后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部狹窄的效果評(píng)價(jià)

劉殿勇 張帥 高莉娟

[摘要]目的 探討評(píng)價(jià)后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療小兒腎孟輸尿管連接部狹窄的臨床效果。方法 選擇2015年10月～2016年10月在我院接受腎孟輸尿管連接部狹窄82例患兒作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和參照組，每組各41例。參照組患兒行開放性離斷式腎盂成形術(shù)，研究組患兒則采取后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量等情況，并隨訪比較兩組的手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥情況和腎積水的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 研究組患兒的手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量均明顯低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患兒的手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及腎積水復(fù)發(fā)率分別為95.1%、7.3%、2.4%，與參照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 運(yùn)用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療小兒腎孟輸尿管連接部狹窄手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后恢復(fù)快，不失為一種安全有效的手術(shù)方法，值得臨床進(jìn)行廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腎盂輸尿管連接部狹窄；后腹腔鏡；離斷式腎盂成形術(shù)；療效評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R736.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（c）-0059-03

[Abstract]objective To evaluate the clinical effect of retroperitoneal disconnection pyeloplasty in the treatment of ureteral junction stenosis in children.Methods From October 2015 to October 2016，82 cases of ureteral junction stricture were studied in our hospital.They were randomly divided into study group and reference group according to random number table method，41 cases in each group.The patients in the control group were treated with open dissected pyeloplasty，and those in the study group were treated by retroperitoneal laparoscopic dissecting pyeloplasty.The operative time，intestinal function recovery time，hospitalization time and intraoperative blood loss were compared between the two groups.And the success rate，postoperative complications and recurrence of hydronephrosis were compared between the two groups.Results The operative time，intestinal function recovery time，hospitalization time and intraoperative blood loss in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.The success rate of operation，the incidence of postoperative complications and the recurrence rate of hydronephrosis in the study group were 95.1%，7.3% and 2.4% respectively，there was no significant difference compared with the control group（P>0.05）.Conclusion Laparoscopic pyeloplasty for the treatment of ureteral junction stricture in children was performed in a short time，and the patients recovered quickly after operation.It is a safe and effective surgical treatment method，which is worthy of extensive clinical application.

[Key words]Ureteropelvic junction stenosis；Retroperitoneoscope；Disconnected pyeloplasty；Evaluation of curative effect

小兒腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是泌尿外科常見的一種小兒畸形疾病。而小兒腎盂輸尿管連接部狹窄則是導(dǎo)致小兒UPJO的主要因素[1]。小兒腎盂輸尿管連接部狹窄會(huì)妨礙腎盂的尿排入輸尿管，會(huì)造成腎功能受損和實(shí)質(zhì)萎縮，臨床癥狀多表現(xiàn)為不同程度的上腹疼痛、腎積水，還有感染以及血尿等癥狀[2-3]。傳統(tǒng)的離斷式腎盂成形術(shù)以手術(shù)方式切除狹窄部位和多余的腎盂壁，重新建立漏斗狀腎盂-輸尿管的連接，根據(jù)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，離斷式腎盂成形術(shù)對(duì)UPJO治療的遠(yuǎn)期治愈率高達(dá)90%以上，是目前治療UPJO狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是傳統(tǒng)的開放性離斷式腎盂成形術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后呼吸受限，疼痛也比較明顯[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，近年來(lái)在臨床應(yīng)用廣泛。后腹腔鏡是泌尿外科獨(dú)有的手術(shù)方式，后腹腔鏡小離斷性腎盂成形術(shù)在成人UPJO的治療中取得了確切療效，但在小兒UPJO中的應(yīng)用不多[5]，為探討評(píng)價(jià)后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療小兒腎孟輸尿管連接部狹窄的臨床效果，本研究選擇腎孟輸尿管連接部狹窄患兒作為研究對(duì)象，將其分為兩組行開放性離斷式腎盂成形術(shù)和后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)的臨床對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年10月～2016年10月我院接受腎孟輸尿管連接部狹窄82例患兒作為研究對(duì)象，經(jīng)B超、MRI等臨床檢查確診為單側(cè)病變，其中左側(cè)44例，右側(cè)38例；重度腎積水19例，中度28例，輕度35例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和參照組，每組各41例。參照組男27例，女14例；年齡2～13歲，平均（6.5±2.1）歲；左側(cè)病變23例，右側(cè)病變18例；重度腎積水9例，中度15例，輕度17例。研究組男26例，女15例；年齡3～14歲，平均（6.8±2.6）歲；左側(cè)病變21例，右側(cè)病變20例；重度腎積水10例，中度13例，輕度18例。兩組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患兒家屬均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1參照組患兒行開放性離斷式腎盂成形術(shù)

采取硬膜外麻醉或全身麻醉后，患兒取健側(cè)臥位，經(jīng)12肋下或腹部行斜切口逐層切開進(jìn)入腹膜后間隙，游離輸尿管上段和腎盂前后壁以充分顯露腎盂輸尿管連接部。先在腎門外約2 cm處以環(huán)形方式完全切斷腎盂，然后切除狹窄段的腎盂輸尿管連接部以及多余的腎盂，置入5 F雙J管，采用可吸收縫線縫合腎盂輸尿管形成漏斗狀吻合口。最后留置引流管，關(guān)閉切口完成手術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療。

1.2.2研究組患兒行后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)

同行插管全身麻醉或硬膜外麻醉，患兒取健側(cè)臥位，在腋中線髂嵴上1～2 cm處作切口，鈍性分離腰背筋膜，建立后腹腔間隙，接著于腋前線、腋中線髂嵴以及12肋下腋后線處的切口置入穿刺套管注入CO2氣體建立人工氣腹，氣腹壓力保持13～14 mmHg，后在腹腔鏡直視下沿腰大肌縱行剪開腎周筋膜，暴露腎盂和輸尿管上段，觀察確定狹窄部位和狹窄原因。完全離斷腎盂后，并裁剪使其呈喇叭狀，自裁剪處向遠(yuǎn)端向下成縱形剪開輸尿管約1.0～1.5 cm，切除多余腎盂和狹窄段輸尿管，保持輸尿管相連仍與腎盂連接，采用可吸收線行無(wú)張力縫合固定腎盂與輸尿管近端，先吻合前壁后置入雙J管后再進(jìn)行吻合后壁。對(duì)于合并腎盂結(jié)石的同時(shí)進(jìn)行取石治療，檢查創(chuàng)面無(wú)出血后放置負(fù)壓引流管，術(shù)畢給予抗感染治療。

1.3觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量等手術(shù)情況，并復(fù)查隨訪1年比較兩組的手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥情況和腎積水的復(fù)發(fā)情況。其中手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)[6]為術(shù)后臨床癥狀消失或明顯改善，影像學(xué)檢查顯示尿液引流通暢、腎積水改善。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒手術(shù)一般情況的比較

研究組患兒的手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量均明顯低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表l）。

2.2兩組患兒手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率的比較

研究組和參照組患兒的手術(shù)成功率分別為95.1%、97.6%，研究組術(shù)后出現(xiàn)尿漏2例、吻合口狹窄1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%，參照組術(shù)后出現(xiàn)尿漏2例、感染1例、吻合口狹窄2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.2%。術(shù)后1年內(nèi)研究組和參照組的腎積水復(fù)發(fā)率分別為2.4%、4.9%。兩組手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

狹窄是造成小兒UPJO的常見先天性病因[7]。UPJO患兒會(huì)出現(xiàn)腹部包塊、上腹疼痛、感染血尿等，若不能得到及時(shí)治療，還會(huì)導(dǎo)致腎積水、腎功能損傷甚至腎實(shí)質(zhì)萎縮，影響患兒的身體健康和生活質(zhì)量。臨床對(duì)其治療主要以手術(shù)方式清除病灶、從而保護(hù)患兒的腎功能[8-9]。開放性離斷式腎盂成形術(shù)是由Andersen提出的，是目前治療小兒腎盂輸卵管連接部狹窄的常用方式，其療效已被眾多臨床證實(shí)。但開放性手術(shù)切口大，患者恢復(fù)慢，住院時(shí)間較長(zhǎng)[10]。Schuessler在1993年首次報(bào)道腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)其具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快的特點(diǎn)，在成人UPJO的治療中取得了與開放手術(shù)相近的療效。吳紅章等[11]研究中，后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療成人UPJO的隨訪成功率也高達(dá)95%以上，但是對(duì)小兒UPJO，有學(xué)者認(rèn)為小兒年齡小、身高不夠，能夠制備的腹膜后空間不足，不利于腹腔鏡下的手術(shù)操作[12-13]。但本研究，研究組患兒手術(shù)成功率達(dá)到了95.1%，與開放手術(shù)的97.6%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及腎積水的復(fù)發(fā)率低于參照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而且患兒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間以及術(shù)中出血量均明顯低于參照組（P<0.05），本研究結(jié)果顯示，采取后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸卵管連接部狹窄也能獲得與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜ЫY(jié)果，且創(chuàng)傷小，出血少，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。本研究顯示，雖然小兒的后腹部空間比較狹小，但是其腹部和腎周的脂肪較少，粘連程度輕，解剖結(jié)構(gòu)較為清晰，建立氣腹后，還是能夠保證腹腔鏡操作的空間[14]。而且后腹腔入路途徑能有效避開臟器血管，干擾小、有利于進(jìn)行UPJO的暴露和游離操作。不過(guò)對(duì)小兒UPJO狹窄，后腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)需要術(shù)者具有嫻熟的腹腔鏡基本技術(shù)，術(shù)中操作步驟要盡量輕柔，不損傷腹膜，縫合和打結(jié)技術(shù)要嫻熟精細(xì)，避免發(fā)生尿漏和吻合口狹窄[15]。

綜上所述，運(yùn)用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療小兒腎孟輸尿管連接部狹窄手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后恢復(fù)快，不失為一種安全有效的手術(shù)治療方法，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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