無X線下胃鏡在畢II式胃切除術(shù)后膽管結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用效果研究

何順輝，杜國平，陳文智，李志儉，何 栩[南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院(順德區(qū)第一人民醫(yī)院)消化內(nèi)科，廣東 佛山 528300]

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatograhy,ERCP)是指十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)[1]。由于其具有創(chuàng)傷小、安全高、療效好和并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前已經(jīng)成為臨床膽胰管疾病尤其是膽管結(jié)石的主要治療手段。作為傳統(tǒng)ERCP主要是借助X 線和十二指腸鏡來完成的，這在一定程度上也成為了該技術(shù)的缺陷[2]。首先，X 線的暴露對操作中醫(yī)護人員及病患具有潛在的輻射危害；其次，十二指腸鏡側(cè)視的特性，不利于其在上消化道解剖結(jié)構(gòu)改變大的情況下尋找十二指腸乳頭，如畢Ⅱ式胃切除術(shù)后利用十二指腸鏡完成ERCP不僅難度加大，而且因?qū)ふ沂改c乳頭而發(fā)生穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險也會明顯增高[3]。對此，筆者在我院前期無X線下使用十二指腸鏡行ERCP研究的基礎(chǔ)上，提出了無X線下胃鏡取代十二指腸鏡治療畢Ⅱ式胃切除術(shù)后膽管結(jié)石，為了探討其可行性，選取我院2010年1月～2018年3月間收治的畢Ⅱ式胃切除術(shù)后膽管結(jié)石的60例患者作為研究對象，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2010年1月～2018年3月間收治的畢Ⅱ式胃切除術(shù)后膽管結(jié)石的60例患者作為研究對象，納入標(biāo)準[4]：①畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)經(jīng)影像學(xué)檢查(B 超、CT、MRI)證實有膽總管結(jié)石的患者；②膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)目<3個，最大結(jié)石直徑<2 cm；③不合并有肝總管、肝內(nèi)膽管及膽囊結(jié)石，無慢性膽囊炎或膽囊切除史；④B超或CT 檢查未提示肝臟、膽道及膽囊病變；⑤無長期慢性疾病病史，無合并高血壓、糖尿病、肝、腎、心臟等其他臟器疾病和惡性腫瘤患者。60例患者中男38例，女22例，年齡47～84歲，平均(68.1±10.6)歲。按照性別和年齡進行1∶1∶1∶1 配對，隨機分成4組即：X線十二指腸鏡組、X線胃鏡組、無X線十二指腸鏡組和無X線胃鏡組，每組各15例。

1.2方法：X線十二指腸鏡組患者行X線十二指腸鏡ERCP進行治療，X線胃鏡組患者行X線胃鏡ERCP進行治療，無X線十二指腸鏡組行無X線十二指腸鏡ERCP進行治療，無X線胃鏡組患者行無X線胃鏡ERCP進行治療。

1.3觀察指標(biāo)及方法：比較各組患者術(shù)中出血量、手術(shù)完成時間、術(shù)后住院時間以及首次手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。其中手術(shù)成功率的標(biāo)準[5]為：膽管插管成功，膽管結(jié)石部分或全部取出，膽管通暢。并發(fā)癥包括出血、急性胰腺炎、穿孔、感染等。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中出血量、手術(shù)完成時間、術(shù)后住院時間比較：見表1。術(shù)中出血量、手術(shù)完成時間、術(shù)后住院時間X線組十二指腸鏡和胃鏡患者組內(nèi)比較、無X線組十二指腸鏡和胃鏡患者組內(nèi)比較、十二指腸鏡X線和無X線組患者組間比較、胃鏡X線和無X線組患者組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

組別術(shù)中出血量(ml)手術(shù)完成時間(min)術(shù)后住院時間(d)X線十二指腸鏡組66±25①④278±113①④46±21①④X線胃鏡組64±28③264±109③45±26③無X線十二指腸鏡組70±26281±10649±19無X線胃鏡組68±31②275±122②47±22②

注：與X線胃鏡組比較，t1=1.136、1.458、0.917，①P>0.05，t2=2.819、1.033、1.975，②P>0.05；與無X線十二指腸鏡組比較，t3=1.237、1.006、1.893，③P>0.05，t4=2.667、0.654、1.331，④P>0.05

2.2首次手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：各組患者首次手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，由表2可知，X線十二指腸鏡組和X線胃鏡組以及無X線胃鏡組患者首次手術(shù)均成功，僅無X線十二指腸鏡組有1例患者由于術(shù)后解剖生理位置改變，于乳頭開口處插入帶導(dǎo)絲的ERCP導(dǎo)管，多次插管難以進入膽總管，考慮到手術(shù)難度大，時間較長，停止手術(shù)，擇期再次手術(shù)順利完成，各組患者首次手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后并發(fā)癥方面，X線組十二指腸鏡和胃鏡組組內(nèi)比較、十二指腸鏡X線和無X線組組間比較和胃鏡下X線和無X線組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但無X線胃鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于無X線十二指腸鏡組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.571,P<0.05)，無X線十二指腸鏡組中，其中1例患者在術(shù)中尋找十二指腸乳頭過程中發(fā)生穿孔，轉(zhuǎn)外科手術(shù)，最后痊愈出院。

表2四組首次手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

組別例數(shù)首次手術(shù)成功率并發(fā)癥發(fā)生率X線十二指腸鏡組1515(1000)①⑤2(133)①⑤X線胃鏡組1515(1000)1(67)無X線十二指腸鏡組1514(933)3(200)無X線胃鏡組1515(1000)②③1(67)②④

3 討論

X線和十二指腸鏡的使用是傳統(tǒng)ERCP 順利完成的兩大重要保障，但一定程度上也成為其主要缺陷。但是由于X 線的暴露，對長期頻繁進行該項操作的醫(yī)護人員具有極大的輻射危害，也成為一些特殊病患如妊娠期膽胰疾病患者得益于這項技術(shù)的阻礙。無X線內(nèi)鏡ERCP技術(shù)由于具有減少X 線輻射、造影劑刺激、操作步驟和操作時間等優(yōu)點，近年來逐漸得到人們的認可[6]。我院也在早些年間開展了無X線十二指腸鏡ERCP技術(shù)的研究，積累了豐富的經(jīng)驗。十二指腸鏡側(cè)視的特性雖較普通胃腸鏡(直視鏡)更易觀察十二指腸降段內(nèi)側(cè)壁的十二指腸乳頭，有助于后續(xù)膽管插管操作的成功但對于上消化道解剖結(jié)構(gòu)改變大的膽胰管疾病患者[7]，如畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后，利用十二指腸鏡完成ERCP不僅難度加大，且因?qū)ふ沂改c乳頭而發(fā)生穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險也增高[8]。無X線胃鏡在畢Ⅱ式胃切除術(shù)后膽管結(jié)石治療因在非直視下操作具有一定的“盲目性”[9]，其成功與否有賴于操作者的經(jīng)驗與必要的操作技巧及較好的手感[10]，對于具有足夠的經(jīng)驗和操作技巧的操作者，有X線和無X線對手術(shù)成功率無顯著差異[11]，但能減少X線對醫(yī)護人員和患者的輻射傷害和造影劑刺激[12]，此外也有利于無X 線條件下需緊急行床邊ERCP 患者病情的緩解[13]。對此，筆者在我院研究的基礎(chǔ)上提出了在畢II式胃切除術(shù)后膽管結(jié)石患者治療中采用無X線胃鏡替代十二指腸鏡，為了驗證其可行性，選取了我院2010年1月～2018年3月間收治的畢II式胃切除術(shù)后膽管結(jié)石的60例患者作為研究對象進行研究，結(jié)果表明術(shù)中出血量、手術(shù)完成時間、術(shù)后住院時間X線組十二指腸鏡和胃鏡患者組內(nèi)比較、無X線組十二指腸鏡和胃鏡組組內(nèi)比較、十二指腸鏡下X線和無X線組組間比較和胃鏡下X線和無X線組組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。X線十二指腸鏡組和X線胃鏡組以及無X線胃鏡組患者首次手術(shù)均成功，僅無X線十二指腸鏡組有1例患者由于術(shù)后解剖生理位置改變導(dǎo)致手術(shù)失敗，但各組患者首次手術(shù)成功率無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后并發(fā)癥方面，X線組十二指腸鏡和胃鏡組組內(nèi)比較、十二指腸鏡下X線和無X線組組間比較和胃鏡下X線和無X線組組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但無X線胃鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于無X線十二指腸鏡組(χ2=6.571,P<0.05)。

總而言之，有X線和無X線以及十二指腸鏡和胃鏡對手術(shù)各項指標(biāo)和首次手術(shù)成功率影響不顯著，手術(shù)并發(fā)癥方面有X線和無X線差別不明顯，但是無X線胃鏡并發(fā)癥發(fā)生率低于無X線十二指腸鏡，且無X線能減少X線對醫(yī)護人員和患者的輻射傷害和造影劑刺激，此外也有利于無X 線條件下需緊急行床邊ERCP 患者病情的緩解。但本研究也存在一定的不足之處，即病例數(shù)量較少，結(jié)果有待進一步更大規(guī)模和數(shù)量的研究驗證。

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