超微經皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療直徑≤2 cm腎結石的效果分析

魯可權，陳 晨，王 臣，李子良，程香玲

0 引 言

目前臨床上鑄型結石明顯減少，而腎盞結石、腎下極結石及囊腫內結石等小體積結石逐漸增多，經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)作為治療上尿路結石的一線治療方案[1]，是治療輸尿管上端和腎結石的首選方式。但由于經皮腎鏡通道大，增加了術中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率[2-3]。因此，為減少損傷及并發(fā)癥，對于結石≤2 cm的上尿路結石，我院采用超微通道進行碎石，并與輸尿管軟鏡下鈥激光碎石進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年2月至2017年5月我院通過微創(chuàng)治療的67例腎結石患者臨床資料，男41例，女26例，年齡18～72歲，中位年齡51歲。所有患者均行CT、腹部平片以及靜脈腎盂造影。腎臟積水用彩超檢查，由一人獨立完成，以腎盂分離距離記錄。入組標準：經2次或以上體外沖擊波碎石(ESWL)失??；腎結石(包括腎盂輸尿管交界處)，直徑≤2 cm；腎盂積水輕度或中度；合并有高血壓、糖尿病以及泌尿系感染者經治療后住院手術。按患者意愿分為超微經皮腎鏡(SMP)組與輸尿管軟鏡(FURL)組，2組患者性別、年齡、結石大小及積水程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表167例微創(chuàng)治療腎結石患者一般資料比較

組別n年齡(歲)男/女結石直徑(cm)積水程度(cm)SMP組2942．5±13．717/121．6±0．52．1±0．8FURL組3839．1±12．823/151．4±0．41．9±0．7

1.2方法SMP組：連續(xù)硬膜外或氣管插管全身麻醉，先取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡進入膀胱，行患側輸尿管逆行插管，建立人工腎積水。再改俯臥位，B超定位下穿刺，根據(jù)結石位置，以結石盞或腎盂為目標，穿刺成功后置入導絲并擴張，根據(jù)結石大小建立通道后放置“卜”型外鞘，然后連接標本收集瓶，收集瓶連接負壓吸引器[4-5]，1 cm以下結石放置外鞘F12，≥1 cm則用F14通道，采用F7超細腎鏡、365 μm或200 μm鈥激光碎石，根據(jù)碎石取石情況其中15例留置雙“J”管，均不放置腎造瘺管。FURL組：18例門診放置支架管10～14 d。FURL組全部采用氣管插管全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，放置支架管者先拔除，F(xiàn)8/8.9輸尿管硬鏡直視下進鏡，觀察并擴張輸尿管，留置0.035鎳鈦超滑導絲，順導絲置入輸尿管軟鏡外鞘，其中6例放置失敗，放置雙“J”管后2周再次手術成功。輸尿管軟鏡沿輸尿管進入腎盂，觀測并尋找結石后置入200 um鈥激光，對準結石進行碎石，以蠶食的方式將結石擊碎至<0.3 cm，助手注射器沖水保持術野清晰，套石籃取出大部分結石，均置入支架管2～4周后拔除。比較2組結石清除率、手術時間、住院時間、出血量、手術并發(fā)癥、術后需ESWL次數(shù)以及住院費用等。

2 結 果

所有患者手術均順利，無一例改開放手術，未出現(xiàn)大出血及鄰近器官損傷等并發(fā)癥。SMP組與FURL組比較，能明顯減少手術時間、住院費用和術后需ESWL次數(shù)，但出血量有明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組在結石清除率、住院時間與術后并發(fā)癥(ClavienⅡ級)之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表267例微創(chuàng)治療腎結石患者術中及術后資料比較

組別n結石清除率(%)手術時間(min)住院時間(d)出血量(mL)并發(fā)癥(%)ESWL(n)住院費用(元)SMP組2996．667．4±24．26．0±2．390．5±28．613．7112131．7±3280．3FURL組3894．7110．6±35．4?8．0±4．215．2±7．1?10．58?21890．5±6140．1?與SMP組比較，?P<0．05

3 討 論

根據(jù)美國泌尿外科學會和歐洲泌尿外科學會的指南，≤2 cm腎結石的治療方法首選ESWL和FURL。ESWL具有微創(chuàng)、可重復及無需住院治療等優(yōu)點，是治療<2 cm 腎結石的首選方式。但其碎石效果受結石大小、密度及部位等因素影響較大，結石清除率低[6]。FURL利用輸尿管軟鏡的可彎曲性，能逆行進入腎盂及腎內各盞進行碎石，對于輸尿管中上段結石，解決了結石回流至腎臟而輸尿管硬鏡無法繼續(xù)碎石的問題，同時FURL經自然通道進行，避免了建立經皮腎通道時發(fā)生腎損傷出血的風險，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快及結石清除率高等優(yōu)點，近年來，已廣泛應用于治療腎結石。Cohen等[7]報道采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結石145例，其中輸尿管上段結石、腎盂結石、鹿角形結石的清除率分別為97%、94%、81%，術后未見嚴重并發(fā)癥，僅4例發(fā)熱，1例血尿。國內李毅等[8]研究中FURL治療腎結石直徑2～3 cm時，清除率亦達到90.9%，且無嚴重感染和出血等并發(fā)癥。本組研究中FURL組結石清除率高達94.7%，無明顯并發(fā)癥，效果良好。

FURL在治療上尿路結石取得成功時，也顯露出一些不足。由于內腔窄、操作通道小、腎內壓力大及碎石時間久等問題，有水外滲甚至腎臟破裂與膿毒血癥的風險；手術時間長，輸尿管導引鞘的壓迫可使輸尿管缺血，進而引起輸尿管狹窄，甚至閉鎖；輸尿管軟鏡存在一定的操作死角，特別是腎盞狹窄合并下盞結石或腎下盞與腎盂夾角小于90°時，療效較差。孫紅紅等[9]發(fā)現(xiàn)FURL術后結石殘留最常見于腎下盞(71.1%)，極有可能與腎盂腎下盞夾角過小有關，以致結石殘留。

PCNL技術已相對成熟[10]，其并發(fā)癥多與皮腎通道的建立有關，因此較多的努力聚焦于減小通道直徑上，首先為微通道經皮腎鏡，F(xiàn)14～18[11]，在輸尿管鏡下完成碎石目的，但由于通道過小，腎盂壓力大，易引起感染、休克、大出血等，因此，目前大多數(shù)在F16～18通道下碎石[12]?，F(xiàn)已進入超微通道經皮腎鏡時代，2011年，Desai等[13]在完成可視化穿刺后不行通道擴張，通過F4.85的穿刺針外鞘完成碎石，并將該手術方式命名為“Micro-PCNL”，近年進一步發(fā)展成熟為UMP(F11～13)[14]與SMP(F12～14)[5]，均稱為超微經皮腎鏡，相比于標準 PCNL 減少了66%左右的通道橫截面積[15]，腎損傷小，出血極少，避免了腎撕裂傷，患者可早期下床活動，更利于術后患者全身功能的恢復[4]，在治療≤2 cm的上尿路結石上顯示出一定的優(yōu)勢，可作為FURL的替代方案。SMP的優(yōu)點：①對于2 cm的腎結石，SMP更容易即時完成結石清除。SMP直接對結石進行碎石，碎片可完全在術中吸出，無結石殘留，無需自行排石。且SMP直接對結石所在位置的腎盂、腎盞或小盞穿刺，不存在FURL的所謂手術盲點區(qū)域，而FURL常采用取石網籃逐個取出較大的結石碎片，對于較小的結石通常需要患者術后自行排出，有時要ESWL或物理輔助排石等。本研究中盡管2組結石清除率無明顯差異，但FURL組需術后輔助行ESWL明顯增多。②縮短手術時間。SMP在負壓吸引系統(tǒng)的幫助下，碎石可快速從吸引鞘吸出至碎石收集瓶，無需網籃取石，縮短了手術時間[4]。③與FURL比較，沒有增加住院時間。輸尿管軟鏡術后恢復快，術后住院時間短，但部分患者輸尿管引導鞘放置困難而進行二期手術，因此，總住院時間SMP并沒有增加。④住院費用減少。由于FURL術前多數(shù)提前放置輸尿管支架管，術中使用輸尿管引導鞘及取石網籃等，住院費用明顯增加。對于醫(yī)院來說，輸尿管軟鏡易損壞，維修費用高，成本明顯增加。⑤SMP無管化率高。FURL組應用取石網籃去除大部分結石，多數(shù)有結石殘留，無管化易引起輸尿管石街、腎絞痛及發(fā)熱等，因此，一般均放置輸尿管支架管。SMP即時結石清除率高，術后可做到完全無管化。

FURL與SMP均有一定的并發(fā)癥發(fā)生，F(xiàn)URL經過人體自然通道進行碎石，本組中其并發(fā)癥主要為發(fā)熱、感染性休克、血尿、腎絞痛及膀胱痙攣等。其中主要為發(fā)熱、感染性休克等，預防措施包括：沖洗壓不能過高、必須使用輸尿管引導鞘、術前盡量預先放置支架管、控制手術時間、有感染先引流以及術中操作仔細等。SMP已將工作通道最微型化，但其腎穿刺及建立通道的過程中仍會損傷腎血管等，本組其并發(fā)癥包括：出血、發(fā)熱、腎周積液、疼痛等，其中主要為出血，減少出血風險主要是穿刺時須在彩超引導下避開血管、從腎臟穹窿部進針、直視下穿刺、擴張時寧淺勿深以及沖洗壓不能過高等。2組所有并發(fā)癥均為ClavienⅡ級，無需外科、內鏡或放射介入等再次治療，發(fā)生率無明顯差異。

SMP與FURL對于治療≤2 cm的腎結石均安全有效，住院時間短，各有特點。SMP在手術時間、住院費用及即時排石方面有一定優(yōu)勢，可作為FURL的一種替代手術方式，適宜推廣。

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