兩種后側(cè)入路方式在腰椎結(jié)核患者行腰椎后路內(nèi)固定加前路病灶清除治療中的應(yīng)用效果對(duì)比觀察

張?jiān)品?，武明鑫，李賢坤(惠州市第三人民醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516002)

結(jié)核病屬于臨床常見慢性傳染性疾病，其作為全球性疾病，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。骨關(guān)節(jié)結(jié)核屬于肺外繼發(fā)性結(jié)核之一，其在結(jié)核病患者中占5%～10%的比例，其中脊柱結(jié)核最為常見，而腰椎結(jié)核作為脊柱結(jié)核中發(fā)生率最高的疾病類型，其對(duì)患者身心健康和生命安全構(gòu)成的威脅非常巨大。手術(shù)是目前臨床治療腰椎結(jié)核的主要方法，但手術(shù)入路方式應(yīng)該如何選擇，才能更好保護(hù)椎間盤和脊柱功能，幫助患者提高生活質(zhì)量是當(dāng)前重點(diǎn)需要考慮的問(wèn)題[1]。本文選取我院收治的90例腰椎結(jié)核患者作為觀察對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年8月～2017年5月收治的90例腰椎結(jié)核患者作為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合手術(shù)適應(yīng)證；②通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期女性；②血液疾病、惡性腫瘤；③嚴(yán)重肝腎功能疾病，精神異常，神志不清者。以后側(cè)入路方式不同分為A組(45例)和B組(45例)，A組男24例，女21例，年齡21～67歲，平均47.5歲；腰椎病變范圍介于L1～5之間，內(nèi)固定范圍介于T12～S1之間；B組男23例，女22例，年齡22～68歲，平均46.3歲；腰椎病變范圍介于L1～5之間，內(nèi)固定范圍介于T12～S1之間。比較兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可對(duì)比。

1.2方法：兩組患者術(shù)前予以3～6周規(guī)范抗結(jié)核治療，選擇一期后路內(nèi)固定加前路病灶清除植骨融合手術(shù)進(jìn)行治療，麻醉方法為全身麻醉氣管插管麻醉，具體手術(shù)操作：①后路內(nèi)固定術(shù)：待患者完成規(guī)范抗結(jié)核治療后給予脊柱CT和MRI掃描三維重建，以便對(duì)病變范圍進(jìn)行確定，內(nèi)固定處理病椎上下各1節(jié)健康椎體的雙側(cè)椎弓根，手術(shù)期間選擇C臂X線機(jī)對(duì)椎弓根體表位置進(jìn)行定位，并使用四釘兩棒進(jìn)行內(nèi)固定處理。①后正中開放切口后路多節(jié)段內(nèi)固定操作如下：成功麻醉后選擇俯臥位，將腹部懸空。采用C臂X線機(jī)進(jìn)行定位，在病椎上下各1節(jié)健康椎體范圍內(nèi)作正中手術(shù)切口，將皮膚、皮下組織、深筋膜進(jìn)行依次切開，順著棘突雙側(cè)骨膜下對(duì)骶棘肌進(jìn)行剝離，通過(guò)向外剝離的方式，使病椎上下各1節(jié)健康腰椎的雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)充分剝離出來(lái)，將椎弓根釘分別置入病椎上下各1節(jié)健康腰椎雙側(cè)，預(yù)彎長(zhǎng)度適宜的鈦棒直至腰椎生理曲度的標(biāo)準(zhǔn)，將遠(yuǎn)近端椎弓根釘連接好，適當(dāng)進(jìn)行撐開和矯形后，將螺帽擰緊和固定，常規(guī)放置負(fù)壓引流管，對(duì)切口進(jìn)行依次縫合，后路內(nèi)固定和矯形完成。②后路小切口經(jīng)皮多裂肌間隙多節(jié)段內(nèi)固定術(shù)：成功麻醉后選擇俯臥位，將腹部懸空。以術(shù)前定位獲得的椎弓根體表位置為依據(jù)，在病椎上下各1節(jié)健康椎體水平旁約1.5 cm的位置作4個(gè)切口，長(zhǎng)約1.5 cm，將皮膚、皮下組織、深筋膜依次切開，并將多裂肌顯露出來(lái)，經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙，向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行鈍性分離，將腸胃椎弓根釘置入雙側(cè)椎弓根，預(yù)彎長(zhǎng)度適宜的鈦棒直至腰椎生理曲度的標(biāo)準(zhǔn)，椎弓根釘從上段小切口進(jìn)入，途徑肌肉間隙，與遠(yuǎn)端連接好，將螺帽擰緊，對(duì)后凸畸形采用鈦棒預(yù)彎的前凸釘棒矯正，常規(guī)放置引流管后，將小切口縫合，后路固定和矯形完成。②前路病灶清除植骨融合術(shù)操作：完成后路內(nèi)固定手術(shù)后，選擇半側(cè)臥位或側(cè)臥位，病灶清除部位為神經(jīng)癥狀過(guò)重或膿腫過(guò)多處。采用長(zhǎng)約10 cm的“八”字切口為手術(shù)入路，由腹膜外作為入路位置。自側(cè)方對(duì)節(jié)段血管進(jìn)行結(jié)扎，將椎體病變顯露出來(lái)，并對(duì)病變椎體間盤、壞死組織、死骨等進(jìn)行清除，予以神經(jīng)減壓，一并切除已發(fā)生破壞的椎間盤和部分椎體，使椎體上下健康和亞健康骨質(zhì)部分保留下來(lái)，選擇髂骨植骨以完成椎體間融合。③內(nèi)固定取出術(shù)：術(shù)后依據(jù)植骨融合是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)內(nèi)固定取出時(shí)間進(jìn)行決定，選擇和手術(shù)入路相同的方式取出內(nèi)固定。

1.3觀察指標(biāo)：觀察并比較兩組手術(shù)情況的差異，主要包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量、內(nèi)固定取出手術(shù)時(shí)間、取內(nèi)固定出血量。

2 結(jié)果

A組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量、內(nèi)固定取出手術(shù)時(shí)間、取出內(nèi)固定出血量與B組比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

組別手術(shù)時(shí)間(min)切口長(zhǎng)度(cm)出血量(ml)內(nèi)固定取出手術(shù)時(shí)間(min)取出內(nèi)固定出血量(ml)A組416±6357±01974±185352±321059±235B組653±84126±122085±252459±523285±252t值151413384389238401117557433364P值0000000000000000000000000

3 討論

腰椎結(jié)核是臨床常見病類型，本病的顯著性特征為椎間盤破壞。針對(duì)適應(yīng)證明顯的脊柱病變患者，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多主張進(jìn)行外科治療，且相關(guān)研究證實(shí)[3]，及時(shí)有效的手術(shù)治療方法，可使脊柱穩(wěn)定性得以維持，縮短治療時(shí)間，并對(duì)脊柱畸形進(jìn)展進(jìn)行有效控制。就目前而言，前路病灶清除聯(lián)合植骨、內(nèi)固定手術(shù)對(duì)脊柱結(jié)核的治療效果已經(jīng)獲得多數(shù)臨床醫(yī)生的認(rèn)可與肯定，其可對(duì)脊髓進(jìn)行有效減壓，并對(duì)椎體間植骨融合發(fā)揮促進(jìn)功效，穩(wěn)定脊柱的同時(shí)，降低結(jié)核復(fù)發(fā)率[4-5]。但如何選擇手術(shù)入路方式，依然是當(dāng)前爭(zhēng)論不休的焦點(diǎn)性問(wèn)題。

相比于后正中切口入路，經(jīng)多裂肌間隙多節(jié)段后路內(nèi)固定單節(jié)段融合治療方法，優(yōu)勢(shì)突出，具體為：①與微創(chuàng)原理相符合，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)迅速；②術(shù)中無(wú)需使用專門微撐器械，在常規(guī)器械輔助下即可完成相關(guān)操作，適宜在各級(jí)別醫(yī)院中的使用；③多裂肌小切口入路可使多裂肌得到有效保護(hù)，降低醫(yī)源性腰疼發(fā)生概率；后路多節(jié)段牢固性較好，可靠性較高，方便患者早期下床進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，促進(jìn)骨折愈合[6-8]。

由本次研究結(jié)果可知，A組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、內(nèi)固定取出手術(shù)時(shí)間、取出內(nèi)固定出血量均優(yōu)于B組(P<0.05)。這充分說(shuō)明經(jīng)裂肌間隙入路后路可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，加快術(shù)后康復(fù)，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量和預(yù)后。

綜上所述，經(jīng)裂肌間隙入路后路內(nèi)固定與現(xiàn)代微創(chuàng)理論相符，可使腰椎結(jié)核后路內(nèi)固定手術(shù)相關(guān)要求得到滿足；前路單節(jié)段融合可避免嚴(yán)重破壞正常椎間盤，使脊柱功能得到保護(hù)，改善預(yù)后，具有積極的臨床借鑒和推廣價(jià)值。

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