高明地區(qū)肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的超聲表現(xiàn)及其臨床分析

李銳鋒　譚繼初　蔡少雨

【摘要】 目的：研究高明地區(qū)肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的超聲表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)。方法：回顧性分析本院52例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者臨床資料，總結(jié)合并肝吸蟲病和未合并肝吸蟲病的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，分析超聲表現(xiàn)特點(diǎn)與病理組織分型的關(guān)系。結(jié)果：超聲診斷檢出率100%，與手術(shù)病理結(jié)果一致性高（Kappa=0.718，P=0.000），手術(shù)病理證實(shí)32例肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，肝右葉29例（90.63%）。超聲診斷準(zhǔn)確性為86.54%，敏感度為87.50%，特異度為85.00%。ROC分析顯示超聲造影診斷肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的AUC為0.856[β=0.059，95%CI（0.740，0.972）]。合并肝吸蟲病與未合并肝吸蟲病的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者超聲膽管擴(kuò)張、雙軌征及回聲特點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同增強(qiáng)形態(tài)管狀腺癌間癌細(xì)胞分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不同增強(qiáng)形態(tài)的乳頭狀腺癌細(xì)胞分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌具有特異性超聲征象，其超聲征象與臨床病理組織分型有關(guān)，早期行超聲檢查有助于篩查肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，判斷組織病理分型，指導(dǎo)臨床。

【關(guān)鍵詞】 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌； 肝吸蟲感染； 超聲； 病理

Ultrasonic Features and Clinical Analysis of Intrahepatic Biliary Cell Carcinoma of Liver with Hepatic Fluke in Gaoming Area/LI Ruifeng，TAN Jichu，CAI Shaoyu，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（08）：070-073

【Abstract】 Objective：To study the ultrasonographic features and clinical analysis of intrahepatic biliary cell carcinoma of liver with hepatic fluke in Gaoming area.Method：The clinical data of 52 cases of intrahepatic cholangiocarcinoma confirmed by operation in our hospital were analyzed retrospectively.The ultrasonographic features of intrahepatic bile duct carcinoma complicated with hepatic fluke and without hepatic fluke disease were summarized，and the relationship between it and pathological classification was analyzed.Result：The diagnostic rate of ultrasonography was 100%，which was consistent with operation and pathological findings（Kappa=0.718，P=0.000），32 cases of intrahepatic cholangiocarcinoma were confirmed by operation and pathology，29 cases（90.63%） of right hepatic lobe.The accuracy of ultrasound diagnosis was 86.54%，the sensitivity was 87.50%，the specificity was 85.00%，ROC analysis showed that AUC was 0.856 in the diagnosis of intrahepatic cholangiocarcinoma of liver fluke by contrast-enhanced ultrasonography [（β=0.059，95%CI=0.740，0.972）].There were significant differences in intrahepatic bile duct dilatation，double track sign and echo feature in intrahepatic cholangiocarcinoma complicated with hepatic fluke and without hepatic fluke disease（P<0.05），there were significant differences in the distribution of tumor cells between tubular adenocarcinoma with different enhancement morphology（P<0.05），there were no significant differences in the distribution of papillary adenocarcinoma cells with different enhancement patterns（P>0.05）.Conclusion：The intrahepatic cholangiocarcinoma with hepatic fluke has specific ultrasonographic characteristics，the ultrasonographic features are related to the clinical pathological types，the early ultrasonography is helpful for screening intrahepatic bile duct carcinoma with hepatic fluke，judge the pathological classification and guide clinical practice.

【Key words】 Intrahepatic cholangiocarcinoma； Liver fluke infection； Ultrasonography； Pathological

First-authors address：Gaoming District Peoples Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.017

高明地區(qū)居民因喜食生魚生蝦，是肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的高發(fā)地區(qū)，而早期肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌起病隱匿，合并肝吸蟲性感染者常伴有膽管炎，常與腫瘤癥狀重疊，增加漏診和誤診率[1]。因而尋找有效的影像學(xué)檢查方法對早期篩查肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌具有重要意義。超聲具有無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)、無輻射的優(yōu)勢，是臨床常用的檢查方法[2]。但目前臨床尚未見有關(guān)肝吸蟲感染所致的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌超聲報(bào)道。故本研究回顧性分析本院52例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者臨床資料，分析超聲的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年6月-2015年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的52例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，無嚴(yán)重心肺功能障礙性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重不全者、妊娠哺乳期患者及合并有胸腔或腹腔積液者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 采用日立HI VISION Ascendus彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，配以3.0～12.0 MHz線陣探頭和2.0～5.0 MHz凸陣探頭，機(jī)械指數(shù)0.05～0.08，聲諾維造影劑由Bracco Imaging B.V.公司提供。經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注2.4 mL造影劑，采用基礎(chǔ)超聲（B-US）模式，探查肝臟，找到病變部位后，記錄病灶數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界及回聲特點(diǎn)。再轉(zhuǎn)換成彩色多普勒模式，注入造影劑2.4 mL，記錄病灶血流信號，采集靜態(tài)和動(dòng)態(tài)血流超聲圖像，傳至工作站。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）膽管擴(kuò)張分類，無：管

徑<2 mm；輕度：2 mm≤膽總管擴(kuò)張管徑<4 mm；中度：4 mm≤擴(kuò)張管徑≤6 mm；重度：擴(kuò)張管徑>6 mm。（2）超聲圖像增強(qiáng)形態(tài)動(dòng)脈期觀察分為，周邊不規(guī)則環(huán)狀高增強(qiáng)：病灶周邊不規(guī)則環(huán)狀或帶狀高增強(qiáng)而中央不均勻低增強(qiáng)；不均勻高增強(qiáng)：病灶內(nèi)周邊和中央增強(qiáng)水平不一致；均勻高增強(qiáng)：病灶內(nèi)周邊和中央增強(qiáng)水平一致；不均勻低增強(qiáng)：病灶周邊和中央不均勻低增強(qiáng)。（3）觀察記錄不同病理分型癌細(xì)胞的定量分布為，1級：散在、稀疏分布，占視野面積<10%；2級：散在分布，10%≤占視野面

積<50%；3級：密集成簇分布，占視野面積≥50%[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，采用受試者工作曲線（ROC）分析超聲診斷的價(jià)值，并以曲線下面積（AUC）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 52例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者作為研究對象，男34例，女18例；年齡（43.38±15.19）歲；腫瘤直徑（5.08±2.23）cm；腫瘤分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例。

2.2 超聲診斷結(jié)果 超聲診斷檢出率100%，與手術(shù)病理結(jié)果一致性高（Kappa=0.718，P=0.000），超聲診斷準(zhǔn)確性為86.54%，敏感度為87.5%，特異度為85.0%。超聲造影診斷肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的AUC為0.856 [β=0.059，95%CI（0.740，0.972）]。手術(shù)病理顯示合并肝吸蟲病的32例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者，29例位于肝右葉，占90.63%，

3例位于肝左葉，占9.38%。見表1、圖1。

2.3 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌超聲影像特點(diǎn) 合并肝吸蟲病與未合并肝吸蟲病的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者超聲膽管擴(kuò)張、雙軌征及回聲特點(diǎn)差異顯著（P<0.05），見表2、圖2和圖3。

2.4 超聲征象與病理結(jié)果比較 32例合并肝吸蟲病的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者超聲檢查示管狀腺癌24例，13例周邊環(huán)狀高增強(qiáng)，5例不均勻高增強(qiáng)，3例均勻高增強(qiáng)及3例均勻低增強(qiáng)。不同增強(qiáng)形態(tài)管狀腺癌間癌細(xì)胞分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=10.247，P=0.017），不同增強(qiáng)形態(tài)的乳頭狀腺癌細(xì)胞分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.370，P=0.124），見表3。

3 討論

肝吸蟲病與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌密切相關(guān)，肝吸蟲侵入機(jī)體后寄生于肝臟中小膽管內(nèi)，長期刺激膽管組織，導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞脫落和膽管上皮腺瘤樣增生，增加癌變風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。楊帆等[7]研究還發(fā)現(xiàn)肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者與非肝吸蟲性膽管細(xì)胞癌患者miR基因組序列比較，差異明顯，提示肝吸蟲病是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的重要誘因，早期篩查和防控肝吸蟲病對降低膽管細(xì)胞癌具有重要意義。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的52例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者臨床資料，總結(jié)肝吸蟲性癌癥與非肝吸蟲性癌癥患者超聲造影顯像差異，發(fā)現(xiàn)超聲造影與手術(shù)病理結(jié)果具有良好的一致性，ROC分析顯示超聲診斷肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的AUC為0.856，提示超聲造影在肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷中具有較高的準(zhǔn)確性，可用于早期篩查肝吸蟲性膽管細(xì)胞癌，加之超聲造影簡便、可重復(fù)的特點(diǎn)，故認(rèn)為超聲造影可作為篩查肝吸蟲性膽管細(xì)胞癌的首選方法。

因地心重力原因，肝吸蟲及其蟲卵多在肝右葉膽管內(nèi)沉積，因而肝吸蟲性膽管細(xì)胞癌好發(fā)于肝右葉，與本研究結(jié)果一致[8]。肝吸蟲寄生于肝內(nèi)小膽管，隨著肝吸蟲的生長繁殖，引起末梢膽管的梗阻擴(kuò)張，造成膽汁淤積和肝內(nèi)膽管形態(tài)改變，超聲造影可見肝包膜下末梢膽管囊腫或枯枝狀擴(kuò)張[9-11]。有學(xué)者還指出膽管擴(kuò)張是肝吸蟲誘發(fā)膽管細(xì)胞癌的特征性改變[12-13]。另外，肝吸蟲感染發(fā)生后膽汁淤阻，肝內(nèi)小膽管狹窄、管壁增厚，在感染區(qū)域可見條索狀強(qiáng)回聲和“雙軌征”，這對鑒別膽管細(xì)胞癌是否合并肝吸蟲病具有重要價(jià)值。但本研究中有8例合并肝吸蟲感染患者可見混合回聲，這可能與肝吸蟲感染發(fā)生炎性滲出有關(guān)，使回聲變得模糊。

本研究進(jìn)一步分析了膽管細(xì)胞癌超聲征象與手術(shù)病理的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有12例管狀腺癌患者超聲呈周邊環(huán)狀散在高增強(qiáng)，這與手術(shù)病理結(jié)果，癌細(xì)胞在腫瘤周邊散在稀疏分布相對應(yīng)。而8例超聲全瘤均勻性或不均勻高增強(qiáng)患者與腫瘤癌細(xì)胞均勻分布于周邊和中央，結(jié)果一致。此外，因乳頭狀腺癌局限于膽管腔內(nèi)，本研究中超聲提示均為均勻性或不均勻性高增強(qiáng)，這也與病理結(jié)果相符，說明肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的超聲增強(qiáng)形態(tài)與病理組織分型有關(guān)[14-17]。本研究中，不同增強(qiáng)形態(tài)的管狀腺癌患者間癌細(xì)胞分布比較，差異顯著，以周邊環(huán)狀高增強(qiáng)超聲征象最為多見，提示臨床肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌以癌細(xì)胞呈周邊分布的腫塊型管狀腺癌多見。因此，肝內(nèi)膽管腫瘤細(xì)胞是超聲造影征象的病理基礎(chǔ)，而肝吸蟲性感染可能影響造影結(jié)果，為臨床鑒別和早期篩查提供依據(jù)[18-20]。臨床通過超聲反映膽管細(xì)胞癌的分布情況，了解病理類型和肝吸蟲感染情況，這對判斷預(yù)后和指導(dǎo)臨床具有重要意義。但本研究納入樣本較少，結(jié)果可能有所偏移，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本觀察。

綜上所述，肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌具有特征性超聲征象，其增強(qiáng)形態(tài)與病理組織分型相關(guān)，行早期超聲造影檢查有助于篩查肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，指導(dǎo)臨床。

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（收稿日期：2017-12-14） （本文編輯：程旭然）