肝動脈熱灌注化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌患者近期療效研究*

沈云志，白彧，呂承育，孔德剛

我國原發(fā)性肝癌（PLC）患者年齡大多在40～50歲，男性發(fā)病高于女性。治療PLC的首選方法為手術(shù)切除腫瘤，但大部分確診患者已無手術(shù)指征。作為一種微創(chuàng)治療肝臟腫瘤方案，肝動脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE）已經(jīng)成為臨床上主要的治療手段[1，2]。單一的TACE治療往往不能對病灶周圍的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行高效的殺滅，遠(yuǎn)期療效較差。射頻消融術(shù)作為治療PLC的新方法，也被逐漸應(yīng)用于臨床。我院采用TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)治療PLC患者，發(fā)現(xiàn)能強(qiáng)化治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月～2015年6月我院診治的PLC患者60例，男37例，女23例；年齡46～74歲，平均年齡（54.15±10.3）歲。經(jīng)影像學(xué)檢查診斷，患者均有HBV感染證據(jù)，AFP≥400μg/L，腫瘤數(shù)量≤3個，瘤體長徑＞3 cm，Child-Pugh A級，卡氏評分大于70分。排除已出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤位于肝門的患者，排除有精神疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組30例和對照組30例，兩組病情比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?，本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮穿刺股動脈、插管，經(jīng)腹腔動脈至肝動脈、造影，確定腫瘤大小、部位和血流供應(yīng)等情況。在對照組，取順鉑（齊魯天和惠世制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021358）60 mg、吉西他濱（湖北一半天制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143001）1.2 g，用生理鹽水稀釋，通過介入熱化療設(shè)備將其加熱到60℃，按0.6 ml/s的速度經(jīng)導(dǎo)管注入供血動脈，熱化療過程約30 min。再取吡柔比星（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930105）40 mg，與40%碘化油20 ml混合，形成乳化液，經(jīng)導(dǎo)管注入。根據(jù)血管情況，選擇合適的明膠海綿栓塞。間隔3～4周治療1次，每例治療2～3次；在觀察組，在TACE治療間歇，使用上海GD350-S5型滬通雙極電凝器行射頻消融術(shù)治療。對局部皮膚消毒、麻醉，將射頻電極插入腫瘤組織，設(shè)定功率為60 w，消融范圍為腫瘤組織與正常組織交界處外1 cm。

1.3 療效考核標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用實(shí)體瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）[2]，即完全緩解：治療后，腫瘤病灶完全消失；部分緩解：病灶局部緩解；疾病穩(wěn)定：治療后病灶無明顯變化；疾病進(jìn)展：病灶進(jìn)一步擴(kuò)散。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 在治療3 m末，觀察組患者近期療效顯著高于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組療效 [n,(%)]比較

2.2 兩組治療前后卡氏評分和血清AFP水平比較 見表2。

表2 兩組卡氏評分和血清AFP水平（±s）比較

表2 兩組卡氏評分和血清AFP水平（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) 卡氏評分 A F P（μ g/L）觀察組 治療前 3 0 6 1.3±1 9.2 1 9 8.1±3 6.2治療后 3 0 8 1.4±2 6.3① 1 2 7.3±3 3.7①對照組 治療前 3 0 6 1.4±1 9.3 1 9 8.2±3 6.2治療后 3 0 6 8.3±2 1.1 1 9 3.4±3 5.1

3 討論

雖然乙肝疫苗接種和抗病毒治療慢性乙型肝炎工作取得了很大的成績，但PLC發(fā)病仍沒有得到有效的遏制。由于早期癥狀缺乏特異性，通常經(jīng)影像學(xué)檢查診斷的PLC患者已處于疾病晚期，使其治療變得棘手。肝動脈化療栓塞是現(xiàn)階段臨床普遍使用的治療PLC患者的方法，其優(yōu)勢體現(xiàn)在它能使腫瘤細(xì)胞發(fā)生缺血性壞死，從而對腫瘤的發(fā)展有阻礙作用，使患者獲得更長的生存時間[3]。TACE治療不會發(fā)生外科手術(shù)治療造成的手術(shù)后組織粘連、殘肝儲備下降造成的發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險等問題[4]。采用TACE治療可以實(shí)現(xiàn)治療的微創(chuàng)化，有效減輕手術(shù)對臟器組織的損傷程度。研究同時發(fā)現(xiàn)，單一的TACE治療容易導(dǎo)致腫瘤灶細(xì)胞殘存，引起腫瘤的復(fù)發(fā)，最終使治療達(dá)不到滿意的效果[5]。由于殘存的腫瘤細(xì)胞血供并未被完全終止，仍然保持著較高的活性[6]。因此，TACE聯(lián)合RFA治療PLC患者很有必要。RFA能經(jīng)過高溫的影響，使腫瘤組織進(jìn)一步發(fā)生凝固性壞死，定位相對準(zhǔn)確、安全，操作簡易。有人采用TACE聯(lián)合RFA治療PLC患者，發(fā)現(xiàn)可精確選擇穿刺路徑，最終實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全壞死[7]。該研究認(rèn)為，RFA受制于解剖結(jié)構(gòu)的影響，在行穿刺的過程中易發(fā)生臟器損傷，并且由于熱沉降的影響，不能實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全性消融。因此，在行RFA前，采用TACE先行治療能準(zhǔn)確找到病灶，使并發(fā)癥發(fā)生率降低。通過比較RFA與微波消融術(shù)發(fā)現(xiàn)，RFA對患者肝功能的損害相對較輕[8]。RFA的作用機(jī)制主要為多級針能把高頻的電流傳輸?shù)侥[瘤組織，組織中的離子因此發(fā)生局部震蕩，摩擦生熱，該區(qū)域內(nèi)的癌組織因凝固性壞死而被殺滅。由于反應(yīng)帶的形成，對消融的范圍能進(jìn)行有效的控制。有研究報道，RFA尤其適用于腫瘤直徑＜3 cm的肝癌患者，能最大程度縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量。作為一種單純的物理療法，RFA引起不良反應(yīng)的概率較低，患者耐受程度較好，能夠達(dá)到對腫瘤的根治目的。不過，該療法具有一定的局限性，即對直徑范圍較大的腫瘤其消融的程度并不完全。因此，有學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合兩種療法既可以有效擴(kuò)大適用的范圍，又能提高治療效果。有人總結(jié)了TACE和RFA的治療效果，認(rèn)為兩者的合用具備協(xié)同增效的優(yōu)勢。具體來說，在行RFA前，采用TACE治療可阻斷腫瘤供血血流，控制熱沉效應(yīng)的發(fā)生，降低熱能的損失，提高消融術(shù)的治療效果。碘油是一種出色的導(dǎo)熱載體，它的沉積能提高熱能的傳遞效率，增強(qiáng)對癌細(xì)胞的殺傷作用。除此以外，兩種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用還能發(fā)揮互補(bǔ)作用，提高對大肝癌的治療效果。Colombo C et al認(rèn)為，RFA能協(xié)同熱灌注化療栓塞作用，減輕對肝臟的損傷。通過臨床治療表明，兩者的聯(lián)合對腫瘤細(xì)胞的殺滅有促進(jìn)作用，使治療效果提高。

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