超聲引導(dǎo)下射頻與微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的比較

張秀芳 劉景萍 胡健 馬金秋

[摘要] 目的 比較超聲引導(dǎo)下射頻與微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床效果。 方法 選擇2013年8月～2017年1月在唐山市人民醫(yī)院診治的92例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各46例。對照組給予超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，觀察組給予超聲引導(dǎo)下微波消融治療，記錄兩組治療效果。 結(jié)果 所有患者都順利完成消融，治療后觀察組與對照組的消融總有效率分別為87.0%和82.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組與對照組治療后3 d的肝功能損害發(fā)生率分別為4.3%和17.4%，觀察組肝功能損害發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。觀察組與對照組治療后14 d的血清總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）值明顯高于治療前（P < 0.05），同時治療后14 d觀察組的血清TT3與TT4值明顯高于對照組（P < 0.05）。觀察組治療后3個月的并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，對照組為26.1%，觀察組明顯低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)也具有很好的消融效果，能促進(jìn)甲狀腺激素分泌正常，減少對肝功能的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生，有很好的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 射頻消融；超聲；微波消融；甲狀腺良性結(jié)節(jié)

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（a）-0123-04

[Abstract] Objective To discuss the comparative values of radiofrequency ablation and microwave ablation in the treatment of benign thyroid nodules. Methods From August 2013 to January 2017， 92 patients with benign thyroid nodules in Tangshan People's Hospital were selected and divided into observation group and control group by random number table， with 46 cases in each group. The control group was treated by ultrasound guided radiofrequency ablation therapy， and the observation group was treated by ultrasound guided microwave ablation treatment. The prognosis in the two groups were recorde. Results All patients were completed the ablation successfully. After treatment， the total effective rates of the observation group and the control group were 87% and 82.6% respectively， and there was no significant difference compared between the two groups （P > 0.05）. Three days after treatment， incidence rates of hepatic dysfunction in observation group and control group were 4.3% and 17.4% respectively， and the incidence of the observation group was lower than that of the control group （P < 0.05）. Fourteen days after treatment， the serum TT3 and TT4 values of the observation group and the control group were significantly higher than before treatment （P < 0.05）， and the values of the observation group were higher than those of the control group （P < 0.05）. Three months after treatment， the total complication incidence rate in the observation group was 6.5%， 26.1% in the control group， so the observation group was significantly lower than the control group （P < 0.05）. Conclusion Compares with ultrasound guided radiofrequency ablation， microwave ablation of benign thyroid nodules has good ablation effect. It can promote thyroid hormone secretion， reduce liver damage， reduce the incidence of complications， and it has very good application values.

[Key words] Radiofrequency ablation； Ultrasound； Microwave ablation； Benign thyroid nodules

超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有很好的消融效果，能促進(jìn)甲狀腺激素分泌正常，減少對肝功能的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生，有很好的應(yīng)用價值[1-2]。甲狀腺是人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌腺體，甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見病。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為4%左右，女性發(fā)病率高于男生，其中90%以上為良性結(jié)節(jié)[3-4]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明有些甲狀腺良性結(jié)節(jié)存在癌變的潛能，為此需要進(jìn)行早期治療[5-6]。目前對于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的主要治療方法為手術(shù)治療、藥物治療等，但是都有一定的缺陷。熱消融作為替代外科手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的創(chuàng)新治療方式，能有效地減少結(jié)節(jié)的容積[7]。該技術(shù)是在超聲引導(dǎo)下通過高溫加熱作用（微波、射頻）引起病灶組織發(fā)生凝固性壞死，從而達(dá)到微創(chuàng)局部滅活病灶的目的[8-9]。射頻消融為常見的熱消融方法，可毀損部分甲狀腺組織，減少甲狀腺激素分泌。微波消融時間更短，更徹底，較少受到血流灌注的影響，具有不受電流傳導(dǎo)、組織干燥或碳化的影響等優(yōu)點[10-11]，但是應(yīng)用在甲狀腺結(jié)節(jié)的報道較少。本文具體比較了超聲引導(dǎo)下射頻與微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月～2017年1月在唐山市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診治的92例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組各46例。兩組患者的病程、年齡、性別、體重指數(shù)、結(jié)節(jié)成分、結(jié)節(jié)部位、結(jié)節(jié)體積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意本研究；經(jīng)穿刺活檢病理確診為甲狀腺良性結(jié)節(jié)；無精神病病史，無認(rèn)知功能障礙；臨床主要表現(xiàn)為乏力、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦等典型癥狀；全身狀況差不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)；本研究得到我院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前對病灶穿刺活檢雖證實為良性結(jié)節(jié)，但常規(guī)超聲顯示有惡性征象；妊娠與哺乳期婦女；曾經(jīng)有頭頸部手術(shù)史和/或放射治療史患者；合并心肝腎異常患者。

1.2 治療方法

對照組：給予超聲引導(dǎo)下射頻消融治療。觀察組：給予超聲引導(dǎo)下微波消融治療。

超聲儀采用Siemens Sequoia 512，探頭頻率7～14 MHz。微波消融儀采用KY-2000型微波消融治療儀，微波發(fā)射頻率為2450 MHz，輸出功率10～100 W。射頻消融儀采用HCGF-300冷極射頻腫瘤治療機(jī)，配用射頻電極針均為18 G，每針消融時間1.5～2.0 min。

治療前采用超聲全面掃查雙側(cè)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，確認(rèn)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、部位，確定穿刺點及穿刺途徑。消毒鋪巾，以1%利多卡因在皮膚穿刺點行局部浸潤麻醉。對照組：射頻消融電極通過峽部刺入甲狀腺的短軸目標(biāo)結(jié)節(jié)內(nèi)并固定在結(jié)節(jié)中央部位，射頻功率為30～40 W，當(dāng)所有目標(biāo)消融單位都變?yōu)楦呋芈晠^(qū)時，結(jié)束治療。觀察組：微波消融電極通過通過峽部刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，逐漸由遠(yuǎn)向近移動消融。消融超過結(jié)節(jié)邊緣約1～2 mm，微波消融功率30～40 W，消融時間3～5 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①消融效果：治愈，結(jié)節(jié)完全消失，結(jié)節(jié)體積縮小百分率=100%；顯效，結(jié)節(jié)體積縮小50%～<100%；好轉(zhuǎn)，結(jié)節(jié)體積縮小25%～<50%；無效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化。記錄兩組患者消融效果總有效率，總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/例數(shù)×100%。其中，結(jié)節(jié)體積通過測量結(jié)節(jié)軸位最大橫截面上的最大徑、相應(yīng)垂直徑（Y）及結(jié)節(jié)的頭尾徑，分別根據(jù)球體及橢球體模型體積計算公式得出；體積縮小率=[（初始體積-終末體積）]/初始體積×100%。②肝功能測定：在治療后3 d進(jìn)行判定，總膽紅素（TBiL）>20 mmol/L、堿性粒磷酸酶（ALP）>121 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）>40 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）>40 U/L，存在兩項以上為肝功能損害。③甲狀腺激素測定：所有患者在治療前與治療后14 d進(jìn)行甲狀腺激素[總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）]的測定，測定方法為化學(xué)發(fā)光法，選擇SOTOH公司的AIA-2000ST檢測儀進(jìn)行測定。④并發(fā)癥：記錄兩組患者治療后3個月發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括甲狀旁腺功能低下、感染、喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者消融效果比較

所有患者都順利完成消融，治療后觀兩組消融效果的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者肝功能損害情況比較

觀察組與對照組治療后3 d的肝功能損害發(fā)生率分別為4.3%（2/46）和17.4%（8/46），觀察組肝功能損害發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。

2.3 兩組患者甲狀腺激素含量比較

治療前兩組TT3與TT4含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組與對照組治療后14 d的血清TT3與TT4含量明顯高于治療前（P < 0.05），同時治療后14 d觀察組的血清TT3與TT4含量明顯高于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組治療后3個月的甲狀旁腺功能低下、感染、喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，對照組為26.1%，觀察組明顯低于對照組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

本研究顯示所有患者都順利完成消融，治療后觀察組與對照組的消融總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），表明射頻消融與微波消融的效果都比較好。熱消融具有有效、微創(chuàng)、安全的特點，用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療具有更加微創(chuàng)的特點[12-14]。射頻消融是通過射頻發(fā)生器在組織內(nèi)釋放波長460～500 KHz的射頻變交電流，經(jīng)高頻振蕩后將消融區(qū)組織加熱至39～42℃時，使得活體組織增殖減少甚至停滯[15]。射頻消融是一種熱凝固療法，干擾DNA和RNA合成，導(dǎo)致靶區(qū)組織凝固性壞死[16-17]。微波消融的本質(zhì)是電磁波，微波發(fā)生器內(nèi)的磁控管產(chǎn)生微波，可使局部溫度短時間內(nèi)升至60～100℃，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性，從而達(dá)到治療目的[18]。

本研究提示治療后14 d觀察組肝功能損害發(fā)生率低于對照組（P < 0.05），表明微波消融的應(yīng)用能預(yù)防肝功能損傷的發(fā)生。甲狀腺結(jié)節(jié)合并肝功能損害目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①甲狀腺結(jié)節(jié)并發(fā)心力衰竭、感染和休克，易引起肝損害；②甲狀腺結(jié)節(jié)性肝損害時，導(dǎo)致游離的甲狀腺素增加，加重肝損害；③甲狀腺激素對肝臟有直接毒性作用，從而加重肝功能損害；④在甲狀腺結(jié)節(jié)高代謝狀態(tài)下，肝細(xì)胞耗氧量增加而肝血流卻未相應(yīng)增加，細(xì)胞更易受損傷，肝功能損傷更重；⑤甲狀腺結(jié)節(jié)時通過機(jī)體的直接免疫反應(yīng)也可引起肝損害[19]。而射頻消融在臨床上的應(yīng)用特點是射頻電流局限于消融電極周圍，消融范圍受限，受阻抗及血流灌注影響較大，導(dǎo)致容易出現(xiàn)肝功能損害。微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)對于患者的創(chuàng)傷比較少，對周圍組織器官的保護(hù)也比較好，為此能減少肝功能損害的發(fā)生。

本研究顯示觀察組與對照組治療后14 d的血清TT3及TT4含量均明顯高于治療前，同時治療后14 d觀察組的血清TT3與TT4含量明顯高于對照組，表明微波消融對患者甲狀腺激素分泌的影響比較小。熱消融早期多應(yīng)用于治療肝癌、腎癌、肺癌等疾病，目前已逐步用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療。射頻消融通過應(yīng)用電頻進(jìn)入結(jié)節(jié)產(chǎn)生高頻和進(jìn)入組織周圍，產(chǎn)生大量的熱量，阻斷電流和熱源的轉(zhuǎn)移，增加組織的阻抗，但是對甲狀腺激素分泌功能有一定的影響。微波消融治療的原理為激光所散發(fā)的光子被組織吸收使得局部溫度上升，對組織的加熱不受電阻和傳導(dǎo)性的影響和制約，高溫?zé)釄鼍鶆颍徊⑶矣捎跓嵝?yīng)加快局部組織血流量及淋巴循環(huán)，促進(jìn)組織再生和修復(fù)，達(dá)到促進(jìn)恢復(fù)甲狀腺激素分泌的作用[20]。微波消融、射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)是新發(fā)展起來的技術(shù)，在臨床上的應(yīng)用都有一定的并發(fā)癥。本研究顯示觀察組治療后3個月并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。也有研究表明微波消融在治療中均未發(fā)生臨床甲狀腺功能減退和甲狀旁腺機(jī)能減退等并發(fā)癥[21]。為了降低并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床中應(yīng)注意以下幾點：術(shù)前熟悉局部解剖關(guān)系，醫(yī)者具有較高的介入操作能力；避免同時損傷兩側(cè)神經(jīng)影響代償；在溫度過高時，克在甲狀腺包膜內(nèi)注射生理鹽水以形成保護(hù)帶。同時本研究病例樣本數(shù)量相對較少，且隨訪時間較短，將在下一步研究中進(jìn)行深入分析。

總之，超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)也具有很好的消融效果，能促進(jìn)甲狀腺激素分泌正常，減少對肝功能的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生，有很好的應(yīng)用價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Liu C，Wu B，Huang P，et al. US-Guided percutaneous microwave ablation for primary hyperparathyroidism with parathyroid nodules：feasibility and safety study [J]. J Vasc Interv Radiol，2016，27（6）：867-875.

[2] Korkusuz H，Heck K，Grünwald F. Auftreten eines reversiblen Horner-Syndroms nach Mikrowellenablation benigner Schilddrüsenknoten mit ungekühlter Sonde [J]. Rofo，2016， 188（6）：586-587.

[3] Korkusuz H，Happel C，Koch DA，et al. Combination of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation and radioiodine therapy in benign thyroid disease：a 3-month follow-up study [J]. Rofo，2016，188（1）：60-68.

[4] 莫伶麗，田福年，莫金霖，等.多模態(tài)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效與安全性分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，34（1）：86-90.

[5] Morelli F，Sacrini A，Pompili G，et al. Microwave ablation for thyroid nodules：a new string to the bow for percutaneous treatments？[J]. Gland Surg，2016，5（6）：553-558.

[6] Yue WW，Wang SR，Lu F，et al. Radiofrequency ablation vs. microwave ablation for patients with benign thyroid nodules：a propensity score matching study [J]. Endocrine，2017，55（2）：485-495.

[7] 李爽，任艷鑫，李曉江.經(jīng)皮微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，41（1）：39-42.

[8] Mainini AP，Monaco C，Pescatori LC，et al. Image-guided thermal ablation of benign thyroid nodules [J]. J Ultrasound，2016，20（1）：11-22.

[9] Mader OM，Tanha NF，Mader A，et al. Comparative study evaluating the efficiency of cooled and uncooled single-treatment MWA in thyroid nodules after a 3-month follow up [J]. Eur J Radiol Open，2017，5（4）：4-8.

[10] Happel C，Korkusuz H，Koch DA，et al. Combination of ultrasound guided percutaneous microwave ablation and radioiodine therapy in benign thyroid diseases. A suitable method to reduce the 131I activity and hospitalization time？[J]. Nuklearmedizin，2015，54（3）：118-124.

[11] Korkusuz Y，Mader OM，Kromen W，et al. Cooled microwave ablation of thyroid nodules：initial experience [J]. Eur J Radiol，2016，85（11）：2127-2132.

[12] Korkusuz Y，Kohlhase K，Grner D，et al. Microwave ablation of symptomatic benign thyroid nodules：energy requirement per ml volume reduction [J]. Rofo，2016，188（11）：1054-1060.

[13] 鄭佳利，李娟，鄒曉攀，等.超聲引導(dǎo)下Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫微波消融治療的可行性及臨床療效[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（8）：1095-1097.

[14] Korkusuz H，Happel C，Heck K，et al. Percutaneous thermal microwave ablation of thyroid nodules. Preparation， feasibility， efficiency [J]. Nuklearmedizin，2014，53（4）：123-130.

[15] Ha SM，Sung JY，Baek JH，et al. Radiofrequency ablation of small follicular neoplasms：initial clinical outcomes [J]. Int J Hyperthermia，2017，5（25）：1-7.

[16] 馮婭琴，陳方紅，陳志輝，等.超聲下射頻消融術(shù)與甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床療效對比[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（14）：109-112.

[17] Korkusuz H，Nimsdorf F，Happel C，et al. Percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules. Functional imaging in comparison to nodular volume reduction at a 3-month follow-up [J]. Nuklearmedizin，2015，54（1）：13-19.

[18] Klebe J，Happel C，Grünwald F，et al. Visualization of tissue alterations in thyroid nodules after microwave ablation：sonographic versus scintigraphic imaging [J]. Nucl Med Commun，2015，36（3）：260-267.

[19] 白超，莊峰，羅軍，等.射頻消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（10）：1380-1383.

[20] Yue W，Chen L，Wang S，et al. Locoregional control of recurrent papillary thyroid carcinoma by ultrasound-guided percutaneous microwave ablation：a prospective study [J]. Int J Hyperthermia，2015，31（4）：403-408.

[21] Korkusuz H，Happel C，Klebe J，et al. Diagnostic accuracy of elastography and scintigraphic imaging after thermal microwave ablation of thyroid nodules [J]. Rofo，2015，187（5）：353-359.