全科教學門診“雙師”培訓在康健社區(qū)中的實踐

虞智杰 祝墡珠 楊華 唐躍中 徐東浩

摘 要 全科師資存在專業(yè)基礎薄弱、教學方法生疏、教學技能缺乏等諸多問題，其中全科門診教學不足問題突出。本中心在教學門診實踐中探索培養(yǎng)“醫(yī)師”和“師資”的“雙師”模式，采用縱橫雙維相結(jié)合的培訓方法，橫向上考核-培訓-再考核-反饋-再培訓的模式，縱向上培養(yǎng)具有精細化管理患者能力的全科醫(yī)師，并形成自評-帶教師資點評-專家點評的三級帶教模式。通過“雙師”培訓，提高了社區(qū)全科醫(yī)師的臨床能力和教學能力，培養(yǎng)了一批臨床能力和教學能力兼?zhèn)涞纳鐓^(qū)全科醫(yī)師。

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)學 教學門診 職后培訓 社區(qū)帶教

中圖分類號：G712； R192.3 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2018）05-0058-03

Practice of ‘double teacher training in the health community of the general education outpatient department*

YU Zhijie1**， ZHU Shanzhu2， YANG Hua2， TANG Yuezhong1， XU Donghao1***

（1. Department of General Medical， Kangjian Community Healthcare Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China； 2. Department of General Medical， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT There exist many problems in general practice teaching， such as the weak professional foundation， the unfamiliar teaching method and the lack of teaching skills， especially in the lack of outpatient teaching. The ‘double teacher mode to train both ‘doctor and ‘teacher was explored by adopting a training method of the combination of two dimensional aspects in teaching clinic practice， so as to reach a mode including horizontal assessment-training-reassessment-feedback-retraining and to train general practitioners （GPs） with ability of meticulous management of patients in longitudinal aspect， and meanwhile to form a three level teaching mode including self assessment-tutor comment-expert comment. Both of clinical diagnosis and treatment ability and teaching ability have been improved by ‘double teacher training， and a group of community GPs with both clinical and teaching abilities have been trained.

KEY WORDS general practice； teaching outpatient； post training； community education

全科醫(yī)學作為獨立的臨床二級學科，在20世紀60年代正式成型。自1966年英聯(lián)邦啟動第一個全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目以來，經(jīng)過半個多世紀的發(fā)展，全科醫(yī)師的培養(yǎng)體系已有許多成功經(jīng)驗。英、美、德、澳等國及我國的臺灣和香港地區(qū)，都建立了十分成熟而又各具特色的全科醫(yī)師培養(yǎng)體系。我國全科起步較晚，歷經(jīng)20多年的發(fā)展，逐步建立和完善中國特色的全科醫(yī)師培養(yǎng)體系，但我國全科醫(yī)師數(shù)量不足，質(zhì)量還不高，這些仍然是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的瓶頸，全科醫(yī)師培養(yǎng)的體系化、標準化、程度化還有待提高，在全科醫(yī)師培養(yǎng)使用的投入、人事待遇、學位、職稱等方面的配套政策還有待于進一步完善。黨中央、國務院歷來高度重視全科醫(yī)學的發(fā)展和全科醫(yī)師制度建設，2011年國務院頒布了“關(guān)于建立全科醫(yī)師制度的指導意見”（國發(fā)〔2011〕23號），提出“全科醫(yī)師是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務”。因此發(fā)展全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務，加強全科醫(yī)學人才培養(yǎng)是重點。上海在全科醫(yī)師重視方面及規(guī)范化培訓已經(jīng)走在全國前列，自2000年開始在靜安區(qū)進行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試點，2006年創(chuàng)新規(guī)范化培訓模式，面向全國招收臨床本科及以上畢業(yè)生；2010年開始面向全國畢業(yè)后醫(yī)學生開展全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[1]。而復旦大學附屬中山醫(yī)院早在1994年建科后就開始探索全科住院醫(yī)師培養(yǎng)模式，先后經(jīng)歷本科室住院醫(yī)師培養(yǎng)、2000年美國中華醫(yī)學基金會（China Medical Board， CMB）項目資助全科醫(yī)師培養(yǎng)、2004年的“單位人”培訓（培訓對象均有固定工作單位，并由單位選派）、2006年的“社會人”培訓（培訓對象為應屆醫(yī)學院校本科畢業(yè)生，暫無固定工作單位）、全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等多個階段[2-3]，目前已形成較為成熟的教學與評估體系，培訓方案被衛(wèi)生部和上海市衛(wèi)生局采納，培養(yǎng)人才遍布全國多個省市。與此同時，中山醫(yī)院全科醫(yī)學科在現(xiàn)有的7個月社區(qū)實踐基礎上、借鑒國外畢業(yè)后教育經(jīng)驗，將社區(qū)實踐延長為12個月，探索為期1年的延長、分段、多點社區(qū)實踐計劃，這是將我國的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓逐步與國際接軌做出的新嘗試[4]。

1 “雙師”培訓的內(nèi)容

“雙師”是指具有雙重身份的全科醫(yī)師。一方面，全科醫(yī)師首先是為社區(qū)居民提供連續(xù)性、全面健康照顧的臨床醫(yī)師，需要具備較高的全科臨床能力。經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的全科醫(yī)師，較好掌握了全科臨床知識，但在全科實踐能力方面尚較薄弱，如何在基層醫(yī)療機構(gòu)中通過縝密的全科臨床思維、運用有限的醫(yī)療資源，解決居民80%的健康問題，這就需要對剛剛踏上全科臨床崗位的醫(yī)師進行全科臨床能力的培訓，尤其是全科門診的教學。另一方面，社區(qū)全科醫(yī)師也是全科師資的一部分，承擔著全科醫(yī)學教育中的社區(qū)帶教任務，包括帶教本科醫(yī)學生、全科醫(yī)師規(guī)培期間社區(qū)輪轉(zhuǎn)等。

目前全科社區(qū)師資存在較多問題：①來源：沒有接受過系統(tǒng)的教學理論和教學方法培訓；帶教老師是通過崗位培訓、轉(zhuǎn)崗培訓或職稱考試取得全科醫(yī)師資格。②不足：臨床經(jīng)驗、醫(yī)療水平、教學能力、教學態(tài)度參差不齊；轉(zhuǎn)崗培訓來源的帶教老師對全科醫(yī)學的了解比較局限，以至于不能很好地落實全科教學計劃[5]；傳統(tǒng)的教學均以老師為中心，存在灌輸式，填鴨式教學現(xiàn)象[6]?？偠灾茙熧Y存在專業(yè)基礎薄弱、教學方法生疏、教學技能缺乏等諸多問題[7]，社區(qū)師資教學能力的欠缺勢必影響到全科醫(yī)學教育的發(fā)展。我國的全科醫(yī)學教育尚缺乏統(tǒng)一的、標準化的、適合全科醫(yī)學特點的培訓模式[8]，其中突出的問題之一即是全科門診教學的不足。有研究指出，要做好社區(qū)帶教工作，首先要有一支穩(wěn)定的、綜合能力強的師資隊伍[9]。

因此，通過雙師培訓，同時提高社區(qū)全科醫(yī)師的臨床能力和教學能力，培養(yǎng)臨床能力和教學能力兼?zhèn)涞纳鐓^(qū)全科醫(yī)師。

1.1 “醫(yī)師”職后培訓方式、內(nèi)容及考核

自2015年5月，上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心與復旦大學附屬中山醫(yī)院建立合作關(guān)系，在教學中心開設全科教學門診，由復旦大學附屬中山醫(yī)院全科祝墡珠主任、楊華副主任醫(yī)師帶領(lǐng)。全科教學門診診室每周開設半天，由中山醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)師一起坐診。提前一周預約患者，范圍涵蓋內(nèi)、外、婦、五官科等。我中心共有5名規(guī)范化培訓后全科醫(yī)師參與。

本中心的職后培訓采用縱橫雙維相結(jié)合的培訓方法。一方面，針對全科醫(yī)師門診接診能力普遍較弱的問題，采取橫向上考核-培訓-再考核-反饋-再培訓的模式；另一方面，針對全科醫(yī)師在慢性病管理方面較粗放的特點，在縱向上培養(yǎng)全科醫(yī)師精細化管理患者能力，從而促進全科醫(yī)師階梯式進步。在全科門診結(jié)束后集中進行當天病例討論，討論由坐診社區(qū)醫(yī)師先匯報病史，對病例進行點評和提問，解答疑難問題，同時對坐診社區(qū)醫(yī)師在就診過程點評及提出建議。再由坐診社區(qū)醫(yī)師負責記錄、整理病例討論的內(nèi)容。最后，社區(qū)醫(yī)師進行15 min PPT講課，講課的主題一般為上次門診需要掌握的內(nèi)容或疑難問題。培訓一階段后，在培訓的社區(qū)醫(yī)師中選取兩至三位，對接診患者的過程進行錄像采集，并于當天接診結(jié)束后，選擇具有疑點、難點、知識點的教學病例進行教學錄像回放，通過觀看視頻直觀地了解診療過程中存在的不足，再由專家進行點評，有利于學員提高臨床接診能力。專家點評意見反饋給坐診醫(yī)師。完成一階段后再次進行培訓，再階段性考核—反饋，使全科醫(yī)師在培訓、考核中不斷地提高業(yè)務水平。通過這樣的培訓，全科醫(yī)師從剛開始接診患者時，接診時間、接診病種、診療規(guī)范等方面差強人意，到培訓后能較好地把握接診時間，并具備了一定的全科臨床思維，對常見病能應對自如，較好地掌握臨床診療規(guī)范。在普遍提高全科醫(yī)師臨床能力，尤其是門診看診能力的基礎上加強對患者，尤其是慢性病患者的精細化管理。以接診糖尿病患者為例，除了解決患者的現(xiàn)患問題，還對糖尿病患者進行全面的并發(fā)癥評估，通過相關(guān)病史詢問，出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、胸痛，警惕冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。怀霈F(xiàn)頭暈、四肢麻木需要考慮腦血管意外發(fā)生；足遠端感覺異?？紤]周圍神經(jīng)病變等。對患者的大血管和微血管病變進行初步評估，同時借助一些簡便的檢查手段，如測定ACR篩查糖尿病腎病、眼底照相評估糖尿病視網(wǎng)膜病變等，從而做到并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)，早干預。由此從橫向、縱向上提高全科醫(yī)師自身的能力。

本中心還通過文獻檢索、文獻評閱、影像觀摩等提高了社區(qū)醫(yī)師臨床理論知識和實踐技能。其他職后培訓還包括：繼續(xù)教育學習班（講座、專題培訓班、全科醫(yī)學論壇、全國全科師資培訓班）；病例討論與交流（中山醫(yī)院全科每周的PBL教學；每月1次全科沙龍病例討論）。

1.2 “教師”帶教方式、內(nèi)容及考核

我國全科醫(yī)學師資較為缺乏，目前的師資大多由?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)崗而來，受過正規(guī)全科醫(yī)學教育的師資更少，成立和培養(yǎng)一支醫(yī)、教、研全面發(fā)展的教學隊伍至關(guān)重要[10]。我中心作為上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)全科臨床培訓基地與社區(qū)教學基地，由我中心5名規(guī)范化培訓后的全科醫(yī)師在職后培訓的同時作為全科帶教師資，對復旦大學徐匯區(qū)中心醫(yī)院全科規(guī)范化培訓醫(yī)師（簡稱規(guī)培生）進行帶教工作，且承擔主要教學、評估工作。形成三級帶教模式，即自評-帶教師資點評-專家點評。

規(guī)培生在我中心輪轉(zhuǎn)學習主要的部門有全科門診、全科病房、臨終關(guān)懷病房、全科團隊等。全科門診及全科團隊由相應的家庭醫(yī)師結(jié)對，形成一對一帶教模式；開始由規(guī)培生隨帶教家庭醫(yī)師出診全科門診、家庭病床等。經(jīng)一階段帶教后，由規(guī)培生獨立接診門診患者。每次接診結(jié)束后先由規(guī)培生對接診過程進行自評，分析優(yōu)缺點及提出進一步改進意見；隨后由帶教醫(yī)師對規(guī)培生在接診患者的過程進行點評，肯定其優(yōu)點，提出不足。最后由專家對規(guī)培生進行點評，同時對帶教醫(yī)師的帶教進行點評，形成三級帶教模式，使全科醫(yī)師作為職后培訓重要的一環(huán)，同時為成為優(yōu)秀的師資更近一步。另外，在全科病房及臨終關(guān)懷病房，則由病房全科醫(yī)師結(jié)對帶教，通過書寫入院錄、門診病歷，參加病房查房、交接班，參加專家教學門診，參與家庭病房管理，準備PPT講課、PBL教學查房等形式?？己朔绞郊皟?nèi)容同前。

老師對學員的評價納入到實習輪轉(zhuǎn)考核成績中，同時規(guī)培生對老師進行考評，評價內(nèi)容包括帶教態(tài)度、帶教能力、帶教效果三方面，評價結(jié)果反饋給參與帶教的師資。優(yōu)秀的師資給予獎勵，評價較差的師資則取消帶教資格，以促進師資更好地帶教及完善在教學中的不足。

2 教學門診接診資料總結(jié)

將2015年5月至2016年5月教學門診接診資料作一總結(jié)，按照第一診斷結(jié)果進行統(tǒng)計，共接診497人次，排名前10的病種占總病例數(shù)的92.8%，其中心血管、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)疾病位列前3位（表1）。共進行PPT小講課50次，內(nèi)容具有多樣性，如臨床指南、某種疾病的診治、常見檢查報告的解讀等。共床旁教學查房及PBL查房共14次，病種涉及阿爾茲海默病、高血壓、冠心病、淋巴肉瘤、腦出血、腦梗死、胸腔積液等。

培訓后臨床能力總結(jié)：5名醫(yī)師經(jīng)過1年余的培訓和學習，帶教師資對規(guī)范化培訓后全科醫(yī)師的臨床能力評價較滿意，尤其是?？频呐R床技能，達到了預期水平，但還需在以后的實踐中逐步完善細節(jié)，更新理論知識。

3 存在的問題及展望

我們依托復旦大學附屬中山醫(yī)院的雄厚師資力量，利用現(xiàn)有的教學觀摩場地和設備，開展專家教學門診。主要存在以下問題：①預約患者數(shù)不固定，常常受天氣、節(jié)假日影響；②病種尚較單一，婦產(chǎn)科、外科、五官科、皮膚科患者少，冠心病、糖尿病、高血壓居多，與就診患者觀念有關(guān)，且與本中心缺少相關(guān)藥物有關(guān)；③兒科因受徐匯區(qū)政策——不能在社區(qū)開設兒科影響；④徐匯區(qū)二三級醫(yī)院集中，患者就近就診方便，導致社區(qū)首診病患數(shù)少。

通過在全科教學門診“雙師”培訓中的探索，不僅有利于全科醫(yī)師鞏固現(xiàn)在的知識、獲得更多的技能，更能有好的發(fā)展空間，為全科醫(yī)學科的長遠發(fā)展提供儲備人才。通過三級醫(yī)院師資帶教新的全科醫(yī)師，更符合高素質(zhì)目標型人才發(fā)展的模式；更能針對社區(qū)的實際情況進行教學，有助于形成規(guī)范化的全科診療思維，學習老師帶教方法。

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