癌癥篩查在中國(guó)的開展前景

孔梓　任王?！●R文斌

[摘要] 癌癥是中國(guó)公民致死率最高的疾病之一，預(yù)防、早期診斷和治療是癌癥防控的關(guān)鍵。癌癥篩查通過可視化檢查、影像學(xué)成像或癌癥相關(guān)生物標(biāo)志物檢測(cè)等方式，在尚無癌癥癥狀的人群中檢查是否患有癌癥，并通過對(duì)癌癥患者的早期治療，最終提升癌癥患者的生存率。在中國(guó)，肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌等癌癥有著較高的發(fā)病率和死亡率，而有大量證據(jù)表明這些癌癥的早期篩查和治療能顯著提升患者的預(yù)后；乳腺癌、宮頸癌則在女性中有著一定的發(fā)病率，并有著成熟的篩查和預(yù)防方法。本文根據(jù)中國(guó)國(guó)情，參照國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有癌癥篩查的證據(jù)、各專業(yè)協(xié)會(huì)的癌癥篩查指南，建議展開肺癌、乳腺癌、胃癌、食管癌、肝癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌的早期篩查。

[關(guān)鍵詞] 癌癥；篩查；預(yù)防；早期診斷；早期治療

[中圖分類號(hào)] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（c）-0167-05

[Abstract] Cancer is one of the most lethal diseases in China. Prevention， early detection and early treatment are the keys to cancer control. Cancer screening relies on techniques such as visualization， radiographic imaging， cancer biomarker measuring， directly or indirectly looking for cancer in people who have no symptoms. Screening can reduce cancer morbidity and mortality， since the treatment of cancer at early stage is less aggressive and more effective. Lung cancer， gastric cancer， liver cancer， esophageal cancer and colorectal cancer are cancers with the highest morbidity and mortality in China， while abundant evidence suggests that screening and early treatment of these cancers can significantly improve the prognosis of patients. In addition， breast cancer and cervical cancer also have a relatively high incidence in female， and simultaneously with mature screening and prevention methods. According to Chinese national condition， with reference to the cancer screening evidence together with the cancer screening guidelines existed， it is recommended to start the early screening of lung cancer， breast cancer， gastric cancer， esophageal cancer， liver cancer， colorectal cancer， cervical cancer in China.

[Key words] Cancer； Screening； Prevention； Early detection； Early treatment

癌癥是以細(xì)胞異常增殖為特點(diǎn)的一類疾病，具有侵入或擴(kuò)散到身體其他部位的潛力，臨床表現(xiàn)和治療復(fù)雜，預(yù)后欠佳[1]。2015年，中國(guó)約429萬(wàn)人新患癌癥，其五年總體生存率預(yù)計(jì)為36.9%[2]。隨著人民對(duì)健康事業(yè)的日益重視，隨著“全民健康”成為國(guó)家優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，癌癥的治療已經(jīng)成為亟待解決的醫(yī)學(xué)難題之一，而癌癥篩查在其中扮演著至關(guān)重要的角色。

1 癌癥預(yù)防與癌癥篩查簡(jiǎn)介

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步，尤其是中外醫(yī)學(xué)相互之間的學(xué)習(xí)、交流和溝通，中國(guó)醫(yī)療水平得到快速提升。但在癌癥治療方面，盡管有著相似的治療手段和治療技術(shù)，美國(guó)白人在2007～2013年癌癥的5年總體生存率達(dá)到68%[1]，顯著高于中國(guó)，其中癌癥預(yù)防和篩查起著關(guān)鍵的作用。癌癥的一級(jí)預(yù)防通過消除或減少對(duì)癌癥危險(xiǎn)因素的暴露和對(duì)其作用的易感性，避免癌癥發(fā)生[3]；二級(jí)預(yù)防通過癌癥篩查、癌癥早期發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目的展開，在沒有癌癥癥狀的人中篩查癌癥（或可能成為癌癥的病癥），以便在早期階段檢測(cè)到癌變或癌前病變，并進(jìn)行更為有效的治療[3]。事實(shí)上，大約1/3～1/2的癌癥可以通過一級(jí)預(yù)防得以避免，其余有很大一部分可通過二級(jí)預(yù)防獲得很好的診療效果或通過適當(dāng)?shù)闹委熓侄渭右钥刂?，使得生存質(zhì)量得到保障[3]?，F(xiàn)今，癌癥篩查主要通過對(duì)靶器官可視化的檢查、放射影像學(xué)成像、癌癥相關(guān)生物標(biāo)志物檢測(cè)來進(jìn)行，在結(jié)直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、肺癌4個(gè)公認(rèn)的可以有效篩查的癌癥中能降低10%～30%的死亡率[3-4]。一個(gè)癌癥篩查項(xiàng)目應(yīng)包括易感人群的篩選、篩查檢測(cè)、臨床診斷、治療四部分[5]。筆者參照Shieh等[5]和美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的觀點(diǎn)[6]，提出了癌癥篩查的展開方法，詳見圖1。

2 現(xiàn)有癌癥篩查證據(jù)與建議中國(guó)開展的癌癥篩查項(xiàng)目

2017年，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)發(fā)表了癌癥篩查的指南，提出對(duì)平均風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀成年人（average-risk asymptomatic adults）癌癥早期篩查的建議（表1），主要包括乳腺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、肺癌、前列腺癌[7]。筆者結(jié)合中國(guó)國(guó)情，參照現(xiàn)有癌癥篩查的證據(jù)、各專業(yè)協(xié)會(huì)的癌癥篩查指南，建議在以下癌種中展開癌癥篩查。

2.1 肺癌

中國(guó)肺癌發(fā)病率在過去40年快速升高，現(xiàn)已成為中國(guó)發(fā)病率、死亡率最高的癌癥[2]。2015年，中國(guó)預(yù)計(jì)有73.3萬(wàn)人新診斷為肺癌，61.0萬(wàn)人死于肺癌，分別占2015年中國(guó)癌癥新診斷人數(shù)和死亡人數(shù)的17.1%和21.7%[2]。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)、美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組等均證實(shí)了在高危人群（至少30包/年的吸煙史，目前吸煙或在過去15年內(nèi)戒煙）中進(jìn)行肺癌篩查的有效性，并建議在55～75/80歲的高危人群中進(jìn)行年度的低劑量CT篩查[8-10]。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組還報(bào)道了在高危人群中使用低劑量CT進(jìn)行肺癌篩查，可使肺癌死亡率比使用胸部X線進(jìn)行篩查的患者低20%[11]。筆者建議在適齡吸煙人群中通過低劑量CT展開肺癌篩查，然而從癌癥預(yù)防的角度講，戒煙和良好的生活習(xí)慣是他們避免肺癌的首選方法。

2.2 乳腺癌

乳腺癌是中國(guó)女性發(fā)病率最高的癌癥，2015年預(yù)計(jì)有27.2萬(wàn)人新診斷患有乳腺癌約7.0萬(wàn)人死于乳腺癌[2]。國(guó)際癌癥研究中心、美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)、美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組分別于2012、2015、2015、2016年發(fā)表聲明或指南，認(rèn)為定期地進(jìn)行乳腺X線攝影檢查可顯著減少女性因乳腺癌而導(dǎo)致的死亡，降低乳腺癌的發(fā)病率[12-14]（美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的篩查指南詳見表1）。對(duì)于高?；颊撸ㄖ赣写笥?0%概率患乳腺癌的患者，主要由遺傳因素或醫(yī)療史導(dǎo)致），更早地開始年度的磁共振成像可提升乳腺癌篩查的靈敏度[12-13]。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組報(bào)道，在10年時(shí)間內(nèi)，每1萬(wàn)參與乳腺癌篩查的人中，有45人因乳腺癌篩查而避免死于乳腺癌，足以體現(xiàn)癌癥篩查的作用效果[14]。

2.3 胃癌

胃癌是中國(guó)第二大癌癥，發(fā)病率和死亡率均僅次于肺癌。2015年中國(guó)預(yù)計(jì)約有67.9萬(wàn)新診斷的胃癌患者，49.8萬(wàn)人死于胃癌，分別占中國(guó)2015年癌癥新診斷人數(shù)和死亡人數(shù)的15.8%和17.7%[2]。同樣有著較高胃癌發(fā)病率的日本，在2008年發(fā)布胃癌篩查指南，推薦在大于40歲的普通人群中使用鋇餐篩查癌癥[15]，2016年又增加了內(nèi)鏡篩查[16]。韓國(guó)主要在40歲以上人群進(jìn)行2年1次地通過上消化道造影或內(nèi)鏡兩種方式進(jìn)行胃癌篩查，并有證據(jù)表明內(nèi)鏡檢查的效果更佳[17]。在日本的一系列研究中發(fā)現(xiàn)，使用鋇餐造影篩查并早期治療可降低40%～60%的胃癌死亡率，而使用內(nèi)鏡篩查的胃癌/癌前病變檢出率是鋇餐造影的2.7～4.6倍，提示內(nèi)鏡效果更佳[18]。考慮到胃癌在中國(guó)的發(fā)病率和死亡率，40歲以上的患有慢性胃部疾病/胃癌史的家族的人群，應(yīng)進(jìn)行胃癌篩查。

2.4 食管癌

食管癌在中國(guó)也有著較高的發(fā)病率和較為特殊的疾病譜。2015年中國(guó)預(yù)計(jì)約有新診斷食管癌47.8萬(wàn)人，37.5萬(wàn)人死于食管癌，分別占2015年癌癥新診斷人數(shù)和死亡人數(shù)的11.1%和13.3%[2]。歐美國(guó)家的食管癌以腺癌為主，而中國(guó)大多數(shù)食管癌是鱗狀細(xì)胞癌，其發(fā)病誘因與飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒等有關(guān)[19]。中國(guó)已展開較多食管癌篩查的地區(qū)性實(shí)驗(yàn)，多在40～69歲人群中使用內(nèi)鏡（有些配合活檢）或色素內(nèi)鏡進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)了較多處于癌癥早期的患者，并認(rèn)為在高發(fā)地區(qū)展開食管癌篩查是能達(dá)到成本收益的[20-22]。Wei等[23]報(bào)道，在高危地區(qū)進(jìn)行食管癌篩查的患者，食管癌發(fā)病率和死亡率均顯著低于未進(jìn)行食管癌篩查的患者（發(fā)病率：3.35%比5.05%；死亡率：4.17%比5.92%，P < 0.01）。據(jù)此，筆者建議在40～69歲的食管癌高危人群/高發(fā)地區(qū)的人群中，進(jìn)行食管癌的篩查，并對(duì)輕度、中度異型增生的患者進(jìn)行隨訪，對(duì)重度異型增生、原位癌、癌癥的患者進(jìn)行針對(duì)性的治療。

2.5 肝癌

肝癌也是中國(guó)高發(fā)的癌癥之一，主要由乙型肝炎病毒（HBV）感染、丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精肝硬化、黃曲霉素?cái)z入、煙草等因素誘發(fā)[24]。中國(guó)2015年預(yù)計(jì)約有新增肝癌患者46.6萬(wàn)人，42.2萬(wàn)人死于肝癌[2]。韓國(guó)使用肝超聲檢查和甲胎蛋白檢測(cè)在高危人群中進(jìn)行肝癌的早期篩查[25]。日本肝癌學(xué)組則推薦使用對(duì)比增強(qiáng)MRI和超聲造影進(jìn)行肝癌的監(jiān)測(cè)和診斷[26]。上海地區(qū)展開的針對(duì)35～59歲的HBV患者展開兩年一度的的肝癌篩查，使得患者肝癌死亡率降低了37%[27]；臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)展在肝癌高發(fā)地區(qū)中對(duì)45～69歲使用腹部超聲檢查進(jìn)行肝癌的早期篩查，使得死亡率下降了31%[28]?？紤]到中國(guó)有著大量的HBV患者，酒精、過期食物攝入等生活習(xí)慣較為普遍，肝癌的預(yù)防和早期篩查有著重要的意義。筆者建議使用超聲檢查、血清標(biāo)志物（甲胎蛋白）檢測(cè)，在一定年齡的肝癌高危群體及患有早期病變的人群中展開肝癌篩查，并繼續(xù)推行現(xiàn)有肝炎計(jì)劃免疫項(xiàng)目，從危險(xiǎn)因素上降低肝癌的發(fā)病率。

2.6 結(jié)直腸癌

結(jié)直腸癌是美國(guó)最早展開癌癥早期篩查的癌種之一，受益于此，美國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率逐年下降[1]。在中國(guó)，結(jié)直腸癌是發(fā)病率在癌癥患病率中排名第5，發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)在2015年預(yù)計(jì)分別為37.6萬(wàn)人和19.1萬(wàn)人[2]。2008年，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)、美國(guó)放射學(xué)會(huì)等聯(lián)合發(fā)布了結(jié)直腸癌篩查指南，50歲以上的患者可通過年度糞便潛血檢測(cè)（FOBT）、年度糞便免疫化學(xué)檢測(cè)（FIT）、軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查（FSIG）、雙重對(duì)比鋇灌腸、CT結(jié)腸造影、結(jié)腸鏡檢查等多種方式進(jìn)行腺瘤性息肉和癌癥的篩查[29]。歐洲結(jié)直腸癌篩查指南認(rèn)同了FOBT、FIT、FSIG篩查的有效性，但認(rèn)為沒有足夠證據(jù)支持結(jié)腸鏡檢查的有效性[30]。有證據(jù)顯示，在歐、美國(guó)家進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查的人群，比未進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查的人群發(fā)病率降低23%～80%，死亡率降低27%～67%[31]。

2.7 宮頸癌

宮頸癌是一種以人類乳頭瘤病毒（HPV）感染為主要誘因的癌癥，多發(fā)于未展開系統(tǒng)性篩查的欠發(fā)達(dá)國(guó)家，早期腫瘤的治療效果較好[32]。美國(guó)女性因?qū)m頸癌死亡的人數(shù)在20世紀(jì)中期時(shí)排名所有癌癥中第1，而2017年則排名第15，宮頸癌篩查與預(yù)防功不可沒[1，33]。在中國(guó)，宮頸癌是女性第5高發(fā)的癌癥，2015年預(yù)計(jì)有9.9萬(wàn)人新診斷患宮頸癌，約3.1萬(wàn)人死于宮頸癌[2]。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)、美國(guó)陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)于2012年聯(lián)合更新了宮頸癌的篩查指南，建議在21～65歲的女性中使用子宮頸涂片檢測(cè)和/或HPV DNA檢測(cè)進(jìn)行宮頸癌篩查[33]。除了定期宮頸癌篩查，在包括中國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家，也已經(jīng)上市或推行了HPV疫苗注射，作為宮頸癌的一級(jí)預(yù)防。

3 總結(jié)與討論

癌癥篩查能夠檢測(cè)癌前病變、早期癌變和潛在的浸潤(rùn)性癌癥，提高癌癥患者的治療效果，最終達(dá)到延長(zhǎng)癌癥患者總生存期的目的。歐美國(guó)家和亞洲鄰國(guó)已探索出了多種癌癥成熟的癌癥篩查方法，在人群中達(dá)到了較高的篩查普及率，使癌癥患者的死亡率不斷下降。

中國(guó)科學(xué)工作者也在癌癥篩查方面積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，許多先進(jìn)的技術(shù)和方法也在癌癥防控中發(fā)揮著越來越大的作用。河南省林州市等食管癌高發(fā)地區(qū)自20世紀(jì)60年代開始著手食管癌的防控工作，并于2004年起在中國(guó)癌癥基金會(huì)的支持下展開食管癌早診早治項(xiàng)目，有效提升了參與食管癌篩查患者的生存率。清華大學(xué)羅永章教授團(tuán)隊(duì)證明了血漿熱休克蛋白90α是一個(gè)全新的腫瘤標(biāo)記物[34]，其在血漿中的濃度變化與多種癌癥患者病情相關(guān)，并被國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于肝癌的檢測(cè)。而對(duì)于家族性癌癥病史的人群（如BRCA1/2突變導(dǎo)致的乳腺癌高?；颊摺⑦z傳性結(jié)腸息肉病患者等），也有著基因檢測(cè)和遺傳咨詢，并可進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防和早期干預(yù)。

按照祖國(guó)醫(yī)學(xué)的觀念，名醫(yī)治未病。為了減少癌癥對(duì)人類生存的威脅，除了癌癥篩查和早期發(fā)現(xiàn)早期治療外，預(yù)防更關(guān)鍵。國(guó)家層面的以煙草和酒精的管控、肝炎病毒和HPV疫苗注射為代表的一級(jí)預(yù)防在癌癥的控制中也起著至關(guān)重要的作用。值得注意的是，中西方人具有不同的生活習(xí)慣和生存環(huán)境，面對(duì)的癌癥危險(xiǎn)因素亦不同，一些癌癥篩查方法需經(jīng)過“本地化”的過程，才能更加適合中國(guó)人民。此外，現(xiàn)有篩查技術(shù)很難判斷早期腫瘤生長(zhǎng)的侵襲性和生長(zhǎng)速度，癌癥篩查可能導(dǎo)致過度診斷和過度治療，帶來更大的危害和醫(yī)療資源的浪費(fèi)[4]。作為一個(gè)中等收入國(guó)家，癌癥篩查還面臨著衛(wèi)生保健基礎(chǔ)設(shè)施不夠健全、缺乏癌癥預(yù)防意識(shí)、資金不足、人力資源有限等困難。

綜上所述，癌癥是中國(guó)乃至世界人民面臨的重要健康問題，其早診斷、早治療可以為患者帶來明顯獲益。本文建議，在中國(guó)人群中，特別是適齡高危人群/高發(fā)地區(qū)的人群中，展開肺癌、乳腺癌、胃癌、食管癌、肝癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌的篩查與預(yù)防。

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（收稿日期：2017-10-17 本文編輯：蘇 暢）