替格瑞洛與氯吡格雷在急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中應用效果的對比研究

馮六六，劉天華，史 駿，劉新兵，單 蓉，白艷艷

急性ST段抬高型心肌梗死是臨床常見急性心肌梗死類型之一，多由急性冠狀動脈缺血引起，病情嚴重者可引發(fā)心力衰竭、猝死等。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前臨床治療急性ST段抬高型心肌梗死的最佳治療方案，可有效降低患者病死率［1］，但PCI術(shù)前、術(shù)后均需行抗血小板治療以減少PCI術(shù)后“罪犯”血管再次閉塞。我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷作為PCI術(shù)前基礎治療［2］。替格瑞洛是近年研發(fā)的新一代抗血小板藥物，有學者認為其可替代氯吡格雷而用于PCI術(shù)前、術(shù)后，但尚存在爭議［3］。本研究為前瞻性隨機對照試驗，旨在比較替格瑞洛與氯吡格雷在急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月—2017年2月上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者114例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］中的急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準。納入標準：（1）心肌梗死前精神狀態(tài)正常；（2）具備急診PCI指征；（3）發(fā)病時間＜12 h；（4）梗死相關(guān)動脈完全閉塞/次全閉塞且伴有血栓。排除標準：（1）其他類型心肌梗死；（2）有心肌梗死病史或PCI史；（3）Killip分級Ⅳ級；（4）有腦梗死病史并遺留后遺癥；（5）伴有腫瘤或嚴重肝、脾、胃、腎等器官功能異常。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和研究組，每組57例。兩組患者性別、年齡、梗死部位、合并癥、發(fā)病時間、Killip分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法

1.2.1 PCI術(shù)前 兩組患者PCI術(shù)前均給予常規(guī)治療，包括使用β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等。對照組患者在常規(guī)治療基礎上給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，其中阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：201501009）300 mg，口服；氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：201503018）300 mg，口服。研究組患者在常規(guī)治療基礎上給予阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療，其中阿司匹林用法用量同對照組，替格瑞洛（AstraZeneca AB生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：201501024）180 mg，口服。

1.2.2 PCI術(shù)中 兩組患者均于導管室行急診PCI，并于90 min內(nèi)開通梗死相關(guān)動脈，冠狀動脈血栓負荷較重者于血栓抽吸術(shù)后行球囊擴張，置入藥物洗脫支架；無復流者給予硝酸甘油（哈藥集團制藥六廠生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：201502017）2 mg，60 s后未達到心肌梗死溶栓試驗（TIMI）分級3級者于冠狀內(nèi)動脈注射替羅非班氯化鈉注射液〔遠大醫(yī)藥（中國）有限公司生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：20150328〕10 ml，再觀察60 s后評價TIMI分級。

1.2.3 PCI術(shù)后 對照組患者給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，其中阿司匹林100 mg/次，1次/d，口服；氯吡格雷75 mg/次，1次/d，口服。研究組患者給予阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療，其中阿司匹林100 mg/次，1次/d，口服；替格瑞洛180 mg分2次口服。兩組患者他汀類藥物（阿伐他汀鈣片）服用情況一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 TIMI分級［5］采用荷蘭 Philips公司生產(chǎn)的 AlluraXper FD 20數(shù)字化平板血管造影機評價兩組患者術(shù)后TIMI分級，TIMI分級標準：無再灌注為0級，部分灌注、遠端不顯影為1級，部分灌注、遠端顯影但未完全充盈為2級，完全灌注且遠端顯影迅速、完全充盈為3級。

1.3.2 血小板聚集率 采用北京世帝科學儀器公司生產(chǎn)的SC-2000血小板聚集測試儀檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后2 h、24 h、3 d、7 d血小板聚集率。

1.3.3 血漿C反應蛋白（CRP）水平 分別于術(shù)前及術(shù)后24 h、3 d、7 d、30 d采集兩組患者空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑8 cm），采用免疫比濁法檢測血漿CRP水平，試劑盒購自上海君瑞生物技術(shù)有限公司，所用儀器為邁瑞B(yǎng)S-330E全自動生化分析儀。

1.3.4 主要不良心血管事件（MACE）和出血事件發(fā)生情況記錄兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)MACE和出血事件發(fā)生情況，其中MACE包括再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心源性猝死、支架內(nèi)血栓形成、靶血管血運重建等。出血分級標準［6］：出血明顯、血紅蛋白（Hb）降低幅度＞50 g/L或需輸血為大出血，Hb降低幅度＞30 g/L、無須輸血但需進行干預為小出血，出血較輕微、無須特殊處理為輕微出血。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TIMI分級 研究組患者術(shù)后TIMI分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（u=5.961，P＜0.05，見表 2）。

2.2 血小板聚集率 術(shù)前及術(shù)后7 d兩組患者血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后2 h、24 h、3 d研究組患者血小板聚集率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表 3）。

2.3 血漿CRP水平 術(shù)前及術(shù)后30 d兩組患者血漿CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h、3 d、7 d研究組患者血漿CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表 4）。

2.4 MACE發(fā)生情況 對照組患者術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率為12.4%，研究組為3.6%；兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.016，P＞0.05，見表5）。

表2 兩組患者術(shù)后TIMI分級比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of TIMI grade between the two groups after PCI

表3 兩組患者手術(shù)前后血小板聚集率比較（，%）Table 3 Comparison of platelet aggregation rate between the two groups before and after PCI

表3 兩組患者手術(shù)前后血小板聚集率比較（，%）Table 3 Comparison of platelet aggregation rate between the two groups before and after PCI

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表4 兩組患者手術(shù)前后血漿CRP水平比較（，mg/L）Table 4 Comparison of plasma CRP level between the two groups before and after PCI

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表5 兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生情況〔n（%）〕Table 5 Incidence of MACE in the two groups within 30 days after PCI

2.5 出血事件發(fā)生情況 對照組患者術(shù)后30 d內(nèi)出血事件發(fā)生率為10.5%，研究組為7.0%；兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.438，P＞0.05）。兩組患者發(fā)生的出血事件均為輕微出血，包括鼻出血、皮膚淤斑、嘔吐物隱血試驗陽性、牙齦出血等。

3 討論

PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死的關(guān)鍵是盡早開通閉塞的冠狀動脈，但置入支架后冠狀動脈仍可能出現(xiàn)再次閉塞、再發(fā)心肌梗死等?？寡“逯委熓墙档蚉CI術(shù)后冠狀動脈閉塞的關(guān)鍵，PCI術(shù)前及術(shù)后合理、恰當?shù)厥褂每寡“逅幬镉欣诒ＷC心肌梗死患者冠狀動脈通暢［7-8］，我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》推薦口服氯吡格雷作為PCI術(shù)前及術(shù)后的抗血小板治療標準用藥。近年研究表明，新一代抗血小板藥物替格瑞洛較氯吡格雷效果好，能更有效地改善急性心肌梗死患者血液流變學指標［9］。2014年歐洲及美國心臟病學會將替格瑞洛推薦為急診PCI的優(yōu)先用藥，但有學者認為，與氯吡格雷相比，替格瑞洛并未明顯降低急性心肌梗死患者病死率，目前我國尚缺乏相關(guān)大規(guī)模臨床試驗，替格瑞洛是否適用于國人缺乏循證醫(yī)學證據(jù)［10］。

TIMI分級是判斷PCI效果的主要指標，TIMI分級3級提示PCI成功且患者預后較好。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后TIMI分級優(yōu)于對照組，提示與氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效地改善急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI后TIMI分級，與楊敏等［11］研究結(jié)果一致。血小板聚集率是評價抗血小板藥物效果的常用指標［12］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 h、24 h、3 d研究組患者血小板聚集率低于對照組，提示與氯吡格雷相比，替格瑞洛起效時間更快，與MONTALESCOT等［13］研究結(jié)果一致。血漿CRP水平是預測急性心肌梗死患者PCI后預后的常用指標，且血漿CRP水平與急性心肌梗死患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生風險呈正相關(guān)［14］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h、3 d、7 d研究組患者血漿CRP水平低于對照組，提示與氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效地降低急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI后血漿CRP水平。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)MACE、出血事件發(fā)生率間無明顯差異，表明替格瑞洛與氯吡格雷在急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI中的安全性相似，與王萬虹等［15］研究結(jié)果一致；但需要指出的是，口服抗血小板藥物均有一定致出血風險，應用口服抗血小板藥物前應評估患者出血風險并定期檢測凝血功能等，以保證用藥安全性。

綜上所述，與氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效地改善急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI后TIMI分級，降低血漿CRP水平，且起效時間更快，安全性較高；但本研究為單中心研究，樣本量較小且觀察時間較短，替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI中的最佳劑量及長期應用的安全性等仍需進一步研究證實。

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