直接肌肉刺激法在神經(jīng)肌肉疾病電生理診斷中的應(yīng)用*

尹厚民，馮 蔚，殷鑫湞，白魯佳，毛金萍，丁美萍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，杭州310009）

1997年 Rich等［1］首先報(bào)道應(yīng)用直接肌肉刺激（direct muscle stimulation，DMS）技術(shù)在ICU中鑒別診斷重癥性神經(jīng)病和肌病。此項(xiàng)技術(shù)目前在國(guó)外側(cè)重于ICU中幫助鑒別診斷重癥性周圍神經(jīng)病或肌病，增加和豐富臨床診斷依據(jù)［1-5］；而國(guó)內(nèi)主要側(cè)重于臨床理論探索性研究和綜述報(bào)道為主［6-9］。DMS技術(shù)針對(duì)特定肌肉界定其電生理性質(zhì)是神經(jīng)源或肌源性改變具有快捷化特點(diǎn)，不同于定量肌電圖（quantitative electromyography，QEMG）需要肌肉輕收縮時(shí)隨機(jī)篩選20個(gè)不同點(diǎn)位的運(yùn)動(dòng)單位電位進(jìn)行定標(biāo)測(cè)量平均數(shù)值等繁瑣流程。本研究旨采用DMS技術(shù)對(duì)臨床常見(jiàn)的周圍神經(jīng)病和肌肉病的三角肌進(jìn)行電生理評(píng)定，并結(jié)合QEMG檢測(cè)結(jié)果，探索其在診斷神經(jīng)肌肉疾病中可能存在的優(yōu)勢(shì)，突破其局限于ICU中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

病例組：選取2016年07月～11月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的患者，分為肌病組47例肌炎患者，19～69歲，男19例，女28例；神經(jīng)病組44例腋神經(jīng)病變患者，31～68歲，男27例，女17例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年中華神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及2000年上肢周圍神經(jīng)損傷的電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟內(nèi)安裝電子植入者。

對(duì)照組：選擇同期年齡匹配的因其他不適行神經(jīng)電生理檢查，但無(wú)異常發(fā)現(xiàn)的志愿者45例，19～72歲，男18例，女27例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2016-研第016號(hào)），所有受試者均能理解并遵守本研究要求，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

采用Neuro-MEP-Micro肌電圖儀。QEMG測(cè)定：使用一次性同心圓針電極采用棘波觸發(fā)技術(shù)，記錄20個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位，測(cè)其時(shí)限波幅平均值、是否有自發(fā)電位、募集型。異常界定參考本實(shí)驗(yàn)室同年齡正常均值進(jìn)行比對(duì)。DMS測(cè)定：采用峰波幅測(cè)量法。使用一次性同心圓針與單極針電極、粘貼性表面電極，超強(qiáng)電刺激。以同心圓針作為記錄電極，以三角肌中束部為記錄點(diǎn)。馬鞍電極在Erb’s點(diǎn)電刺激，獲得復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CAMP）的波幅，稱為神經(jīng)刺激波幅。單極針刺激電極和表面粘貼參考電極，分別置于三角肌肩峰端和鎖骨肩峰端；刺激與記錄電極兩者連線方向呈近似垂直位，直接電刺激肌肉后，記錄CMAP的波幅，稱為肌肉刺激波幅。分析比較三個(gè)參數(shù)：神經(jīng)刺激波幅、肌肉刺激波幅、神經(jīng)與肌肉刺激波幅比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用單樣本K-S檢驗(yàn)來(lái)判斷數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布；對(duì)于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料多組間比較采用單因素方差分析，對(duì)于組間方差不齊時(shí)，采用Dunnett T3法檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用配對(duì)四格表的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三角肌直接肌肉刺激法測(cè)定結(jié)果的比較

對(duì)照組的神經(jīng)刺激與肌肉刺激的CMAP波幅數(shù)值相似，并且神經(jīng)與肌肉刺激波幅比值近似為1。肌病組的神經(jīng)刺激與肌肉刺激的CMAP波幅數(shù)值雖然相似，而且神經(jīng)與肌肉刺激波幅比值近似也為1，但是兩個(gè)參數(shù)的數(shù)值均低于對(duì)照組（P＜0.05）。神經(jīng)病組的神經(jīng)刺激與肌肉刺激的CMAP波幅數(shù)值均低于對(duì)照組（P＜0.05）；同時(shí)兩者波幅比值小于0.6并接近0。使用單因素方差分析比較，在肌肉刺激波幅參數(shù)中肌病組與神經(jīng)病組、在兩者波幅比值參數(shù)中肌病組與對(duì)照組，兩兩組間比較均無(wú)差異外，其余三個(gè)參數(shù)與3組之間兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

Tab.1 Comparison of never and muscle stimulation amplitude among myopathy，neuropathy and normal group（mV，±s）

Tab.1 Comparison of never and muscle stimulation amplitude among myopathy，neuropathy and normal group（mV，±s）

NA：Nerve stimulation amplitude；MA：Muscle stimulation amplitude；NA／MA：Amplitude ratio of nerve and muscle stimulation*P＜0.05 vs control group；#P＜0.05 vs myopathy group

Group n NA MA NA／MA Control 45 19.28±3.52 20.26±4.09 0.96±0.10 Myopathy 47 10.97±3.24*11.08±3.31*0.99±0.08*Neuropathy 44 7.04±5.45*#11.30±7.36*#0.58±0.19*#

2.2 三角肌直接肌肉刺激法與針電極定量肌電圖的敏感度和特異度

以臨床診斷作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其判斷結(jié)果為真正陽(yáng)性組和真正陰性組。在此基礎(chǔ)上，將DMS的診斷結(jié)果和QEMG進(jìn)行比較。在肌源性判定上，DMS和QEMG靈敏度分別為78.7%和68.1%，二者靈敏度無(wú)顯著性差異，特異度為95.6%和82.3%，二者特異度無(wú)顯著性差異（表2）。在神經(jīng)源性判定上，DMS和QEMG靈敏度分別為75.0%和65.9%，二者靈敏度無(wú)顯著性差異，特異度為97.8%和86.7%，二者特異度無(wú)顯著性差異（表 3）。

Tab.2 Direct muscle stimulation method and needle electrodequantitative electromyography in the myopathy group

Tab.3 Direct muscle stimulation method and needle electrode quantitative electromyography in the neuropathy group

3 討論

定量肌電圖的精準(zhǔn)性與以下兩點(diǎn)有關(guān)，一操作者的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)作嫻熟度有關(guān)；二所檢肌肉是否創(chuàng)建實(shí)驗(yàn)室正常對(duì)照數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)［10］。直接肌肉刺激法的原理是神經(jīng)源性疾病患者的肌肉興奮性基本正常，而肌源性疾病患者的肌肉興奮性降低；故肌肉刺激波幅在神經(jīng)源性疾病中基本正常，而在肌源性疾病中則表現(xiàn)為降低；同時(shí)，神經(jīng)刺激波幅在神經(jīng)源性和肌源性疾病中均降低。本研究結(jié)果顯示，參數(shù)之一的神經(jīng)與肌肉刺激波幅比值的數(shù)值鑒別點(diǎn)與既往報(bào)道相似［1-5］，神經(jīng)與肌肉刺激波幅兩個(gè)參數(shù)的正常值均明顯高于既往報(bào)道［1-5］，可能與靶肌肉和刺激與記錄電極的改進(jìn)有關(guān)。

本研究選擇三角肌原因如下：三角肌是上肢近中軸肌，不僅是人體解剖定位標(biāo)志點(diǎn)，而且是定量肌電圖檢查首選肌肉之一［11］；對(duì)操作者來(lái)說(shuō)可以連續(xù)完成兩項(xiàng)檢測(cè)，同時(shí)對(duì)受檢者來(lái)說(shuō)可以減少重復(fù)針刺的疼痛。電極的選擇和配置是本研究的關(guān)鍵點(diǎn)，既往國(guó)外報(bào)道［1，5］刺激或記錄電極分別選擇30 mm單極針、12 mm皮下針、37 mm同心圓針，本研究我們選用0.45 mm×40 mm單極針作為刺激負(fù)極，粘膠性表面電極作為正極；0.45 mm×38 mm同心圓針作為記錄極。同心圓針較成對(duì)單極針記錄，除了可減輕針刺疼痛感外，還具有一針兩用的功效，同時(shí)其記錄的波形較單極針高大光滑。

本研究顯示以臨床診斷作為標(biāo)準(zhǔn)，直接肌肉刺激法與定量肌電圖的敏感度和特異度兩者比較無(wú)差異。直接肌肉刺激法對(duì)于界定靶肌肉的神經(jīng)源或肌源性改變具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

【參考文獻(xiàn)】

［1］ Mark MR，Shawn JB，Eric CR，et al.Direct muscle stimulation in acute quadriplegic myopathy［J］.Muscle Nerve，1997，20（6）：665-673.

［2］ Trojaborg W，Weimer LH，Hays AP.Electrophysiologic studies in critical illness associated weakness：myopathy or neuropathy-a reappraisal［J］.Clin Neurophysiol，2001，112（9）：1586-1593.

［3］ Bednarik J，Lukas Z，Vondracek P.Critical illness polyneuromyopathy：the electrophysiological components of a complex entity［J］.Intensive Care Med，2003，29（9）：1505-1514.

［4］ Vondracek P，Bednarik J.Clinical and electrophysiological findings and long-term outcomes in paediatric patients with critical illness polyneuromyopathy［J］.Eur JPaediatr Neurol，2006，10（4）：176-181.

［5］ Lefaucheur JP，Nordine T，Rodriguez P，et al.Origin of ICU acquired paresis determined by direct muscle stimulation［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2006，77（4）：500-506.

［6］ 林 智，潘瑞福.危重病性多發(fā)性神經(jīng)病及危重病性肌?。跩］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，27（9）：1166-1168.

［7］ 劉明生，崔麗英.神經(jīng)電生理檢查在危重病性神經(jīng)肌病診斷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（2）：153-156.

［8］ 劉明生，崔麗英，馮新紅，等.床旁肌電圖檢查在危重神經(jīng)肌肉疾病診斷中的價(jià)值［J］.中華神經(jīng)科雜志，2012，45（9）：674-677.

［9］ 管玉青，潘速躍.危重病性肌?。Ｖ夭⌒远喟l(fā)性神經(jīng)病的臨床研究進(jìn)展［J］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2014，41（4）：356-359.

［10］尹厚民，程源深.運(yùn)動(dòng)單位電位多項(xiàng)參數(shù)正常值的分析［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2005，22（6）：550-552.

［11］尹厚民，馮 蔚，程源深.重癥肌無(wú)力的針電極肌電圖研究［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（8）：528-529.