某三甲醫(yī)院干預前后住院費用藥占比控制分析

劉國強　王曉麗　盧連君

[摘要] 目的 強調(diào)降低藥品比例的重要性，降低患者住院費，控制患者住院費用快速增長，提高患者滿意度和醫(yī)院社會效益。 方法 通過2012～2015年河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）藥品變化，納入不同年份住院費用、藥品費用等數(shù)據(jù)，進行數(shù)據(jù)分析。以2012年作為改革前的對照組，探討2013～2015年我院藥占比和其他費用的變化及降低藥占比措施。 結(jié)果 采取相關(guān)干預措施后，2013～2015年我院藥占比均低于2012年，且逐年下降，得到有效控制。 結(jié)論 只有實現(xiàn)臨床規(guī)范診療和規(guī)范用藥，制訂綜合管理措施，才能有效控制藥占比。

[關(guān)鍵詞] 藥占比；合理用藥；干預措施；綜合管理

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（c）-0151-04

[Abstract] Objective To emphasize the importance of decreasing the proportion of drugs， reduce hospitalization fees and control the rapid growth of hospitalization costs， in order to improve patients′ satisfaction and social benefits of hospital. Methods Through drug changes from 2012 to 2015 in Third Hospital of Hebei Medical University， different years of data were included and analyzed， such as hospital costs and drug costs， etc. 2012 was selected as the pre-reform control group， the measures of drug proportion， changes of drug and reducing drug proportion were discussed. Results After taking relevant measures， the hospital drug proportion in 2013 to 2015 were lower than 2012， and it decreased year by year， which was effectively controlled. Conclusion Only by realizing clinical norms diagnosis and treatment， formulating normative medication and comprehensive management， the proportion of medicine is effectively controled.

[Key words] Drug proportion； Rational drug use； Interventions； Integrated management

當今社會，隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的快速發(fā)展，我國經(jīng)濟水平逐漸提高，人民生活水平也越來越好。進入21世紀以來，血栓、腫瘤等疾病的發(fā)病率逐漸上升，人均醫(yī)療費用也在不斷提高[1]，“看病貴、看病難”成為社會廣泛共識，為解決這一問題，各級衛(wèi)生行政部門采取各種舉措，合理控制藥品費用，降低患者醫(yī)療負擔?！八幷急取背蔀楫斚伦顬闊狳c詞匯之一，即個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例[2]。簡單來說，是指單位時間內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)中藥品收入占醫(yī)院總收入的百分比，是醫(yī)院綜合管理能力的重要指標[3]。2008年發(fā)布的《醫(yī)院管理評價指南》中要求三級綜合醫(yī)院的藥占比應控制在45%以下[4]。2009年，我國開啟新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。為貫徹落實我國對于醫(yī)藥改革的新政策及省衛(wèi)生廳關(guān)于進一步加強醫(yī)藥費用控制的通知，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2013年初全面落實一系列綜合改革措施以有效降低藥占比。本文通過分析我院改革前后住院費用藥占比的變化，旨在強調(diào)控制藥占比的重要性，推動臨床規(guī)范診療和規(guī)范用藥，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來源于河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，收集2012～2015年住院患者醫(yī)療費用信息，統(tǒng)計指標包括藥品收入、檢查收入、治療收入等相關(guān)信息，為保證數(shù)據(jù)的真實性，去除缺失及重復的信息。

1.2 干預措施

1.2.1 成立專門機構(gòu) 成立專門的控制藥品及高值耗材領(lǐng)導小組，由院長任組長，主管副院長任副組長，經(jīng)管處、財務處、醫(yī)務處、護理部、院辦、黨辦主要負責同志，大外科系統(tǒng)、骨科系統(tǒng)、內(nèi)科系統(tǒng)大科主任任成員，領(lǐng)導小組定期召開會議，檢查制度落實情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在問題。通過開展科學有序的藥事管理工作，使醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量得到有效改善和提升。

1.2.2 明確專人管理 設(shè)專人專門負責管理，按月統(tǒng)計藥占比，按醫(yī)生個人、醫(yī)療小組及科室分別統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果予以公示。

1.2.3 限定科室比例 依據(jù)2010～2012年各科室的藥占比，測算出各科比例及系統(tǒng)比例，以前3年的平均值為基數(shù)，最高不能超過系統(tǒng)比例，規(guī)定每個科室本年度的藥占比。以歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，不搞一刀切，達到縱向比較有提高，橫向比較有目標。

1.2.4 層層落實，責任到人 超過限定比例的科室，按照公式：超出比例×收入=所扣罰數(shù)額，扣罰數(shù)額從成本績效中扣除?？剖以诙慰冃Х峙鋾r，對超過規(guī)定比例醫(yī)生，從醫(yī)生個人獎金中扣除，做到責任到人。

1.2.5 有針對性的監(jiān)管措施 根據(jù)監(jiān)測情況和用藥分析，有針對性地采取監(jiān)管措施，停止購進用量持續(xù)異常藥品，堅決查處“大處方”等損害患者利益的行為，控制藥品費用[5]。建立處方點評制度，對門診及病房處方的合理性進行點評。

1.2.6 實行按月通報、按季考核 每月進行一次例會，通報藥占比情況，分析藥品及高值耗材比例同期及上期對比變化，查找比例增高的原因，總結(jié)經(jīng)驗。實行“三雙”制度（雙公示、雙排序、雙監(jiān)控）。公示用藥前十名的醫(yī)生姓名、科室和金額。

1.2.7 實施行政干預 經(jīng)管處負責組織，院長主持，召開專題會議討論連續(xù)3個月藥占比超過限定比例者。超比例科室的主任必須參加，分管領(lǐng)導約談科主任，科主任需講清原因，并提出整改措施。連續(xù)2個季度未達標，對科主任進行警示談話。對藥占比持高不下，科主任管教無果的個別醫(yī)生，上交人事處，進行待崗學習，限制其處方權(quán)，嚴重取消處方權(quán)。

1.2.8 規(guī)范合理用藥制度 ①所有用藥不得超出藥品使用說明書的規(guī)定范圍；②使用貴重、自費藥品，須征得病人或家屬的同意，并簽訂知情同意書；③不得重復使用同類型的抗菌藥和活血化瘀藥等藥物；④嚴格配伍禁忌和藥物相互作用；⑤可以使用低檔藥物的，不得選用高檔藥物；不得同時靜脈使用2種以上活血化瘀藥物，使用活血化瘀藥物不得超過15 d；⑥門診病人按照急性疾病3 d量，慢性疾病人病7 d量，最長不超過2～4周量的原則給藥；⑦住院患者口服用藥應開長期醫(yī)囑，特殊情況每種藥品不得超過1盒，住院期間不得開具與病情無關(guān)的整盒藥物；出院患者帶藥不得超過7～14 d量。

1.2.9 進行宣傳教育 加強對醫(yī)務人員的教育，聘請相關(guān)專家來院授課，宣傳教育合理用藥并解決臨床用藥中的疑難問題，且通過藥師咨詢窗口向患者以及家屬進行相關(guān)宣傳[6]。

2 結(jié)果

通過實施上述干預措施，將HIS系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)納入Excel軟件，得出我院干預前后的住院總費用、出院人次以及住院費用各構(gòu)成比，在4年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，藥品比例每年都位居第一，高值耗材位居第二，其他依次是治療費用、檢查費用、手術(shù)費用、化驗費用、床位費用、護理費用、診察費用。見表1、2。

3 討論

3.1 該院藥占比控制情況

結(jié)果顯示：進行干預前，我院2012年藥占比為43.72%，低于指南中的參考值，綜合改革后，全院藥占比逐年下降，藥占比由2012年的43.53%降至2015年的35.18%，下降了8.54%。表明我院針對藥占比的相關(guān)改革初見成效，藥占比得到有效控制。另外，由表1可知，2012～2015年的均次住院費用在逐年增長，2015年環(huán)比增長速度達到8.99%。均次住院費用的增長不一定不利于患者，因為隨著科技的發(fā)達，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，新的儀器技術(shù)或更全面的檢查將有助于患者健康的恢復，在患者可接受的范圍內(nèi)，那么是有利于患者的。

3.2 藥占比控制措施

在醫(yī)保基金有限的情況下，控制藥占比，對于遏制醫(yī)藥費用的增長具有重要意義[7]。行政干預是進行改革的基礎(chǔ)，提升醫(yī)務人員合理用藥的水平，是控制藥占比的關(guān)鍵[8]。以前，國家規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)可按15%加成，因此采購高價藥，賺取差額，以藥養(yǎng)醫(yī)的局面逐漸形成[9]。大處方、經(jīng)驗用藥、習慣用貴藥是造成不合理用藥的一大因素，看病難、看病貴的現(xiàn)象逐漸產(chǎn)生。只有不斷強化醫(yī)務人員的合理用藥觀念，采取必要的措施，才能得到有效改善。在管理上將合理用藥作為醫(yī)師后期績效考核的指標，定期組織相關(guān)專家對藥物的合理使用情況進行宣傳，并進行處方點評，全面提升醫(yī)生合理用藥的水平[10]。以藥養(yǎng)醫(yī)已成為各醫(yī)院的“毒瘤”，嚴格控制藥物的濫用是緩解“看病貴”的重要措施之一，降低藥占比是改變以藥養(yǎng)醫(yī)局面的必由之路[9]。

藥師的參與將對提高臨床藥物治療性價比有著不容忽視的作用，臨床藥師參與用藥決策將對慢性病的管理作出巨大作用，符合社會發(fā)展要求實施創(chuàng)新型成本效益補償?shù)哪Ｊ?，可真正推進醫(yī)師-藥師合作實踐[8]。以行政干預為基礎(chǔ)，從加強醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育到合理用藥理念樹立的全方位管理，落實各項規(guī)章制度，對于控制患者醫(yī)藥費用過快增長，降低藥占比具有一定的效果[11]。

3.3 藥占比控制重要性

藥占比是醫(yī)院總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的重要指標，對促進醫(yī)院的良性可持續(xù)性發(fā)展起到積極的作用[12]。為控制醫(yī)療費用急劇上漲，緩解老百姓“看病難、看病貴”的難題。國務院辦公廳于2012年6月印發(fā)的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見》和2015年5月印發(fā)的《城市公立醫(yī)院綜合改革試點指導意見》文件中，都將藥占比作為公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全控制評價體系的重要考核指標，將藥占比作為“兩升兩降”（服務量、收入上升，藥占比、次均費用下降）目標的重要指標進行監(jiān)控[13]。且2015年文件中明確提出破除公立醫(yī)院逐利機制，以破除以藥補醫(yī)機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確定關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見[14]，并提出力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右[15]。

控制藥占比最直接的作用是降低醫(yī)療費用中不合理的藥費，在不合理用藥存在的前提下，減少不合理的藥費是醫(yī)生最合適的做法[16]。將藥占比與合理用藥相結(jié)合，恰當處理兩者間的關(guān)系，可有效發(fā)揮藥占比的作用，促進臨床合理用藥，提高臨床服務水平，緩解患者“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀。

3.4 藥占比控制局限性

在控制藥占比過程中，藥占比只是一個統(tǒng)計數(shù)字，并不能從根本上控制藥占比，規(guī)范合理用藥。藥占比是一個比例，可通過改變分子或分母從而實現(xiàn)比值的降低，那么藥占比的改變就是一個數(shù)字的改變[16]。醫(yī)院的收入大致分為藥品收入、材料收入、檢查費用、基本消耗。基本消耗不變，降低藥占比，可通過加大檢查或化驗等構(gòu)成分母的其他費用，從而達到目的。隨著醫(yī)療技術(shù)高科技、新技術(shù)的發(fā)展，患者在治療中選用先進的醫(yī)療器械的比例越來越高，高新技術(shù)是一把雙刃劍，不排除個別醫(yī)生從降低藥占比和自身利益的角度出發(fā)，鼓勵或誘導患者增加不必要的檢查[17]，這將失去控制藥占比的初衷，并不能從根本上解決“看病貴”的問題。僅對藥占比進行控制，而不對其他方面加以監(jiān)管，很容易誘導其他方面的醫(yī)療需求[18]。

欲想從根本上控制藥占比，需要做好臨床合理用藥，如果只是玩“數(shù)字游戲”，那么僅僅控制了這個數(shù)值，并沒有實際意義?？刂扑幷急鹊淖罱K目的是達到合理用藥，只有真正規(guī)范用藥、規(guī)范治療，那么藥占比自然就會控制在合理范圍內(nèi)。若要做好臨床合理用藥，可制訂相關(guān)臨床路徑，合理控制醫(yī)療費用增長，改善患者醫(yī)療質(zhì)量[19]。除此之外，借助合理用藥軟件系統(tǒng)，藥師干預，成立事前預警、事中干預、事后點評的一體化合理用藥檢測體系，可規(guī)范醫(yī)生處方行為，對于促進臨床合理用藥也可起到積極作用[20]。

綜上所述，在新醫(yī)改的大背景下，隨著醫(yī)改的不斷推進，醫(yī)院的主要經(jīng)濟來源正在逐漸發(fā)生變化，現(xiàn)階段藥占比已成為醫(yī)院管理的一項重要指標。將藥占比控制在合理范圍內(nèi)，并實現(xiàn)醫(yī)院服務質(zhì)量、效益上升，是醫(yī)院在進行改革發(fā)展中面臨的一項艱巨的任務。只有實現(xiàn)臨床規(guī)范診療和規(guī)范用藥，制定相關(guān)臨床路徑，提高醫(yī)院的綜合管理能力，完善藥占比改革的配套措施，領(lǐng)導重視、行政干預、藥師參與、臨床落實，上下聯(lián)動，才能有效降低藥占比，解決“看病貴、看病難”的難題。

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（收稿日期：2017-12-15 本文編輯：蘇 暢）