結(jié)構(gòu)性鼻通氣障礙手術(shù)對鼻通氣功能相關(guān)指標(biāo)的影響

王會賓，張廷錄，王 鑫，徐利華，李爾濤，梁 媛，李曉慧

0 引 言

鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常是導(dǎo)致鼻通氣障礙的最常見因素，這類患者往往主要表現(xiàn)鼻塞癥狀，鼻腔內(nèi)窺鏡下手術(shù)恢復(fù)患者鼻腔正常的解剖結(jié)構(gòu)是根本辦法。但在臨床實際工作中，有時會出現(xiàn)術(shù)后患者主訴鼻腔通氣狀況改善度與?？浦笜?biāo)檢測結(jié)果改善程度不相符，給以改善通氣功能為目的的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療帶來較大的困惑與臨床風(fēng)險[1-2]。本研究擬對比結(jié)構(gòu)性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎患者人群在實施手術(shù)前后多項參數(shù)指標(biāo)，包括鼻聲反射測試與鼻阻力測試指標(biāo)值、雙腔指標(biāo)值比值變化，并以非鼻病人群為基礎(chǔ)對照，觀察鼻腔結(jié)構(gòu)變化異常特點，以探討結(jié)構(gòu)性鼻通氣障礙手術(shù)對鼻通氣功能相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科在2014年6月至2017年2月收治住院的結(jié)構(gòu)性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎非鼻息肉患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)構(gòu)性鼻炎：伴有嚴(yán)重鼻塞的癥狀[視覺模擬量表(VAS)評估超過5分]，同時存在流涕、頭痛頭暈等，且藥物治療6個月以上相關(guān)癥狀無變化、甚至癥狀加重。經(jīng)鼻腔內(nèi)窺鏡與影像學(xué)檢查提示為鼻中隔偏曲，伴鼻甲肥厚、反向彎曲、氣化等兩種以上類型的結(jié)構(gòu)異常；②慢性鼻-鼻竇炎(CRSsNP)：無鼻息肉，鼻塞評分低(VAS<5分)，臨床表現(xiàn)一般以流涕、頭痛、嗅覺減退為主，藥物治療6個月以上，癥狀無變化、甚至癥狀加重。經(jīng)鼻鏡及影像學(xué)檢查提示有單側(cè)或雙側(cè)CRSsNP。此外，同期選擇在我院住院的非鼻部疾病患者作為正常對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：不存在鼻塞(VAS分為0)癥狀，沒有鼻部外科手術(shù)以及慢性鼻病的過往史。通過鼻腔內(nèi)鏡檢查提示黏膜無異常，鼻腔結(jié)構(gòu)沒有異常性改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性哮喘、鼻部息肉、鼻腔占位性病變、既往有鼻部手術(shù)史、急性呼吸道感染、嚴(yán)重心腦血管疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病等。最終納入患者為結(jié)構(gòu)性鼻炎組66例，其中男36例，女30例；年齡22～65歲，平均(37.3±12.2)歲。慢性鼻-鼻竇炎組70例，其中男39例，女31例；年齡20～64歲，平均(36.2±9.3)歲。正常對照組60例，其中男32例，女28例；年齡20～65歲，平均(36.8±10.1)歲。3組患者在性別比、平均年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)(20140015)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2指標(biāo)檢測方法3組入組時，使用鼻聲反射和鼻阻力儀測定受試者鼻聲反射指標(biāo)值和鼻阻力值。記錄鼻聲反射檢測指標(biāo)，然后重復(fù)進行，確保2次差異值低于10%。通過檢測繪出“面積-距離”曲線。記錄前2個鼻腔最小截面積：鼻瓣區(qū)截面積(MCA1)和中鼻甲前端截面積(MCA2)，截面積與前鼻孔的距離MD1和MD2，以及距離前鼻孔5 cm、2～5cm、5～7cm的鼻腔內(nèi)容積(NV5、NV2～5、NV5～7)。選取數(shù)值較大側(cè)(Ⅰ側(cè))作為分子，數(shù)值較小側(cè)(Ⅱ側(cè))作為分母，計算各組患者兩側(cè)鼻腔的NV5、NV2～5、NV5～7、MDl、MD2、MCAl、MCA2的比值。記錄鼻阻力檢測相關(guān)值，取得不同壓差下的“壓力-流速”曲線。同時記錄3組患者在75 Pa壓力差下的鼻腔總阻力值(RT)，計算鼻阻力差異比值(Rlr)。另外，2組鼻部疾病患者入組時以及術(shù)后3個月、對照組入組時均采取VAS對鼻塞癥狀程度進行主觀性評估。Rlr計算公式為：

Rlr=[(IR+ER)Ⅰ-(IR+ER)Ⅱ]/(IR+ER)Ⅰ

IR代表單側(cè)吸氣阻力，ER代表單側(cè)呼氣阻力。

1.3手術(shù)方法2組鼻部疾病患者按照常規(guī)流程檢查和計算測量后，行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)操作。其中結(jié)構(gòu)鼻炎組根據(jù)鼻腔病變范圍以及檢測的結(jié)果采取鼻腔成形手術(shù)，在術(shù)中進行鼻中隔偏曲矯正操作，并且修正鼻甲肥厚和解剖結(jié)果異常，對距前鼻孔5 cm以內(nèi)的結(jié)構(gòu)要盡可能矯正，使得鼻腔暢通無阻，并保證患者鼻腔雙側(cè)結(jié)構(gòu)大致對稱。下鼻甲肥厚者行淚前隱窩入路切口，位置適當(dāng)向后在鼻腔外側(cè)壁下鼻甲根部做垂直切口，并分離下鼻甲黏膜和骨質(zhì)，適當(dāng)去除部分下鼻甲骨及黏膜下組織。慢性鼻-鼻竇炎組同樣按照結(jié)構(gòu)鼻炎組的思路，手術(shù)偏重點放在竇口鼻道復(fù)合體的范圍，盡量切除鼻腔內(nèi)不可逆病變，積極矯正鼻中隔偏曲或結(jié)構(gòu)異常的鼻甲，其目標(biāo)就改善鼻竇引流。術(shù)后常規(guī)隨訪，結(jié)構(gòu)鼻炎組和慢性鼻-鼻竇炎組在術(shù)后3個月再次對患者鼻通氣功能進行評估，記錄操作步驟同上。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前3組患者鼻聲反射測試與鼻阻力測試指標(biāo)值及比值比較手術(shù)前3組間各項鼻聲反射測試與鼻阻力測試指標(biāo)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組間NV5、MCA1、MCA2、MD2比值及Rlr值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

2.2手術(shù)后3組患者鼻聲反射測試與鼻阻力測試指標(biāo)值及比修值比較手術(shù)后3組NV5、MCA1、MCA2值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組MCA2、MD2比值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。

組別nNV5(cm3)NV2～5(cm3)NV5～7(cm3)MCA1(cm2)MCA2(cm2)MD1(cm)MD2(cm)RT[Pa/(cm3·s)]正常對照組605．93±0 393．45±0 243．75±0 330 58±0 262．18±0 612．08±0 333．65±0 900 24±0 09結(jié)構(gòu)性鼻炎組665．89±2．253．50±0 343．72±0 270 57±0 362．13±0 722．20±0 403．58±0 860 29±0 17慢性鼻?鼻竇炎組706．01±2．033．42±0 523．68±0 460 60±0 342．12±0 612．24±0 233．70±1．020 25±0 14F值0 8710 9030 8840 9431．3790 2460 0351．634P值0 4660 4510 4610 4300 2980 7690 9280 213

組別nNV5Ⅰ/NV5ⅡNV(2～5)Ⅰ/NV(2～5)ⅡNV(5～7)Ⅰ/NV(5～7)ⅡMCA1Ⅰ/MCA1ⅡMCA2Ⅰ/MCA2ⅡMD1Ⅰ/MD1ⅡMD2Ⅰ/MD2ⅡRlr正常對照組601．25±0 231．21±0 251．50±0 231．15±0 551．19±0 601．26±0 701．16±0 340 33±0 19結(jié)構(gòu)性鼻炎組661．78±0 65?1．41±0 481．59±0 372．60±0 83?#1．84±0 65?1．30±0 731．67±0 43?0 67±0 20?#慢性鼻?鼻竇炎組701．40±0 391．46±0 311．55±0 301．19±0 811．66±0 82?1．31±0 201．51±0 33?0 32±0 11F值5．0580 5270 5385．2514．8911．7314．0005．320P值0 0170 1620 1550 0120 0180 2010 0230 010與正常對照組比較，?P<0 05；與慢性鼻?鼻竇炎組比較，#P<0 05

組別nNV5(cm3)NV2～5(cm3)NV5～7(cm3)MCA1(cm2)MCA2(cm2)MD1(cm)MD2(cm)RT[Pa/(cm3·s)]正常對照組605．93±0 393．45±0 243．75±0 330 58±0 262．18±0 612．08±0 333．65±0 900 24±0 09結(jié)構(gòu)性鼻炎組666．70±2．04?3．47±0 243．72±0 310 78±0 28?#3．06±0 61?1．97±0 653．73±1．010 23±0 10慢性鼻?鼻竇炎組707．12±1．64?3．42±0 273．76±0 400 65±0 173．19±0 76?2．09±0 374．00±0 950 25±0 06F值4．8950 9130 8964．0085．1250 1770 5850 910P值0 0220 5230 4700 0230 0130 8010 6130 451與正常對照組比較，?P<0 05；與慢性鼻?鼻竇炎組比較，#P<0 05

組別nNV5Ⅰ/NV5ⅡNV(2～5)Ⅰ/NV(2～5)ⅡNV(5～7)Ⅰ/NV(5～7)ⅡMCA1Ⅰ/MCA1ⅡMCA2Ⅰ/MCA2ⅡMD1Ⅰ/MD1ⅡMD2Ⅰ/MD2ⅡRlr正常對照組601．25±0 231．21±0 251．50±0 231．15±0 551．19±0 601．26±0 701．16±0 340 33±0 19結(jié)構(gòu)性鼻炎組661．21±0 451．26±0 331．55±0 311．15±0 651．22±0 451．26±0 841．20±0 540 27±0 12慢性鼻?鼻竇炎組701．32±0 221．24±0 281．52±0 271．19±0 571．55±0 54?1．32±0 401．43±0 39?0 30±0 10F值0 5250 4870 7681．0244．8610 9454．8600 995P值0 7700 8160 6520 4150 0190 3490 0230 338與正常對照組比較，?P<0 05

2.3手術(shù)前后結(jié)構(gòu)性鼻炎組與慢性鼻-鼻竇炎組患者VAS評分比較結(jié)構(gòu)性鼻炎組患者手術(shù)前鼻塞程度VAS分為(6.43±1.05)分，手術(shù)后為(1.65±0.87)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而慢性鼻-鼻竇炎組患者手術(shù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(2.49±0.81)分vs(2.29±0.76)分,P>0.05]。

3 討 論

鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常引起鼻功能異常，這一點是結(jié)構(gòu)性鼻炎的病機，也是臨床重塑鼻竇結(jié)構(gòu)、鼻腔結(jié)構(gòu)、維護鼻通氣以及引流等諸多功能的理論基礎(chǔ)。但是，目前臨床對鼻腔通氣功能缺乏一個比較客觀性檢查與評價指標(biāo)，加之每個人的精神狀態(tài)[3]、環(huán)境等因素存在差異性，因而個體對鼻腔通氣及鼻病癥狀的感受也存在一定的差別，經(jīng)常會出現(xiàn)檢查結(jié)果、臨床判斷與患者主訴存在一定的偏差，進而影響到外科手術(shù)治療效果[2]。鼻聲反射測試是通過反射技術(shù)來評估鼻腔空間結(jié)構(gòu)，鼻阻力值測試則是通過壓力法與流量法來評估鼻腔通氣通暢度，這兩種測試是目前客觀評價鼻腔通氣功能的常用方法。本研究不僅記錄了臨床建議的通氣功能指標(biāo)值RT、MDl、MCAl與NV5，而且還記錄了MD2與MCA2兩個指標(biāo)，以更深入地探討鼻腔通氣與鼻腔結(jié)構(gòu)之間的關(guān)聯(lián)。

但有些鼻通氣功能異常研究指出[4-5]，鼻聲反射測試與鼻腔阻力測試的指標(biāo)值雖然能準(zhǔn)確、客觀反應(yīng)鼻通氣狀況，但用于手術(shù)前的障礙評估仍然不能避免偏差現(xiàn)象，對術(shù)后療效會造成一定程度的影響。Greguric等[6]研究顯示，慢性鼻-鼻竇炎患者鼻腔結(jié)構(gòu)病變度與臨床癥狀程度未發(fā)現(xiàn)有明顯的關(guān)聯(lián)性。而Toyserkan等[7]研究表明，對采取鼻腔矯正外科手術(shù)來提高鼻腔通氣功能的鼻病患者，手術(shù)后的短期以及遠期鼻腔通氣指標(biāo)值與患者的病情改善不存在相關(guān)性。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)性鼻炎組與慢性鼻-鼻竇炎組術(shù)前RT、MD、MCA以及NV5、NV2～5、NV5～7值與正常對照組比較均無明顯差異，證實了單純采用鼻聲反射測試與鼻腔阻力測試的指標(biāo)值并不能較好地反映出患者兩側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)變化的差異，用于術(shù)前及術(shù)后鼻腔通氣功能改善的效能比較差。

從本研究對照組鼻聲反射測試結(jié)果來看，不伴有鼻塞癥狀的對照組兩側(cè)鼻腔通道也不是特別寬敞、流暢，但是鼻腔結(jié)構(gòu)卻基本上保持對稱，從另一個角度驗證了上述推斷。為此，我們考慮利用兩側(cè)鼻腔的鼻聲反射測試與鼻阻力測試的指標(biāo)值比值，從對稱角度對鼻腔結(jié)構(gòu)進行深入分析。我們結(jié)果顯示，鼻塞癥狀嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性鼻炎組手術(shù)前，Rlr值與MCA1、MCA2、MD2及NV5比值都明顯高于正常對照組，而Rlr值與MCAl及NV5的比值同時還明顯高于慢性鼻-鼻竇炎組，而慢性鼻-鼻竇炎組只有MCA2、MD2的比值明顯比對照組要高。近年來有些相關(guān)研究指出[8]，人體前5 cm鼻腔的測試值比較理想，MCA1屬于通氣限流節(jié)段，對鼻腔通氣功能發(fā)揮著重要的作用，而MCA2則屬于鼻腔次小橫截面，來自鼻腔中間甲區(qū)。這也表明了因為兩側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)的顯著差別，特別是MCA1比值大，可能明顯影響了結(jié)構(gòu)性鼻炎患者的鼻腔通氣[9]，此外，慢性鼻-鼻竇炎組患者的MCA2、MD2比值高于正常對照組，可能表明了人體兩側(cè)鼻腔的中部位置結(jié)構(gòu)發(fā)生異常性改變，有可能是臨床鼻-鼻竇炎發(fā)生的重要原因。術(shù)前結(jié)構(gòu)性鼻炎組與其他2組Rlr值比較存在明顯差異，進一步說明了因為兩側(cè)的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了不同程度的改變而致使兩側(cè)鼻腔阻力存較大的差別，可能是導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性鼻炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重鼻塞癥狀的重要因素[10]。

綜合患者術(shù)前的檢測情況，2組患者都采取了相應(yīng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)。手術(shù)后3組患者的NV5、MCAl以及MCA2具有明顯差異，而RT、MDl以及MD2值差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)構(gòu)性鼻炎組各項鼻聲反射測試與鼻腔阻力測試的指標(biāo)值比值則基本上接近于正常對照組，反映了患者的兩側(cè)鼻解剖結(jié)構(gòu)的差異性變小，鼻腔通氣狀況得到改善，與患者術(shù)后鼻塞VAS評分較術(shù)前明顯下降的結(jié)果也基本相符。慢性鼻-鼻竇炎組患者手術(shù)后鼻中區(qū)的結(jié)構(gòu)雖發(fā)生了明顯改變，并且此區(qū)指標(biāo)值的比值也明顯差別于結(jié)構(gòu)性鼻炎組與正常對照組，但因為手術(shù)前患者的鼻塞VAS分<5分，癥狀表現(xiàn)較輕，兩側(cè)鼻結(jié)構(gòu)變化差異較小，所以術(shù)后VAS分改善也并不明顯。這也提示我們，對鼻塞癥狀較輕或者不確定的鼻病患者，若鼻聲反射測試與鼻腔阻力測試的指標(biāo)值比值較小，即便是內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查提示鼻腔結(jié)構(gòu)異常，要慎重考慮是否需要行鼻腔通氣功能改善的內(nèi)鏡手術(shù)。

總而言之，鼻腔通氣功能改善手術(shù)對兩側(cè)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)存在嚴(yán)重不對稱(兩側(cè)MCA、NV5指標(biāo)值比值超過1.5、Rlr超過0.5)且鼻塞癥狀嚴(yán)重(VAS分>5)患者的效果更佳。而鼻聲反射測試與鼻腔阻力各項測試值比值用于術(shù)前分析鼻結(jié)構(gòu)變化對鼻腔通氣功能影響狀況，可以更好地指導(dǎo)手術(shù)開展。

[參考文獻]

[1] Clement PA,Gordts F.Consensus report on acoustic rhinometryand rhinomanomery[J].Rhinology,2005,43(3)：169-179.

[2] 趙 婉，孫敬武，王亞林，等.鼻阻力客觀檢查在評估鼻中隔及下鼻甲矯正手術(shù)療效中的意義[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(2)：132-136.

[3] 楊 浩.鼻部疾病患者心理健康狀況研究進展[J].中國耳鼻咽喉顱低外科雜志，2015，21(2)：172-174.

[4] 袁曉培，郭荃容，耿聰俐，等.結(jié)構(gòu)性鼻通氣障礙手術(shù)前后的主客觀評估及相關(guān)性分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51(12)：902-908.

[5] 陸漢強，蔣華平，黃秋生.鼻聲反射在OSAS患者鼻功能評估中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2013，21(5)：377-378.

[6] Greguric T,Baudoin T,Tomljenovie D,etal.Relationship between nasal septal deformity,symptoms and disease severity in chronic rhinosinusitis[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2016,273(3):671-677.

[7] Toyserkani NM,Frisch T,Von Buchwald C.Postoperative improvement in acoustic rhinometry measurements after septoplasty correlates with long-term satisfaction[J].Rhinology,2013,51(2)：171-175.

[8] 陳 靜，鄒 華，劉 翔，等.鼻聲反射在鼻中隔偏曲中的臨床應(yīng)用研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2014，21(8)：393-397.

[9] 馬 赟，劉 翔，鄒 華，等.鼻中隔偏曲患者術(shù)后鼻阻力變化的研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2013，20(12)：639-641.

[10] Salihoglu M,Cekin E,Ahundag A,etal.Examination versus subjective nasal obstruction in the evaluation of the nasal septal deviation[J].Rhinology,2014,52(2):122-126.