硝苯地平對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的冠心病患者內(nèi)皮依賴性血管舒張功能的影響

甘 泉，劉德豐，王慶勝，劉 麗，畢希樂(lè)

冠心病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，心肌供血不足而導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧或壞死，其發(fā)病率、病死率較高。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是臨床診斷和治療冠心病的常用方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，常經(jīng)股動(dòng)脈入路，但部分患者不能耐受。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI已逐漸應(yīng)用于臨床，但由于橈動(dòng)脈細(xì)小，穿刺和導(dǎo)絲、導(dǎo)管上行易造成橈動(dòng)脈內(nèi)皮功能損傷，導(dǎo)致穿刺失敗、血管痙攣。硝苯地平具有擴(kuò)張外周血管，降低外周血管阻力等作用。本研究旨在分析硝苯地平對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI的冠心病患者內(nèi)皮依賴性血管舒張功能（FMD）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general information and laboratory examination results between the two groups

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2017年6月于秦皇島市第一醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI的冠心病患者120例，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查示冠狀動(dòng)脈狹窄率≥50%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）經(jīng)右橈動(dòng)脈入路行PCI；（3）Allen試驗(yàn)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80歲；（2）有經(jīng)橈動(dòng)脈入路行PCI史者；（3）行急診PCI者；（4）心力衰竭分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；（5）存在外周血管疾病者；（6）采用鈣離子拮抗劑治療者；（7）肌酐清除率＜60 ml/min者；（8）術(shù)后出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組與觀察組，每組60例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、行PCI者所占比例、阿司匹林使用率、P2Y12受體拮抗劑使用率、他汀類(lèi)藥物使用率、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）使用率、β-受體阻滯劑使用率、病變支數(shù)、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血糖、糖化血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)秦皇島市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 觀察組患者于術(shù)前5 min舌下含服硝苯地平片（石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021082）10 mg。

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 選取右側(cè)橈動(dòng)脈，穿刺點(diǎn)為距橈骨莖突0～5 cm搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，采用2%利多卡因局麻，以20 G穿刺針采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，使用日本泰爾茂公司橈動(dòng)脈穿刺套裝；穿刺成功后沿穿刺針?biāo)腿?.025 in（1 in=2.54 cm）導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入動(dòng)脈鞘管，注入普通肝素3 000 U。

1.2.2 PCI 常規(guī)應(yīng)用6 F指引導(dǎo)管行PCI，普通肝素劑量增加至100 U/kg，維持活化凝血時(shí)間（ACT）為250～300 s。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生情況，橈動(dòng)脈痙攣判定標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中前臂疼痛；②穿刺過(guò)程中觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱；③導(dǎo)管操作阻力較大；④前臂動(dòng)脈血管造影檢查示橈動(dòng)脈直徑縮小≥30%。（2）采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（Terason T3000，12L5A型探頭，頻率5～12 MHz）測(cè)量?jī)山M患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑，具體如下：將超聲探頭置于距橈骨莖突近段3 cm處，調(diào)節(jié)探頭增益至橈動(dòng)脈前后壁內(nèi)膜顯示最佳為止，采用縱軸切面測(cè)量橈動(dòng)脈直徑。（3）比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈FMD，①采用超聲檢查前兩組患者均安靜休息≥15 min，并測(cè)量血壓和心率；②以肱動(dòng)脈為靶動(dòng)脈（右上臂肘窩上2 cm處），采用縱軸切面調(diào)節(jié)探頭顯示最佳為止，測(cè)量肱動(dòng)脈前后壁內(nèi)膜直徑（D0）［1］；③將醫(yī)用血壓計(jì)袖帶置于上臂肱動(dòng)脈處加壓〔收縮壓＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕，多普勒超聲檢查示肱動(dòng)脈無(wú)正向血流，持續(xù)5 min后快速放氣；④超聲探頭固定于原測(cè)量位置，于放氣后90 s內(nèi)連續(xù)記錄肱動(dòng)脈內(nèi)徑（D1）。再以橈動(dòng)脈為靶動(dòng)脈（距橈骨莖突3 cm處），測(cè)量方法同上。FMD=（D1-D0）/D0。（4）采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻橈動(dòng)脈血2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)內(nèi)皮素、一氧化氮水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 橈動(dòng)脈痙攣 對(duì)照組患者出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣11例（18.3%）；觀察組患者出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣5例（8.3%）。兩組患者橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.60，P＞0.05）。

2.2 穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表 2）。

2.3 FMD

2.3.1 穿刺側(cè)橈動(dòng)脈FMD 術(shù)前兩組患者穿刺側(cè)橈動(dòng)脈FMD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、2 d觀察組患者穿刺側(cè)橈動(dòng)脈FMD優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈FMD劣于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑比較（，mm）Table 2 Comparison of punctured radial artery diameter between the two groups before operation，1 day and 2 days after operation

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑比較（，mm）Table 2 Comparison of punctured radial artery diameter between the two groups before operation，1 day and 2 days after operation

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

?

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈FMD比較（，%）Table 3 Comparison of endothelium-dependent FMD of punctured radial artery between the two groups before operation，1 day and 2 days after operation

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈FMD比較（，%）Table 3 Comparison of endothelium-dependent FMD of punctured radial artery between the two groups before operation，1 day and 2 days after operation

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

?

2.3.2 穿刺側(cè)肱動(dòng)脈FMD 術(shù)前及術(shù)后1、2 d兩組患者穿刺側(cè)肱動(dòng)脈FMD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 d兩組患者穿刺側(cè)肱動(dòng)脈FMD劣于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表 4）。

2.4 內(nèi)皮素、一氧化氮 術(shù)前兩組患者內(nèi)皮素、一氧化氮水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后即刻觀察組患者內(nèi)皮素水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后即刻兩組患者一氧化氮水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后即刻兩組患者內(nèi)皮素水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)肱動(dòng)脈FMD比較（s，%）Table 4 Comparison of endothelium-dependent FMD of punctured brachial artery between the two groups before operation，1 day and 2 days after operation

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)肱動(dòng)脈FMD比較（s，%）Table 4 Comparison of endothelium-dependent FMD of punctured brachial artery between the two groups before operation，1 day and 2 days after operation

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

?

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻內(nèi)皮素、一氧化氮水平比較（）Table 5 Comparison of ET and NO between the two groups before operation and immediately after operation

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻內(nèi)皮素、一氧化氮水平比較（）Table 5 Comparison of ET and NO between the two groups before operation and immediately after operation

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

?

3 討論

冠心病是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們的生命健康和生活質(zhì)量。常規(guī)使用抗血栓、調(diào)脂及強(qiáng)心類(lèi)藥物治療冠心病的效果欠佳，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和PCI已成為目前臨床診斷和治療冠心病的常用方法，橈動(dòng)脈成為冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI的主要路徑之一，但由于橈動(dòng)脈細(xì)小，鞘管置入和導(dǎo)管前進(jìn)、后退過(guò)程常造成橈動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮功能［2-4］。硝苯地平是第一代二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑，可與失活狀態(tài)的鈣離子通道結(jié)合而延長(zhǎng)鈣離子通道失活時(shí)間，具有阻斷鈣離子內(nèi)流、擴(kuò)張血管平滑肌、降低血管阻力等作用；此外，硝苯地平吸收較快、起效迅速，可緩解血管痙攣。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率間無(wú)差異；兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑間無(wú)差異；兩組患者術(shù)后2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑大于術(shù)前，提示硝苯地平不能有效預(yù)防經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI的冠心病患者橈動(dòng)脈痙攣及擴(kuò)張穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑，分析其原因可能為硝苯地平雖具有擴(kuò)張外周血管的作用，但橈動(dòng)脈痙攣還受術(shù)者操作熟練程度、橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱等影響，因此僅能改善和預(yù)防痙攣發(fā)生［5-7］。FMD通過(guò)利用超聲測(cè)量前臂血管反應(yīng)性充血的舒張程度而間接反映血管內(nèi)皮功能［8-11］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、2 d觀察組患者穿刺側(cè)橈動(dòng)脈FMD優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)前及術(shù)后1、2 d兩組患者穿刺側(cè)肱動(dòng)脈FMD間無(wú)差異，與既往研究結(jié)果一致［12］，提示硝苯地平對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI的冠心病患者橈動(dòng)脈FMD有改善作用，但對(duì)肱動(dòng)脈FMD無(wú)明顯改善作用。

研究表明，橈動(dòng)脈內(nèi)皮功能損傷可增加縮血管因子和炎性因子分泌、增強(qiáng)血管收縮，導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而引發(fā)橈動(dòng)脈閉塞［13-14］。內(nèi)皮素不僅存在于血管內(nèi)皮，也廣泛存在于各種組織和細(xì)胞中，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，對(duì)維持基礎(chǔ)血管張力及心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)具有重要作用。1987年，PALMER等［15］首次提出一氧化氮為血管內(nèi)皮依賴性細(xì)胞舒張因子。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻觀察組患者內(nèi)皮素水平低于對(duì)照組，術(shù)后即刻兩組患者一氧化氮水平間無(wú)差異，提示硝苯地平可提高經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI的冠心病患者內(nèi)皮素水平。

綜上所述，硝苯地平可有效改善經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI的冠心病患者橈動(dòng)脈FMD，提高內(nèi)皮素水平，但對(duì)肱動(dòng)脈FMD無(wú)明顯改善作用。

參考文獻(xiàn)

［1］CORRETTI M C，ANDERSON T J，BENJAMIN E J，et al.Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flowmediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39（2）：257-265.

［2］KAMIYA H，USHIJIMA T，KANAMORI T，et al.Use of the radial artery graft after transradial catheterization： is it suitable as a bypass conduit?［J］.Ann Thorac Surg，2003，76（5）：1505-1509.

［3］KAWANO H，OGAWA H.Endothelial dysfunction and coronary artery spasm［J］.Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord，2004，4（1）：23-33.

［4］OHBA K，SUGIYAMA S，SUMIDA H，et al.Microvascular coronary artery spasm presents distinctive clinical features with endothelial dysfunction as nonobstructive coronary artery disease［J］.J Am Heart Assoc，2012，1（5）：e002485.DOI：10.1161/JAHA.112.002485.

［5］KIM S H，KIM E J，CHEON W S，et al.Comparative study of nicorandil and a spasmolytic cocktail in preventing radial artery spasm during transradial coronary angiography［J］.Int J Cardiol，2007，120（3）：325-330.

［6］DEFTEREOS S，GIANNOPOULOS G，KOSSYVAKIS C，et al.Radial artery flow-mediated dilation predicts arterial spasm during transradial coronary interventions［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2011，77（5）：649-654.DOI：10.1002/ccd.22688.

［7］KIEMENEIJ F，VAJIFDAR B U，ECCLESHALL S C，et al.Evaluation of a spasmolytic cocktail to prevent radial artery spasm during coronary procedures［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2003，58（3）：281-284.DOI：10.1002/ccd.10445.

［8］SLAWIN J，KUBLER P，ZCZEPANSKI A，et al.Radial artery occlusion after percutaneous coronary interventions——an underestimated issue［J］.Postepy Kardiol Interwencyjnej，2013，9（4）：353-361.DOI：10.5114/pwki.2013.38865.

［9］LISOWSKA A，KNAPP M，TYCINSKA A，et al.Radial access during percutaneous interventions in patients with acute coronary syndromes： should we routinely monitor radial artery patency by ultrasonography promptly after the procedure and in long-term observation?［J］.Int J Cardiovasc Imaging，2015 ，31（1）：31-36.DOI：10.1007/s10554-014-0518-5.

［10］SANMARTIN M，GOMEZ M，RUMOROSO J R，et al.Interruption of blood flow during compression and radial artery occlusion after transradial catheterization［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2007，70（2）：185-189.DOI：10.1002/ccd.21058.

［11］BERTRAND O F，RAO S V，PANCHOLY S，et al.Transradial approach for coronary angiography and interventions： results of the first international transradial practice survey［J］.JACC Cardiovasc Interv，2010，3（10）：1022-1031.DOI：10.1016/j.jcin.2010.07.013.

［12］HEISS C，BALZER J，HAUFFE T，et al.Vascular dysfunction of brachial artery after transradial access for coronary catheterization：impact of smoking and catheter changes［J］.JACC Cardiovasc Interv，2009，2（11）：1067-1073.DOI：10.1016/j.jcin.2009.09.010.

［13］BULT H.Restenosis： a challenge for pharmacology［J］.Trends Pharmacol Sci，2000，21（7）：274-279.

［14］MACKAY A J，HAMILTON C A，MCARTHUR K，et al.Radial artery hypertrophy occurs in coronary atherosclerosis and is independent of blood pressure［J］.Clin Sci （Lond），2001，100（5）：509-516.

［15］PALMER R M，F(xiàn)ERRIGE A G，MONCADA S.Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor［J］.Nature，1987，327（6122）：524-526.DOI：10.1038/327524a0.