關(guān)節(jié)評分（分）術(shù)前27.70±5.35 47.76±7.25 74.90±8.43 46.66±7.28術(shù)后19.82±2.41 23.35±3.84 44.90±5.18 90.36±4.72 t值6.71 14.87 15.15 25.17 P值0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 影像學(xué)評價 術(shù)后骨盆X線顯示髖關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定、未見感染及松動征象，術(shù)前股骨頭脫位高度為4.2～6.5 cm，平均為（4.8±1.2）cm，小轉(zhuǎn)子術(shù)前與術(shù)后相對移位距離為2.8～4.5 cm，平均為（3.6±0.8）cm；髖臼假體均位于真臼位置，外展（43.7±2.9）°，重建的股骨頭中心垂直距離（20.4± 3.2）mm、水平距離（32.8±3.6）mm，髖臼假體距Kohler線距離（4±1.8）mm。

2.3 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分 術(shù)前評分為25～62分，平均（46.66±7.28）分，末次隨訪評分82～98分，平均（90.36±4.72）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），本組患者優(yōu)23例、良2例，優(yōu)良率100%；患者滿意度評價：非常滿意18例，滿意14例，一般3例，滿意率92%。

3 討論

DDH是繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)高位或低位脫位而引起的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，國外報道發(fā)病率為0.8%～1.5%，其病因尚不明確，通過術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT對髖臼骨量及股骨髓腔形態(tài)作出評判，確保術(shù)中髖關(guān)節(jié)假體置于合適的位置，以獲得良好的骨性覆蓋及假體穩(wěn)定性［4］。

CroweⅣ型DDH髖臼存在前后徑小及髖臼壁前外側(cè)骨缺損等缺點，對術(shù)中重建髖臼穩(wěn)定性帶來一定的困難，目前大部分學(xué)者認(rèn)為髖臼應(yīng)該在真臼位置上進行重建［5-6］，由于真臼區(qū)域存在著更多的骨量，重建后可以更好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)解剖旋轉(zhuǎn)中心，同時獲得有效的外展肌力臂；髖臼前傾角是評價髖臼假體安放位置是否合適的重要參數(shù)，臨床上有學(xué)者提出的髖臼-股骨聯(lián)合前傾角概念已經(jīng)逐步被國內(nèi)外所接受；DORR等［7］研究發(fā)現(xiàn)成人正常髖臼前傾角為10°～25°，股骨頸前傾角為15°～25°，THA手術(shù)聯(lián)合前傾角應(yīng)該控制在25°～50°之間，如果＜25°時術(shù)后髖關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)后脫位，而＞50°時則容易出現(xiàn)向前脫位。

由于CroweⅣ型DDH患者髖臼發(fā)育異常、股骨頸前傾角明顯增大，如果按髖臼及股骨頸異常解剖前傾角安裝假體，術(shù)后可能會增加髖關(guān)節(jié)假體前脫位的發(fā)生率；本組患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT測量結(jié)果顯示髖臼前傾角18°～35°，平均（27.70±5.35）°，股骨前傾角32°～ 65°，平均（47.76 ± 7.25）°，聯(lián)合前傾角58°～ 82°，平均（74.90± 8.43）°，由于髖臼-股骨聯(lián)合前傾角過大，筆者通過使用Wagner Cone假體來調(diào)整股骨前傾角，能有效地減小髖臼-股骨聯(lián)合前傾角，術(shù)后CT測量髖臼-股骨聯(lián)合前傾角為36°～ 53°，平均（44.90± 5.18）°，術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體脫位的病例；張洪［8］認(rèn)為DDH患者股骨前傾角＞35°時要選擇特殊的假體柄，或者選用小號骨水泥假體以糾正異常的股骨前傾角；Wagner Cone生物柄存在5°角錐狀橫斷面圓形，柄上有8條縱形棱條，可在股骨髓腔內(nèi)按任何前傾角度放置，特別適合DDH股骨髓腔畸形的患者［9］；本組患者術(shù)前CT測量發(fā)現(xiàn)髖臼前傾角增大，髖臼前壁發(fā)育差且不完整，根據(jù)術(shù)前預(yù)評估為保證髖臼前壁的穩(wěn)定性，術(shù)者可適當(dāng)?shù)恼{(diào)整髖臼側(cè)的前傾角度，術(shù)后測量髖臼前傾角平均為（19.82±2.41）°，故術(shù)前CT評估髖臼及股骨前傾角就顯得十分必要，同時在全髖關(guān)節(jié)置換過程中充分認(rèn)識髖臼-股骨聯(lián)合前傾角這個概念；DORR等［10］認(rèn)為THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是由于髖臼假體位置不良所致，如果股骨頭假體與臼杯之間匹配度降低，那么假體的磨損速度會直線上升。但由于成人DDH患者髖臼發(fā)育差，骨量少，前壁缺損明顯，術(shù)中可以通過減小髖臼前傾角來調(diào)整聯(lián)合前傾角，的但是調(diào)整能力非常有限，如果單憑術(shù)者術(shù)中經(jīng)驗進行調(diào)整，可能無法獲得合適的髖臼骨性覆蓋率，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)假體不穩(wěn)定或聯(lián)合前傾角過大，增加術(shù)后假體前脫位率。

如何將Ⅳ型DDH高脫位的股骨頭復(fù)位至真臼內(nèi)是術(shù)中一個較為棘手的問題，國內(nèi)有學(xué)者采用非截骨技術(shù)，通過軟組織松解和撬撥技術(shù)實現(xiàn)高位脫位的復(fù)位［11］；也有文獻報道股骨短縮截骨有利于髖關(guān)節(jié)復(fù)位，還可以避免肢體過度牽拉造成血管及神經(jīng)牽拉損傷，但對于單側(cè)DDH高脫位患者可能會造成雙下肢不等長，加重骨盆傾斜及脊柱退變等并發(fā)癥［12］。本組患者骨盆X線測量術(shù)前股骨頭脫位為4.2～7.5 cm，平均（5.8±1.2）cm，術(shù)中通過髖關(guān)節(jié)周圍軟組織徹底松解、撬撥復(fù)位，小轉(zhuǎn)子術(shù)前與術(shù)后相對移位距離為2.8～4.5 cm，平均（3.6±0.8）cm，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，Harris評分從術(shù)前（46.66±7.28）分提高至（90.36±4.72）分，優(yōu)良率為100%，髖關(guān)節(jié)疼痛消失，日常生活無明顯障礙，筆者認(rèn)為對于高脫位的患者，術(shù)中適當(dāng)上移髖臼旋轉(zhuǎn)中心、緊貼小轉(zhuǎn)子行股骨頸截骨，可以有效縮短股骨頭與髖臼的相對長度，減小復(fù)位難度，如果髖關(guān)節(jié)囊充分松解的情況下撬撥復(fù)位仍然較為困難，則術(shù)中果斷行粗隆下縮短截骨，而并非一味地追求非截骨技術(shù)，而有文獻報道當(dāng)患者肢體延長不超過4 cm時，可以采用股骨非截骨技術(shù)；而有學(xué)者認(rèn)為高位DDH術(shù)后的神經(jīng)麻痹與畸形嚴(yán)重及臼頂缺失等異常解剖有關(guān)，神經(jīng)損傷癥狀多數(shù)由直接或間接機械刺激引起［13］。

綜上所述，CroweⅣ型DDH患者常常存在異常的股骨近端及髖臼解剖結(jié)構(gòu)，行THA存在較多的困難及風(fēng)險，術(shù)前要進行嚴(yán)格的評估，特別要對髖臼形態(tài)及骨量、股骨髓腔畸形程度及前傾角，術(shù)中髖周軟組織要徹底松解，盡量保留肌肉止點，避免術(shù)后肌力下降，復(fù)位時可根據(jù)髖關(guān)節(jié)松緊程度采取非截骨或截骨方式來恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常形態(tài)，關(guān)節(jié)外科醫(yī)生應(yīng)該意識到髖臼-股骨聯(lián)合前傾角的概念在THA患者術(shù)前及術(shù)后具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

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