基于不同劑量的紫草合劑治療尋常型銀屑病的臨床觀察

張明 ，陸捷潔 ，吳偉偉 ，劉巧 ，張?jiān)品?

（1.海南省皮膚病醫(yī)院，海南 ?？?570206；2.海南省中醫(yī)院，海南 海口 570203）

銀屑病是皮膚科較常見的慢性炎癥性皮膚病，一直是皮膚科的研究熱點(diǎn)。銀屑病是一種表皮角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖的皮膚病，目前認(rèn)為T淋巴細(xì)胞的異常在發(fā)病中起重要作用[1]，包括T淋巴細(xì)胞的活化，T淋巴細(xì)胞移入表皮，分泌細(xì)胞因子促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖等。近年研究表明，銀屑病是一種特征性Th17（輔助性T淋巴細(xì)胞17）介導(dǎo)，由白細(xì)胞介素（IL）-23作為驅(qū)動(dòng)因素的免疫性皮膚病。Th17細(xì)胞分泌包括IL-17以及IL-22和IL-23、腫瘤壞死因子（TNF）-α和IL-2等細(xì)胞因子。IL-17有強(qiáng)大致炎性，可能參與中性粒細(xì)胞在皮損中的浸潤(rùn)[2]。IL-17調(diào)節(jié)促炎性因子和趨化因子等的產(chǎn)生及分泌，在白細(xì)胞的遷移方面發(fā)揮重要作用。IL-22可以直接引起表皮銀屑病改變[3]，IL-22可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的分化并增強(qiáng)其遷移能力。

紫草是最常用于治療尋常型銀屑病的中藥之一，本研究觀察不同劑量的紫草合劑治療銀屑病的臨床療效，ELISA法檢測(cè)治療前后外周血IL-17，IL-22含量，探討紫草作用機(jī)制。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 選取海南省皮膚病醫(yī)院皮膚科門診2013年1月—2015年6月門診確診為尋常型銀屑?。ㄑ獰嵝停┑幕颊?0例，其中男56例，女34例；年齡18～59歲；病程4周～32年；銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分為 21.46±8.66，隨機(jī)信封法分為紫草低劑量組，紫草高劑量組和對(duì)照組各30例。患者均簽署知情同意書。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。PASI評(píng)分法：皮損情況依據(jù)Fredriksson T和Petersson U指定的PASI。排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡＜18歲或＞60歲者；②妊娠或哺乳期婦女；③過(guò)敏體質(zhì)者；合并有心腦血管疾病、肝腎造血系統(tǒng)疾病及先天性疾病者；④4周內(nèi)未接受過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸類及PUVA/UVB治療者；⑤2周內(nèi)未使用外用制劑局部治療者。

1.2 治療方法 治療組分別設(shè)高低劑量2組，治療方案采用中藥口服:低劑量紫草組處方：紫草30 g，生地黃30 g，甘草10 g，1劑/d，水煎服，分2次服。高劑量紫草組處方：紫草60 g，生地黃30 g，甘草10 g，1劑/d，水煎服，分2次服。對(duì)照組予復(fù)方青黛膠囊（陜西醫(yī)藥控股集團(tuán)天寧制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010157）2 g/次，口服3次/d。3組均聯(lián)合使用中藥汽療，NB-UVB光療，每3天1次，8周為1個(gè)療程，中藥汽療處方為我院協(xié)定處方。每組入組30例，觀察3組患者治療前后PASI評(píng)分。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 分別于治療前、后采集所有受試者靜脈血5 mL，肝素鈉抗凝，離心15 min（1 000轉(zhuǎn)/min），收集上清液，血清樣本于-70℃冰箱凍存。應(yīng)用ELISA方法檢測(cè)外周血血清IL-17、IL-22的含量，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明操作（實(shí)驗(yàn)用試劑人IL-22，IL-17ELISA試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物公司）。同時(shí)設(shè)置空白對(duì)照組和陰性對(duì)照組，以保證檢測(cè)結(jié)果的的可靠性。采用酶標(biāo)儀測(cè)定450 nm處吸光度值，建立標(biāo)準(zhǔn)曲線求出樣品中濃度。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用PASI評(píng)分對(duì)治療前后尋常型銀屑病患者進(jìn)行療效判定 療效指數(shù)（%）＝（治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分）/治療前PASI評(píng)分×100%。治愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：療效指數(shù)60%～89%；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)30%～59%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%，總有效率（%）＝（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行分析，定性資料用卡方檢驗(yàn)，定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組銀屑病患者治療前后PASI評(píng)分比較 治療后3組之間兩兩比較，對(duì)照組與低劑量組相比，P＜0.01，對(duì)照組與和高劑量組相比，P＜0.01,低劑量組與和高劑量組相比，P＜0.01，見表1。

表1 3組治療前后PASI評(píng)分的比較 （±s）

表1 3組治療前后PASI評(píng)分的比較 （±s）

組別 n PASI評(píng)分 t P治療前 治療后對(duì)照組 30 15.76±3.6 10.89±2.53 6.06 ＜0.01低劑量組 30 16.45±4.6 8.89±3.41 7.23 ＜0.01高劑量組 30 16.12±3.2 6.89±2.62 12.22 ＜0.01

2.2 3組治療前后IL-17與IL-22水平的比較 治療前對(duì)照組、低劑量組和高劑量組IL-17之間比較，F(xiàn)＝2.10，P＞0.05，3 組之間兩兩比較，均P＞0.05；治療后對(duì)照組、低劑量組和高劑量組IL-17之間比較，F(xiàn)＝45.70，P＜0.01，3 組之間兩兩比較，對(duì)照組與低劑量組相比，Q＝2.25，P＞0.05，對(duì)照組與和高劑量組相比，Q＝10.42，P＜0.01,低劑量組與和高劑量組相比，Q＝12.67，P＜0.01；治療前對(duì)照組、低劑量組和高劑量組 IL-22之間比較，F(xiàn)＝1.61，P＞0.05，3 組之間兩兩比較，均P＞0.05，見表 2。

治療后對(duì)照組、低劑量組和高劑量組IL-22之間比較，F(xiàn)＝159.08，P＜0.01，3 組之間兩兩比較，對(duì)照組與低劑量組相比，Q＝10.31，P＜0.01，對(duì)照組與和高劑量組相比，Q＝25.09，P＜0.01,低劑量組與和高劑量組相比，Q＝14.78，P＜0.01。

表2 3組治療前后細(xì)胞因子積分的比較 （±s）

表2 3組治療前后細(xì)胞因子積分的比較 （±s）

組別 n IL-17(ng/L) IL-22(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 60.62±4.45 30.4±6.34 148.6±4.23 80.7±10.7低劑量組 30 61.26±3.48 32.5±4.35 146.2±9.8 64.25±5.36高劑量組 30 58.55±7.36 20.7±4.35 145.6±5.2 40.66±9.27

經(jīng)過(guò)8周治療后，高劑量組30例，痊愈13例，顯效11例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效2例，總有效率80.00%。低劑量組30例，痊愈10例，顯效7例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效3例，總有效率56.66%。對(duì)照組30例，痊愈5例，顯效8例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效7例，總有效率43.33%。治療后對(duì)照組、低劑量組和高劑量組總有效率之間比較，χ2＝8.61,（自由度＝2），P＜0.05，3組之間兩兩比較，對(duì)照組與低劑量組相比，χ2＝1.07，P＞0.05，對(duì)照組與和高劑量組相比，χ2＝8.53，P＜0.01,低劑量組與和高劑量組相比，χ2＝3.77，P ＞0.05。

2.3 不良反應(yīng) 對(duì)照組出現(xiàn)5例腹瀉，繼續(xù)服藥，高劑量組出現(xiàn)2例腹瀉，輕度腹痛，未特殊處理，自行好轉(zhuǎn)。低劑量組未見不良反應(yīng)，3組未見過(guò)敏反應(yīng)，肝腎功能及三大常規(guī)未見明顯異常。

3 討論

對(duì)于嚴(yán)重銀屑病，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一線藥物主要是維A酸，甲氨蝶呤和環(huán)孢素A，因?yàn)檫@些藥物不良反應(yīng)較多，不良反應(yīng)較大，影響了臨床使用。

紫草是一種常用的治療銀屑病的中藥，在中醫(yī)藥治療銀屑病當(dāng)中使用頻率較高，相關(guān)研究也較多。紫草及其衍生物具有抗腫瘤，抗炎，免疫調(diào)節(jié)，抗病毒，抗菌，止血，降血糖，抗氧化等廣泛的藥理作用[6-7]。有學(xué)者將銀屑病患者單個(gè)核細(xì)胞（PBMC），加人IL-23刺激單個(gè)核細(xì)胞產(chǎn)生IL-17，分別加入紫草素及環(huán)孢素A，培養(yǎng)72 h后采用Elisa法檢測(cè)細(xì)胞培養(yǎng)液中的IL－17的水平[8]。結(jié)果：紫草素與環(huán)抱素A可抑制IL－2 3誘導(dǎo)的銀屑病患者PB MC產(chǎn)生IL－1 7，在相同條件下紫草素與環(huán)抱素A抑制結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。還有學(xué)者觀察紫草素對(duì)IL-17刺激后的HaCat細(xì)胞（人永生化表皮細(xì)胞）分泌VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）的影響[9]。加入紫草素和環(huán)孢素處理后，結(jié)果表明紫草素具有抑制IL-17刺激HaCat細(xì)胞分泌VEGF的作用，表明紫草具有抑制IL-17的促炎作用，從而可能有效治療銀屑病。

近20年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)使用紫草臨床治療銀屑病大部分為常規(guī)劑量，每劑不超過(guò)30 g，只有朱樹寬[10]報(bào)道大劑量紫草治療銀屑病的成功經(jīng)驗(yàn)，采用紫草 120 g，金銀花 90 g，玄參 60 g，當(dāng)歸 30 g，生甘草30 g，1劑/d，水煎服，治療銀屑病，取得較快較好的效果，并認(rèn)為紫草唯有用到90～120 g，其解毒化斑之力最捷。部分實(shí)驗(yàn)研究表明，大劑量的紫草對(duì)銀屑病動(dòng)物模型有較好的作用，紫草用量與療效存在直線相關(guān)性[11]。

因此筆者試圖在臨床上進(jìn)一步觀察不同劑量的紫草合劑治療尋常型銀屑病的臨床效果。同時(shí)通過(guò)觀察不同劑量的紫草對(duì)銀屑病患者外周血IL-17和IL-22的影響，明確紫草是否通過(guò)影響此類細(xì)胞因子的水平而發(fā)揮作用。

本研究結(jié)果顯示:高劑量紫草組治療后PASI評(píng)分較低劑量紫草組及復(fù)方青黛組下降明顯，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)高劑量紫草組治療前后IL-17與IL-22下降水平較低劑量紫草組及復(fù)方青黛組下降明顯，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示高劑量紫草組臨床效果好于低劑量紫草組與復(fù)方青黛組，可能與下調(diào)患者外周血中IL-17與IL-22水平有關(guān)，因此有必要對(duì)紫草尤其是大劑量的紫草作用機(jī)制包括量效關(guān)系進(jìn)行深入的研究，從而為進(jìn)一步開發(fā)新藥提供理論的支持。

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