血糖和總膽固醇水平對肝衰竭患者預(yù)后的影響*

吳鳳萍,李亞萍，楊穎，石娟娟，李梅，王文俊，黨雙鎖

肝衰竭（liver failure，LF）是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1，2]。LF 病情進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險，病死率高[3]。目前對該病尚缺乏有效的治療，單純內(nèi)科藥物治療病死率高達(dá)60%～80%[4]。在LF發(fā)展過程中相關(guān)代謝及合成功能均會出現(xiàn)不同程度的障礙，因此觀察其關(guān)鍵指標(biāo)的變化對判斷病情進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義[5]。本研究對我院106例LF患者的病因進(jìn)行了分析，并通過觀察基線空腹血糖和總膽固醇（total cholesterol，TC）水平在病情演變過程中的變化規(guī)律，以期了解它們對LF患者預(yù)后判斷的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2016年10月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染病科住院治療的LF患者106例，男性71例，女性35例；年齡19～77歲，平均年齡46.9±14.0歲。診斷符合2012年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會和肝病學(xué)分會制定的《肝衰竭診治指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患病年齡大于18歲，各種病因所致的急性肝衰竭（acute liver failure，ALF,急性起病，無基礎(chǔ)肝病史，2周以內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF，起病較急，無基礎(chǔ)肝病史，2～26周出現(xiàn)肝功能衰竭）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF，在慢性肝病基礎(chǔ)上，4周內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能失代償）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF，在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償）患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤患者，合并高血壓（收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、腦出血、慢性阻塞性肺病和糖尿病患者。臨床結(jié)局：將患者出院時病情好轉(zhuǎn)視為生存，死亡或病情危重放棄治療視為死亡。血糖正常參考值為3.3～6.0 mmol/L，血糖＞6.0 mmol/L為高血糖，血糖＜3.3 mmol/L為低血糖。糖尿病定義為空腹血糖大于7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖大于11.1 mmol/L。

1.2 實驗室檢查 采用ELISA法檢測血清HAV、HBV、HCV、HEV標(biāo)記物（北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司）；采用膠體金法檢測TORCH（包括EB病毒、弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒，北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司）；使用葡萄糖氧化酶法檢測血糖和氧化酶法檢測TC（奧林巴斯AU2700生化儀，上海科華生物工程股份有限公司）；采用間接免疫熒光法檢測自身抗體（試劑盒由德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷有限公司提供）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，對多個樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LF的病因及臨床分型情況 106例LF患者平均住院治療（24.9±15.4）d，最終生存 63例（59.4%），死亡43例（40.6%）；病因?qū)W分析顯示HBV感染是最主要病因（表1）；臨床分型主要為CLF患者（46.2%）。不同臨床分型LF患者性別和年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表2）。

表1 LF病因（%）情況

表2 不同臨床分型LF人口學(xué)資料（n，±s）

表2 不同臨床分型LF人口學(xué)資料（n，±s）

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2.2 不同血糖水平患者生存率比較 在106例LF患者中排出既往有糖尿病患者10例，在其他96例LF患者中生存59例（61.5%），死亡37例（38.5%）。低血糖的LF患者生存率明顯低于血糖正常者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 不同血糖水平（mmol/L）LF患者生存率（%）比較

2.3 不同LF患者血糖水平比較 ALF和SALF患者低血糖發(fā)生率顯著高于CLF患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.001，表4）。

表4 不同LF患者血糖情況（%）比較

2.4 不同TC水平患者生存率比較 TC≤2.0 mmol/的LF患者生存率明顯低于TC＞2.0 mmol/L患者，特別是TC≤1.0 mmol/L的患者生存率極低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表5）。

表5 不同TC水平LF患者生存率（%）比較

2.5 不同LF患者血清TC水平比較 見表6。

表6 不同LF患者血清TC情況（%）比較

2.6 血清TC動態(tài)變化對患者生存率的影響 對81例基線TC＞1.0mmol/L的LF患者血清TC進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)血清TC逐漸下降患者生存率明顯低于逐漸上升的患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表7）。

表7 血清TC上升與下降患者生存率（%）比較

3 討論

通過對本科所收治的106例LF患者的病因分析，我們發(fā)現(xiàn)引起LF的病因包括嗜肝病毒（HBV、HCV、HEV）感染，酒精中毒、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肝內(nèi)膽汁淤積和嗜血細(xì)胞綜合征等，而不明原因的LF也較多見。HBV感染是導(dǎo)致LF的主要病因,而其他病因也不可忽視。

本研究觀察了LF患者血糖的變化，在所收集的106例LF患者中有10例合并有糖尿病，將其排除后另有96例LF患者納入觀察血糖與其預(yù)后的關(guān)系研究。我們發(fā)現(xiàn)基線血糖降低的LF患者生存率為41.7%，明顯低于基線血糖正常的LF患者（71.7%，P＜0.05），提示發(fā)生LF時，血糖降低的LF患者預(yù)后較差。該結(jié)論與鄧麗紅等[7-11]的研究結(jié)論相一致。按照臨床分型進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，ALF和SALF患者低血糖發(fā)生率分別為57.1%和54.5%，顯著高于 CLF患者（6.7%，P均＜0.001），提示 ALF和SALF兩種類型容易發(fā)生低血糖，從而影響了疾病的轉(zhuǎn)歸。在LF時，肝細(xì)胞大塊壞死嚴(yán)重地影響了肝臟糖代謝。肝臟是糖代謝的重要器官，糖原的合成和分解、糖酵解、糖異生和糖類的轉(zhuǎn)化等維持血糖穩(wěn)定的代謝活動都在肝臟進(jìn)行[12]。由于肝臟巨大的儲備功能，超過80%以上肝細(xì)胞破壞時才會出現(xiàn)肝功能衰竭和糖代謝異常，其中70%以上為低血糖[13，14]。本研究結(jié)果也進(jìn)一步驗證了這一代謝過程，提示在發(fā)生LF時出現(xiàn)血糖水平的變化可間接地反應(yīng)肝細(xì)胞的受損程度以及病情的嚴(yán)重程度[15]。同時在該研究中我們也發(fā)現(xiàn)有12例伴有高血糖的患者，經(jīng)與血糖正常組對比發(fā)現(xiàn)其生存率無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。我們分析出現(xiàn)這個結(jié)果可能與收集的例數(shù)少有關(guān)，但也說明在LF時高血糖是比較少見的。雖然發(fā)生肝源性血糖升高并不少見，但也許這種血糖升高提示肝臟功能損傷還在一定的代償范圍內(nèi)，早期積極干預(yù)治療有可能延緩肝臟功能進(jìn)一步損傷，提高了生存率。當(dāng)然，在發(fā)生LF時出現(xiàn)血糖異常顯然是應(yīng)該高度重視的臨床指標(biāo)，尤其是血糖的降低提示肝臟功能有嚴(yán)重?fù)p傷，對于疾病的進(jìn)展及預(yù)后也有一定的預(yù)測作用。因此，在綜合治療LF患者時，我們應(yīng)該密切關(guān)注LF患者的血糖水平。一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該積極采取糾正血糖的有效措施，以提高LF患者的生存率。

體內(nèi)約70%～80%膽固醇由肝臟合成[16，17]，是血漿膽固醇的主要來源，因而膽固醇的高低能直接反映肝臟的儲備功能[18，19]。在LF時，因肝細(xì)胞的大塊或亞大塊壞死而使肝細(xì)胞合成膽固醇的功能嚴(yán)重降低，LF患者的死亡伴隨膽固醇的消耗殆盡[20]。我們的研究結(jié)果顯示，基線TC≤2.0 mmol/L的患者死亡風(fēng)險增高，而TC≤1.0 mmol/L的患者病死率高達(dá)87.5%。如果動態(tài)觀察TC變化，發(fā)現(xiàn)患者住院期間TC較基線呈下降趨勢的患者生存率明顯低于呈上升趨勢的患者，而TC較基線呈上升趨勢患者則生存率顯著提高，提示TC變化與LF患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)LF患者TC低于2.0 mmol/L時意味著患者病情比較危重，且隨著時間的推移，膽固醇越低，肝細(xì)胞損傷越重，病情預(yù)后越差。Li[21]也報道了與我們相一致的結(jié)果。按照臨床分型，進(jìn)一步地分析發(fā)現(xiàn)，ALF患者TC≤1.0 mmol/L的發(fā)生率為50%，顯著高于ACLF和CLF患者（分別為2.9%和2.0%，P均＜0.001），提示TC下降與LF患者臨床分型及病情進(jìn)展有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)血糖和TC是反應(yīng)LF患者肝臟受損程度及判斷病情進(jìn)展和預(yù)后的敏感指標(biāo)，血糖和TC的異常程度與肝功能受損程度、病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后密切相關(guān)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)早期檢測上述生化指標(biāo)并密切觀察其動態(tài)變化，對病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后作出實時正確的判斷，及時調(diào)整治療方案，以提高LF患者生存率的目的。

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