近十年回乳文獻(xiàn)研究

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1.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000；2.華北理工大學(xué)現(xiàn)代技術(shù)教育中心，河北 唐山 063000

回乳，出自明代李時珍編著的《本草綱目》卷四。一般產(chǎn)后不需要哺乳(產(chǎn)婦放棄母乳喂養(yǎng)或中晚期引產(chǎn)術(shù)后)、產(chǎn)婦有疾病(肝炎、HIV、精神類疾病等)不能哺乳或在嬰兒斷奶時，都需要進(jìn)行回乳。研究表明，哺乳期急性乳腺炎的發(fā)病率可高達(dá)9.5%～33.0%，大約75%～95%的產(chǎn)婦會在嬰兒3個月后發(fā)生乳腺炎，而在發(fā)病后，有10%的患者因處理不當(dāng)需要回乳[1]。不恰當(dāng)?shù)幕厝榉椒〞o患者帶來不必要的痛苦與心理負(fù)擔(dān)。筆者整理近十年臨床常用的回乳方法，探討各種方法的適宜情況，以期為臨床回乳提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫為檢索源，主題檢索詞為“回乳”或者“回奶”，精確檢索2006年至2016年全部文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①運(yùn)用中醫(yī)療法(中藥、針灸)回乳，藥量用法或穴位與操作手法明確者；②運(yùn)用西藥回乳，藥物劑量與服用方法明確者；③中藥、西藥聯(lián)合回乳，其用藥方法闡述明確者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)中只記載回乳用藥，劑量與用法不詳者；②針刺回乳，具體操作不詳者；③文獻(xiàn)重復(fù)出現(xiàn)者。

1.3 文獻(xiàn)整理 將文獻(xiàn)中各要素逐一錄入Microsoft Excel 2016軟件，按照治法不同分類整理文獻(xiàn)；同時對藥名進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，如皮硝、芒硝均為芒硝；川牛膝、懷牛膝均為牛膝；戊酸雌二醇、補(bǔ)佳樂均為補(bǔ)佳樂。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 借助Microsoft Excel 2016統(tǒng)計(jì)回乳用藥頻次，并計(jì)算相對頻率和出現(xiàn)頻率。

2 結(jié)果

運(yùn)用相同檢索策略，在CNKI檢索到文獻(xiàn)179篇，萬方221篇，維普104篇；其中含有回乳和回奶治法的全部文獻(xiàn)189篇。依據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終保留文獻(xiàn)98篇。

2.1 中醫(yī)治療方法

2.1.1 回乳用藥 納入的98篇文獻(xiàn)中，運(yùn)用中藥回乳的文獻(xiàn)78篇，出現(xiàn)中藥71味，剔除回乳過程中根據(jù)患者兼癥加減用藥37味，共有34味中藥用于回乳組方，應(yīng)用26次。其中出現(xiàn)頻率前5位的中藥分別是：麥芽(80.77%)、芒硝(37.18%)、當(dāng)歸(20.51%)、牛膝(19.32%)、赤芍(15.38%)。詳見表1。

以上用于回乳的中藥中，麥芽出現(xiàn)頻次最多，其出現(xiàn)頻率達(dá)到80.77%。將麥芽的具體應(yīng)用方法進(jìn)一步整理發(fā)現(xiàn)，臨床回乳選擇生麥芽最多，其次為炒麥芽,生、炒麥芽合用及焦麥芽應(yīng)用較少，各炮制品使用劑量均存在較大差異。詳見表2。

表1 回乳中藥應(yīng)用頻次及頻率

備注：*為外用藥

表2 麥芽回乳用法

2.1.2 回乳方藥 篩選出來的98篇文獻(xiàn)中，共59篇通過中藥組方回乳。其中出現(xiàn)頻次最多的是單味中藥麥芽泡茶飲，共33篇文獻(xiàn)；自擬回乳方文獻(xiàn)16篇(由不同作者經(jīng)臨床實(shí)踐總結(jié)的回乳組方)；加減免懷散(當(dāng)歸、赤芍、牛膝、紅花)文獻(xiàn)6篇。此外,還有4篇是在血府逐瘀湯、大承氣湯、補(bǔ)中益氣湯、金黃散的基礎(chǔ)上加麥芽回乳。

2.1.3 針灸治療 有7篇文獻(xiàn)運(yùn)用針刺回乳，涉及穴位有天宗、少澤、足臨泣、特定穴1(位于前臂內(nèi)側(cè)大陵穴與內(nèi)關(guān)穴的連線上，腕橫紋上0.5寸)、特定穴2(位于前臂外側(cè)陽池穴與外關(guān)穴的連線上，腕橫紋上0.5寸)等。因文獻(xiàn)較少，在此不做統(tǒng)計(jì)。

2.2 西醫(yī)治療方法 98篇文獻(xiàn)中，有25篇論述西藥回乳，藥物包括維生素B6、已烯雌酚、補(bǔ)佳樂、苯甲酸雌二醇、溴隱亭、倍美力6種，其中維生素B6、補(bǔ)佳樂出現(xiàn)頻次較多。詳見表3。

表3 西醫(yī)回乳用藥頻次及頻率

3 討論

3.1 中醫(yī)治療

3.1.1 整體用藥特點(diǎn) 用于回乳的34味中藥按功效分類共14種。分別為：消食藥5味、補(bǔ)虛藥5味、清熱藥4味、理氣藥4味、活血化瘀藥3味、瀉下藥2味、化痰止咳平喘藥2味、解表藥2味、止血藥2味、安神藥1味、開竅藥1味、利水滲濕藥1味、收澀藥1味、功毒殺蟲止癢藥1味。結(jié)合中藥分類及使用頻次，可以看出回乳用藥以消食藥、補(bǔ)虛藥為主。乳房脹痛明顯者加活血化瘀藥；發(fā)熱者加清熱藥；脅肋脹痛者加理氣藥；心神不寧加安神藥；乳房皮膚潰破者加攻毒殺蟲止癢藥。臨床中根據(jù)患者的實(shí)際癥狀加減用藥。

3.1.2 麥芽 通過回乳中藥應(yīng)用頻次與頻率可見，麥芽使用頻率最高，且以單味麥芽泡茶飲為最常使用的回乳方。清代汪昂編著的《本草備要》中記載：“大麥芽，咸溫，能助胃氣上行而資健運(yùn)，補(bǔ)脾寬腸，和中下氣，消食除脹，散結(jié)祛痰，化一切米、面、果、食積，通乳下胎”。早在幾百年前便有麥芽回乳的記載。如《丹溪心法》云：“若女子氣血壯盛，或產(chǎn)后無子飲乳，乳房脹痛，丹溪用此二兩，炒香搗去皮為末，分四服立消”。古籍中丹溪使用麥芽回乳劑量為2兩，相當(dāng)于74.6 g?，F(xiàn)代文獻(xiàn)中，麥芽最低使用劑量為30 g，最高可達(dá)200 g，常用量在30～60 g之間。使用麥芽不同炮制品，其劑量也會有所變化，生麥芽回乳用量在30～120 g之間，而炒麥芽則較集中在30～60 g之間。對于服用時間，應(yīng)在準(zhǔn)備回乳前3～5 d開始大劑量服用麥芽泡茶飲，取效最佳。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，生麥芽中含有維生素B6，其不具有耐熱性，經(jīng)過炮制會損失其藥性[2]。但臨床使用生麥芽和炒麥芽的臨床觀察結(jié)果卻不盡相同，如：祝佩等[2]進(jìn)行病例分析認(rèn)為生麥芽回乳效果優(yōu)于炒麥芽；但陽媚[3]、董艷容[4]等認(rèn)為生麥芽與炒麥芽用于回乳，療效比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。據(jù)此推測，麥芽用于回乳應(yīng)不僅僅因其含有維生素B族，療效機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

3.1.3 芒硝 近十年的文獻(xiàn)中，芒硝回乳的使用頻率僅次于麥芽。一般使用芒硝時，有明顯的乳房腫脹癥狀。芒硝性味咸苦大寒，外敷回乳時，用其清熱、散結(jié)、燥濕之功，對硬結(jié)起到軟化、止痛等作用[5]。單用芒硝時：取300～1000 g芒硝(根據(jù)乳房腫脹程度取量)分裝到兩個環(huán)形布袋中，將環(huán)形布袋套在乳房上露出乳頭，藥包潮解需及時更換，每天1次，連續(xù)3～5 d。腫痛明顯者與冰片合用，常用200g芒硝加入5～10g的冰片外敷雙乳。冰片辛、苦、微寒，清熱止痛，二藥合用消腫散結(jié)，止痛效佳。創(chuàng)面潰破伴瘙癢者與明礬合用，常以200g芒硝與150g明礬混用外敷雙乳。明礬酸、澀、寒，燥濕止癢，二藥合用斂瘡消腫止癢。熱勢明顯者與大黃合用，200g芒硝與200g大黃混合外敷雙乳。大黃苦、寒，清熱瀉火，涼血解毒，二藥合用消腫泄熱最佳。臨床回乳時，常內(nèi)外兼治，以芒硝外敷雙乳的同時聯(lián)合麥芽或維生素B6口服最多見，常使用于出現(xiàn)急性乳腺炎需回乳的患者，可減緩疼痛，幫助消腫。

3.1.4 免懷散 由表1可知，當(dāng)歸、赤芍、紅花、牛膝使用頻次較高，這四味中藥為免懷散基本組方。文獻(xiàn)中當(dāng)歸常用劑量6～15 g，赤芍、牛膝10～15 g，紅花6～10 g。方中紅花、赤芍、當(dāng)歸可活血化瘀，牛膝引血下行，逆轉(zhuǎn)氣血上行之路。用此方時需根據(jù)回乳患者的病情加減用藥。如乳房硬脹、有結(jié)塊者，加夏枯草、橘核和蟬蛻，消腫散結(jié)；腫脹明顯者，加香附和柴胡，行氣除脹；熱相明顯者，配伍金銀花、天花粉和生甘草，清熱解毒。

3.1.5 針灸治療 文獻(xiàn)所載回乳的常用穴位有：天宗、少澤、足臨泣等。天宗常用三棱針點(diǎn)刺放血加拔罐5～10 min，配伍少澤點(diǎn)刺放血。天宗、少澤屬小腸經(jīng)。小腸主液，通利水液代謝，防止乳汁淤積。足臨泣屬膽經(jīng)，常選1.5寸毫針針刺，得氣后留針30 min，以疏肝利膽，消脹回乳。局部取穴多取胃經(jīng)的屋翳、膺窗、乳根等穴位針刺。局部取穴時需暴露乳房，臨床工作不易開展；且施針于胸腔上方，對手法和角度要求較高，易發(fā)生危險，針灸回乳文獻(xiàn)較少可能是基于以上兩方面原因。有學(xué)者在探索傳統(tǒng)配穴以外的回乳特效穴，田海燕[6]根據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié)了兩個針刺回乳的特定穴：特定穴1(位于前臂內(nèi)側(cè)大陵穴與內(nèi)關(guān)穴的連線上，腕橫紋上0.5寸)與皮膚成15°角透刺至內(nèi)關(guān)穴、特定穴2(位于前臂外側(cè)陽池穴與外關(guān)穴的連線上，腕橫紋上0.5寸)與皮膚成15度角透刺至外關(guān)穴，臨床效果顯著。

3.2 西醫(yī)治療

3.2.1 維生素B6 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳汁的產(chǎn)生與體內(nèi)存在的催乳素(PRL)密切相關(guān)。PRL的分泌調(diào)節(jié)受到下丘腦、卵巢激素、甲狀腺激素等多方面影響，其中多巴胺可直接影響催乳素的分泌。而維生素B6是合成多巴胺所必需的輔酶，可以拮抗促甲狀腺激素釋放激素，從而減少促甲狀腺激素和泌乳素的分泌，最終抑制乳汁的分泌。因維生素B6不干擾體內(nèi)雌、孕激素水平，口服沒有明顯不良反應(yīng)，故特殊疾病(如肝病產(chǎn)婦)回乳時常作為首選用藥[7]。文獻(xiàn)中維生素B6常用劑量為20～200 mg之間，每日3次。一般在中晚期引產(chǎn)后，立即口服維生素B6 200 mg，每日3次，連服2 d后，改為100 mg，每日3次，后期根據(jù)回乳效果逐漸減量，直到患者恢復(fù)正常狀態(tài)。

3.2.2 補(bǔ)佳樂 補(bǔ)佳樂是一種天然雌激素，其藥理學(xué)成分是戊酸雌二醇。使用大劑量的補(bǔ)佳樂可抑制下丘腦及垂體前葉的機(jī)能，減少泌乳素分泌，進(jìn)而回乳[8]。王慶等[9]研究認(rèn)為，補(bǔ)佳樂2 mg，每日3次，首劑加倍，為回乳的最佳有效劑量。即便補(bǔ)佳樂為天然雌激素，要比人工合成激素安全性高，但仍具有一些副作用，單獨(dú)應(yīng)用補(bǔ)佳樂回乳的文獻(xiàn)報道相對較少。

4 小結(jié)

通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)充分認(rèn)識到回乳的機(jī)制是降低泌乳素的分泌，從應(yīng)用合成激素類藥物(已烯雌酚、溴隱亭等)，逐步替代為天然激素(補(bǔ)佳樂)和維生素B6。中醫(yī)主要應(yīng)用麥芽水煎代茶飲、芒硝外敷和免懷散回乳。在麥芽的炮制品選擇和作用機(jī)理上，尚缺少深入研究。針灸回乳文獻(xiàn)報道較少，還需要加強(qiáng)對回乳特效穴位的探索，以遠(yuǎn)端取穴代替局部取穴，增加患者對針灸回乳的接受度。

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