強化胰島素治療對燒傷伴應(yīng)激性高血糖患者的影響

羅 東，陳能彬，肖 勇

應(yīng)激性高血糖是燒傷后機體高代謝表現(xiàn)之一，可導(dǎo)致交感神經(jīng)、下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)激活并釋放大量兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素及炎性因子等，造成機體能量消耗、糖酵解、蛋白質(zhì)及脂肪分解增加，產(chǎn)生負(fù)氮平衡，不利于創(chuàng)面愈合，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［1-2］。積極控制血糖有助于改善燒傷伴應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后，但常規(guī)胰島素治療對此類患者血糖控制效果不佳，而盲目增加胰島素劑量易引發(fā)低糖血癥［3］。近年研究表明，強化胰島素治療有助于提高危重癥患者血糖控制效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及死亡風(fēng)險［4］，但其在燒傷伴應(yīng)激性高血糖患者中的應(yīng)用效果尚不清楚。本研究旨在探討強化胰島素治療對燒傷伴應(yīng)激性高血糖患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012—2015年武警四川省總隊醫(yī)院收治的燒傷伴應(yīng)激性高血糖患者62例，均于燒傷后24 h內(nèi)入院，并符合第2版《燒傷治療學(xué)》［5］中的燒傷伴應(yīng)激性高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，即燒傷后出現(xiàn)呼吸急促、嗜睡或反應(yīng)遲鈍、雙眼凝視、四肢濕冷、脈搏快而弱、尿量減少等且空腹血糖＞6.5 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重復(fù)合傷或有糖尿病病史者；（2）伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病者；（3）伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肺功能不全、自身免疫系統(tǒng)疾病者；（4）近期服用過可能影響血糖的藥物者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組31例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、燒傷原因、燒傷面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)武警四川省總隊醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療及營養(yǎng)支持，其中常規(guī)治療包括積極抗感染、抗休克、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等，營養(yǎng)支持指根據(jù)患者體質(zhì)量和燒傷面積計算每天熱量需求量（熱量需求量=104.6 kJ×體質(zhì)量+167 kJ×燒傷面積），在嚴(yán)格無菌條件下配置全靜脈營養(yǎng)液（包含氨基酸、電解質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等，蛋白質(zhì):脂肪:碳水化合物比例為15:35:50〕并經(jīng)中心靜脈置管輸注，250 ml/次，2次/d。在常規(guī)治療及營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，對照組患者給予常規(guī)胰島素治療，即胰島素（丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：avg0035）皮下注射，0.5～ 1.0 U/次，1次 /d，并根據(jù)末梢血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素使用頻次和用量；觀察組患者給予強化胰島素治療，即采用美敦力722胰島素泵根據(jù)患者攝入營養(yǎng)和末梢血糖監(jiān)測結(jié)果自動調(diào)整胰島素輸注量，空腹血糖＜7.0 mmol/L時停用，空腹血糖＞10.0 mmol/L則增加胰島素用量0.5～1.0 U/d。兩組患者均連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 比較兩組患者臨床療效，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］：以治療后燒傷創(chuàng)面結(jié)痂，痂體自然脫落，無感染、瘢痕組織為顯效；以治療后燒傷創(chuàng)面結(jié)痂，痂體未完全脫落，無感染為有效；以治療后燒傷創(chuàng)面未修復(fù)、滲出物較多或出現(xiàn)膿性分泌物等為無效。

1.3.2 血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、清蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）水平 分別于治療前后采集兩組患者空腹外周靜脈血5 ml，3 500 r/min離心10 min（離心半徑8 cm），取上清液并置于-80 ℃環(huán)境下保存待測；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清TNF-α、IL-6水平，儀器為美國BIO-TEK公司生產(chǎn)的全自動酶標(biāo)儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所；采用日本日立株式會社生產(chǎn)的7600型全自動生化分析儀檢測血清ALB、GLB水平。

1.3.3 治療后認(rèn)知障礙發(fā)生情況及血糖控制達(dá)標(biāo)情況 采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價兩組患者治療后認(rèn)知功能，包括定向力、即刻記憶力、計算力、注意力、延遲記憶和語言等方面，總分0～30分，以MMSE評分＜27分為認(rèn)知障礙。治療期間兩組患者均采用美國雅培公司生產(chǎn)的Optium安妥血糖儀及其配套試紙檢測空腹血糖，以治療后空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L并維持24 h以上為血糖控制達(dá)標(biāo)，以空腹血糖＜3.9 mmol/L為低糖血癥。

1.3.4 記錄兩組患者治療期間院內(nèi)感染、低糖血癥發(fā)生情況及院內(nèi)死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（u=-1.483，P=0.138，見表 2）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者臨床療效比較（例）Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 血清TNF-α、IL-6、ALB、GLB水平 治療前兩組患者血清TNF-α、IL-6、ALB、GLB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者血清TNF-α、IL-6水平低于對照組，血清ALB、GLB水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 3）。

2.3 治療后認(rèn)知障礙發(fā)生情況、血糖控制達(dá)標(biāo)情況 治療后觀察組患者認(rèn)知障礙發(fā)生率低于對照組，血糖控制達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表3 兩組患者治療前后血清TNF-α、IL-6、ALB、GLB水平比較（）Table 3 Comparison of serum levels of TNF-α，IL-6，ALB and GLB between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后血清TNF-α、IL-6、ALB、GLB水平比較（）Table 3 Comparison of serum levels of TNF-α，IL-6，ALB and GLB between the two groups before and after treatment

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6，ALB=清蛋白，GLB=球蛋白

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表4 兩組患者治療后認(rèn)知障礙發(fā)生情況、血糖控制達(dá)標(biāo)情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of incidence of cognitive disorder and blood glucose control status between the two groups after treatment

2.4 院內(nèi)感染、低糖血癥發(fā)生情況及院內(nèi)死亡情況 治療期間觀察組患者院內(nèi)感染、低糖血癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者院內(nèi)病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

表5 兩組患者治療期間院內(nèi)感染率、低糖血癥發(fā)生率、院內(nèi)病死率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of incidence of hospital-acquired infection，hypoglycemia and death between the two groups during treatment

3 討論

燒傷是臨床常見創(chuàng)傷性疾病之一，而應(yīng)激性高血糖是燒傷常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為血糖升高、尿糖陽性、無酮尿等［7-8］。研究表明，應(yīng)激性高血糖可引起血漿高滲、血液黏稠度增高及肌肉組織分解、脫水，加重?fù)p傷組織缺氧等，且機體在高血糖狀態(tài)下中性粒細(xì)胞趨化受阻，細(xì)胞吞噬作用下降，補體功能減弱，免疫球蛋白糖基化，線粒體功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致心、肝、腎等器官功能損傷及體液免疫功能下降，增加感染風(fēng)險，影響創(chuàng)面愈合［9］。近年來應(yīng)激性高血糖的積極治療已引起臨床重視［10］。

應(yīng)激性高血糖的發(fā)生主要與交感神經(jīng)異常興奮導(dǎo)致機體大量釋放腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素等促進(jìn)肝糖原分解、增強糖異生等有關(guān)［11］，大面積、深度燒傷患者尤其是合并嚴(yán)重感染者休克期過量補充葡萄糖是導(dǎo)致血糖升高的直接原因［12］；此外，激素、炎性因子等影響葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白表達(dá)和胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)可使胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和利用減少，繼而導(dǎo)致血糖升高［13］。胰島素主要參與肝糖原、肌糖原、三酰甘油及蛋白質(zhì)合成，可促進(jìn)燒傷后肌肉組織攝取氨基酸，增加骨骼肌蛋白、創(chuàng)面蛋白合成并抑制蛋白質(zhì)分解，有利于減少骨骼肌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)創(chuàng)面膠原蛋白沉積、角質(zhì)細(xì)胞遷移，最終加速創(chuàng)面愈合并提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量［14-15］。

TNF-α是炎性反應(yīng)的始動因子，IL-6是一種促炎因子，二者可在一定程度上反映機體炎性反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清TNF-α、IL-6水平低于對照組，血清ALB、GLB水平高于對照組，表明與常規(guī)胰島素治療相比，在常規(guī)治療及營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上給予強化胰島素治療可更有效地減輕燒傷伴應(yīng)激性高血糖患者炎性反應(yīng)，改善患者營養(yǎng)狀況；治療后觀察組患者認(rèn)知障礙發(fā)生率低于對照組，表明與常規(guī)胰島素治療相比，在常規(guī)治療及營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上給予強化胰島素治療可更有效地減少燒傷伴應(yīng)激性高血糖患者認(rèn)知障礙的發(fā)生，分析其原因可能與強化胰島素治療有助于改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、減輕神經(jīng)元缺血缺氧性損傷及氧化應(yīng)激損傷有關(guān)［14-15］。本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組患者血糖控制達(dá)標(biāo)率高于對照組，治療期間院內(nèi)感染、低糖血癥發(fā)生率低于對照組，提示與常規(guī)胰島素治療相比，在常規(guī)治療及營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上給予強化胰島素治療可更有效地提高燒傷伴應(yīng)激性高血糖患者血糖控制效果，減少院內(nèi)感染、低糖血癥的發(fā)生。但需要注意的是，燒傷患者熱量需求量具有一定特殊性，雖然強化胰島素治療降糖效果迅速，但對于燒傷伴應(yīng)激性高血糖患者，應(yīng)強調(diào)平穩(wěn)控制血糖，避免血糖下降過快或劇烈波動。

綜上所述，與常規(guī)胰島素治療相比，在常規(guī)治療及營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上給予強化胰島素治療可更有效地減輕燒傷伴應(yīng)激性高血糖患者炎性反應(yīng)，提高血糖控制效果，改善營養(yǎng)狀況，減少認(rèn)知障礙、院內(nèi)感染的發(fā)生；但本研究樣本量較小，代表性有限，研究結(jié)果仍需擴大樣本量進(jìn)一步證實。

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