環(huán)絲氨酸聯(lián)合胸腺肽方案治療耐多藥肺結(jié)核的效果

楊儉，邱文超，郭蘇珊，林健雄

（1. 汕頭市結(jié)核病防治所醫(yī)療科；2. 檢驗(yàn)科，汕頭 515000）

現(xiàn)階段，結(jié)核病耐藥問題，特別是耐多藥結(jié)核病（MDR-TB），尤其是廣泛耐多藥結(jié)核?。╔DR-TB）的出現(xiàn)，已成為結(jié)核病防治一大難題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新統(tǒng)計(jì)得知，截止2016年，全世界每年新發(fā)MDR-TB患病數(shù)約50萬人，約1/4在中國，其中XDR-TB占9.1%[1]。若MDR-TB患者未能得到及時(shí)有效的診療，會(huì)引起耐多藥結(jié)核分枝桿菌的擴(kuò)散傳播。環(huán)絲氨酸（Cs）作為一種二線的抗結(jié)核藥物，能抑制結(jié)核桿菌生長，抗結(jié)核作用雖然比一線抗結(jié)核藥物低，但由于不容易產(chǎn)生耐藥性，因此近年來在耐藥性肺結(jié)核的治療領(lǐng)域中得到重視[2]。胸腺肽為免疫調(diào)節(jié)藥，具有抗輻射、調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能的作用，和抗結(jié)核藥物合用，能起到增強(qiáng)殺菌和減輕藥物不良反應(yīng)的作用。本研究選取本所于2015年7月-2017年7月收治的56例耐多藥肺結(jié)核患者，探究MDR-TB患者采用含Cs聯(lián)合胸腺肽方案的治療效果。

表1 兩組治療轉(zhuǎn)歸情況比較

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本所于2015年7月-2017年7月收治的56例耐多藥肺結(jié)核患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲-65歲；入組前，無試驗(yàn)方案中各類藥物服用史，經(jīng)藥敏試驗(yàn)，對(duì)所用藥物均敏感。排除標(biāo)準(zhǔn)：XDR-TB患者；合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病、糖尿病、HIV感染、精神疾病和癲癇患者，近3個(gè)月內(nèi)使用過免疫抑制劑患者；孕婦。所選取患者對(duì)本研究均知情，且簽署有知情同意書。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各28例。觀察組中，男11例，女17例，平均年齡（34.8±9.83）歲，病程（35±4.25）個(gè)月；對(duì)照組中，男12例，女16例，平均年齡（34.5±9.81）歲，病程（34±4.23）個(gè)月。兩組年齡、性別、病程等資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方案

1.2.1 選用藥物、用量及用法 （1）莫西沙星（M），po，0.4 g，qd；（2）丙硫異煙胺（Pto），po，體質(zhì)量＜50 kg：0.2 g，tid，≥50 kg：0.3 g，tid；（3）吡嗪酰胺（Z），po，體質(zhì)量＜50 kg：0.75 g，bid，≥50 kg：1.0 g，bid；（4）卡那霉素（K），im，體質(zhì)量＜50 kg：0.75 g，qd，≥50 kg：1.0 g，qd；（5）對(duì)氨基水楊酸異煙肼（P），po，0.3 g，tid；（6）環(huán)絲氨酸（Cs），體質(zhì)量＜50 kg：0.5 g，qd，≥50 kg：0.75 g，qd；（7）胸腺肽腸溶片，po，20 mg，bid；（8）葡醛內(nèi)酯片，po，0.2 g，tid。

1.2.2 化療方案 觀察組給予Cs+6MZPtoKP+胸腺肽/18MZPtoP方案治療；對(duì)照組給予6MZPtoKP/18MZPtoP方案治療，即對(duì)照組于6個(gè)月注射期內(nèi)，分別給予莫西沙星、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、卡那霉素、對(duì)氨基水楊酸異煙肼，18個(gè)月非注射期內(nèi)，給予莫西沙星、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸異煙肼；全程常規(guī)加用葡醛內(nèi)酯護(hù)肝治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，全程加上環(huán)絲氨酸膠囊以及胸腺肽腸溶片。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察項(xiàng)目 （1）痰涂片和培養(yǎng)：注射期每月1次，非注射期每2個(gè)月1次。（2）每月查血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、肝腎功能等，必要時(shí)增加檢查次數(shù)。（3）胸片：每3個(gè)月復(fù)查X線胸片1次。

1.3.2 不良反應(yīng) 治療過程中每月在耐多藥管理卡中記錄病情變化及給藥情況，及時(shí)、詳細(xì)記錄藥物毒副反應(yīng)及處理情況。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察與比較兩組治療轉(zhuǎn)歸成功率[3]。①治愈：完成療程，且在療程后12個(gè)月，至少最后6次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔＞30 d。②完成治療：完成了療程，在療程后12個(gè)月痰培養(yǎng)少于6次。③失敗：療程的后12個(gè)月最后6次痰培養(yǎng)有兩次或以上陽性。④治療成功：包括治愈與完成治療。依據(jù)胸部X線表現(xiàn)及痰結(jié)核分枝桿菌檢查所得結(jié)果等，當(dāng)作本研究實(shí)施判定的核心依據(jù)，以中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南制于2005年所制定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。（1）細(xì)菌學(xué)檢查：若痰涂片持續(xù)2個(gè)月痰菌表現(xiàn)為陰性，且無復(fù)陽情況，即陰轉(zhuǎn)。（2）病灶吸收情況判斷：顯著吸收：病灶吸收面積≥原病灶面積1/2；吸收：病灶吸收面積＜原病灶面積1/2；不變：病灶面積無明顯改變；惡化：病灶面積擴(kuò)大或出現(xiàn)新病變。（3）空洞變化情況的判定：空洞阻塞閉合，即閉合；若空洞縮小或增大＜原空洞直徑的1/2，即不變；若空洞縮小≥原空洞直徑1/2，即縮?。豢斩丛龃蟠笥谠瓤斩粗睆降?/2，即增大。病灶有效吸收率即病灶吸收、病灶顯著吸收在整組患者中的占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 亮組痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較［n（%）］

表3 兩組患者在療程結(jié)束時(shí)X線胸片病灶吸收情況比較［n（%）］

表4 兩組24個(gè)月時(shí)空洞閉合情況比較［n（%）］

2 結(jié)果

2.1 兩組治療轉(zhuǎn)歸情況比較 觀察組治愈率、治療成功率均高于對(duì)照組（P＜0.05），治療失敗率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較 觀察組12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月時(shí)的痰菌陰轉(zhuǎn)率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組24個(gè)月時(shí)X線胸片病灶吸收情況比較 觀察組24個(gè)月時(shí)X線胸片病灶吸收情況有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組24個(gè)月時(shí)空洞閉合情況比較 觀察組24個(gè)月時(shí)空洞閉合有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組中，短暫嗜睡癥狀1例，肝功能損傷2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.71%；對(duì)照組中，胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）1例，肝功能損傷1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%，兩組比較無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

當(dāng)前我國的結(jié)核病疫情相當(dāng)嚴(yán)重，不僅是全球22個(gè)結(jié)核病高疫情國家之一，也是全球27個(gè)MDR/XDR-TB高負(fù)擔(dān)國家成員之一。據(jù)2007年-2008年的全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告顯示，我國肺結(jié)核患者的總耐藥率為37.79%，其中初治總耐藥率為35.16%，復(fù)治總耐藥率為55.17%；涂陽肺結(jié)核總耐多藥率為8.32%，其中初治總耐多藥率為5.71%，復(fù)治總耐多藥率高達(dá)25.6%[4]，2010年全國第5次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告也顯示，我國初、復(fù)治患者耐多藥率分別為5.4%、15.4%[5]。由此可知耐多藥肺結(jié)核防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻。按照世界衛(wèi)生組織的估計(jì)，每個(gè)活動(dòng)性肺結(jié)核病人平均每年會(huì)傳染8人-10人，耐多藥肺結(jié)核的傳播人數(shù)可能更多，因此，遏制耐多藥結(jié)核病傳播的最重要方式，即為通過有效抗結(jié)核治療，治愈耐多藥結(jié)核病患者，將傳染源消滅掉。

環(huán)絲氨酸（Cs）是一種二線抗結(jié)核藥物，能抑制結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁粘肽的合成，從而使細(xì)胞壁缺損進(jìn)而殺滅結(jié)核分枝桿菌，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用不易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)肝腎功能的副作用較小。胸腺肽對(duì)B細(xì)胞功能具有調(diào)節(jié)作用，因而能提升機(jī)體免疫功能及免疫應(yīng)答水平，還能調(diào)節(jié)體液免疫，激活體內(nèi)抗結(jié)核防御機(jī)制。因此，含環(huán)絲氨酸聯(lián)合胸腺肽治療耐多藥方案無論在癥狀改善、病灶吸收、空洞好轉(zhuǎn)，還是在痰菌陰轉(zhuǎn)等方面均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治涂陽短程化療方案，且毒性反應(yīng)較低，患者治療依從性好，值得臨床推廣應(yīng)用。由本研究結(jié)果得知，觀察組治療成功率高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無顯著差異；另外，觀察組6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月時(shí)的痰菌陰轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組。在影像學(xué)改變方面，觀察組在療程結(jié)束時(shí)的病灶吸收有效率和空洞吸收有效率分別為92.86%（26/28）、82.14%（23/28），高于對(duì)照組的60.71%（17/28）、46.43%（13/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上，針對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者，采用Cs聯(lián)合胸腺肽方案治療，能顯著提升治療成功率，加快痰菌陰轉(zhuǎn)，加速空洞閉合，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

1 王婭, 李佺, 楊澄清, 等. 含環(huán)絲氨酸方案治療耐多藥肺結(jié)核出現(xiàn)嚴(yán)重精神癥狀的臨床分析[J]. 中國熱帶醫(yī)學(xué), 2017, 17(3):260-262.

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