醫(yī)?；饍?nèi)部控制建設(shè)探討

武綿徐

摘 要：本文就我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本情況及內(nèi)部控制的現(xiàn)狀進(jìn)行深入分析，并探討了建立健全內(nèi)部控制制度的重要性和必要性，提出完善內(nèi)部控制制度保障醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)的有效措施，以期為保障我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行提供借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?；內(nèi)部控制；完善對(duì)策

一、引言

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展與社會(huì)進(jìn)程的不斷進(jìn)步，國(guó)民收入得到了顯著提升。與此同時(shí)，人民群眾對(duì)社會(huì)保障服務(wù)需求也日益增加，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全平穩(wěn)則顯得尤為重要，其在社會(huì)保障體系中扮演著重要的角色，對(duì)我們經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展和人民生活水平的不斷改善也至關(guān)重要。當(dāng)前，我國(guó)多數(shù)地區(qū)均已建立起社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，且享受社會(huì)醫(yī)療福利的城鎮(zhèn)居民眾多，同時(shí)歷經(jīng)多年的經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)體系也逐漸形成，但仍然存在著諸多問(wèn)題，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行仍然存在著較多風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)我國(guó)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展帶來(lái)不利影響。因此，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制體系則顯得迫在眉睫，醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制機(jī)制的完善勢(shì)必成為解決醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)的重要途徑。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本情況及內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本情況

黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視解決患者因病致貧、因病返貧問(wèn)題，分別于1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、2003年開(kāi)始新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)、2007年開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。

為了提升醫(yī)保管理服務(wù)效能、降低基金風(fēng)險(xiǎn)、減少城鄉(xiāng)之間重復(fù)參保、降低管理成本，黨的十八屆二中全會(huì)和十二屆全國(guó)人大一次會(huì)議審議通過(guò)了《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》，要求整合三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的工作的職責(zé)，完善醫(yī)療保障制度，目前大部分省市區(qū)已經(jīng)完成了醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制現(xiàn)狀

我國(guó)的行政事業(yè)單位內(nèi)部控制制度起步較晚，現(xiàn)行的行政事業(yè)單位的內(nèi)控制度體系由2012年發(fā)布、2014年1月1日起實(shí)施的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》和2015年印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》構(gòu)成，醫(yī)保部門作為行政事業(yè)單位的組成部分，醫(yī)保部門目前的內(nèi)部控制還只停留在制度建設(shè)的初步階段，普遍存在就事論事的現(xiàn)象，內(nèi)部控制也多是在事后的復(fù)核上，遠(yuǎn)未形成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制的整體理論框架。

三、建立健全內(nèi)部控制制度的重要性和必要性

1.建立健全內(nèi)部控制制度的重要性

醫(yī)療保險(xiǎn)從政策層面上已經(jīng)達(dá)到了全覆蓋，醫(yī)保基金的安全平穩(wěn)運(yùn)行，關(guān)系到廣大參保人員的切身利益和生活，始終是國(guó)家高度重視的問(wèn)題。面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快的增長(zhǎng)和人口老齡化問(wèn)題，給我們的醫(yī)保工作提出了很高的要求。

近年來(lái)，屢屢傳出某地的醫(yī)?；鹑鳖~的情況，還發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保黑幕和發(fā)票販子用醫(yī)院假發(fā)票到醫(yī)保部門報(bào)銷。如2014年，四川省11家民營(yíng)醫(yī)院，在醫(yī)院負(fù)責(zé)人授意下，通過(guò)開(kāi)“陰陽(yáng)處方”、虛假錄入藥品、替換藥品、減少藥品用量、虛增藥瓶費(fèi)用等方式騙取國(guó)家醫(yī)?；?400余萬(wàn)元；2018年4月新華社曝光的安徽某三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員、檢查科室之間相互勾結(jié)，長(zhǎng)期肆意騙取國(guó)家醫(yī)?；?；2015年人民網(wǎng)報(bào)道的三甲醫(yī)院發(fā)票販子專吃外地人公然推銷高仿發(fā)票等問(wèn)題。這些大小案件的發(fā)生，都值得我們深思，一方面反映了某些工作人員思想和行為上的自甘墮落，另一方面也暴露出了我們醫(yī)保基金在管理制度中內(nèi)控存在的一些問(wèn)題。

2.建立健全內(nèi)部控制制度的必要性

醫(yī)?；鸬倪\(yùn)作需要基金征繳、醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算、財(cái)務(wù)、稽核等多個(gè)部門的合作，也只有各個(gè)部門中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都嚴(yán)格把關(guān)，才能真正保證醫(yī)?；鸬陌踩＿@就需要醫(yī)保部門內(nèi)部制定合理的辦法和措施，規(guī)范管理明確職責(zé)提高效率，并且建立各部門之間的相互監(jiān)督的機(jī)制，這樣才能做到事前有防范、事中有控制、事后有補(bǔ)救。

四、完善內(nèi)部控制制度的措施

完善醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度，構(gòu)建良好的內(nèi)部控制體系，重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在創(chuàng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境、建立內(nèi)部控制的工作機(jī)制、對(duì)內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位工作人員的要求、編報(bào)財(cái)務(wù)信息的要求及建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)等重要環(huán)節(jié)進(jìn)行組織實(shí)施。

1.創(chuàng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境

要切實(shí)提高醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人對(duì)建立和完善內(nèi)部控制制度重要性的認(rèn)識(shí)。只有醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人不斷提高自己執(zhí)行內(nèi)部控制制度的自覺(jué)性，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)，理順內(nèi)部控制關(guān)系，才能保證內(nèi)部控制制度的合理設(shè)置和有效執(zhí)行。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)其他工作人員職業(yè)道德建設(shè)，強(qiáng)調(diào)內(nèi)部控制制度是全員參與、自覺(jué)執(zhí)行的行為規(guī)范，任何人都不能凌駕其上或游離其外，使每個(gè)員工實(shí)行自我控制和自我管理。

2.建立醫(yī)保內(nèi)部控制的工作機(jī)制

醫(yī)保部門應(yīng)建立健全基金征繳、醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算、財(cái)務(wù)、稽核、內(nèi)審等部門職責(zé)和崗位職責(zé)，使內(nèi)部控制制度覆蓋所有的部門和崗位，讓每位職工了解自己的崗位職責(zé)。在患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由審核部門對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，扣除不合規(guī)費(fèi)用，結(jié)算部門根據(jù)審核部門的審核結(jié)果結(jié)合患者材料錄入信息系統(tǒng)并予以結(jié)算，財(cái)務(wù)部門根據(jù)結(jié)算數(shù)據(jù)編制撥款憑證，稽核部門對(duì)大額可疑材料進(jìn)行稽核，內(nèi)審部門對(duì)業(yè)務(wù)全流程進(jìn)行跟蹤，各部門間實(shí)行業(yè)務(wù)交叉審核，形成相互監(jiān)督、相互制約的有效的工作機(jī)制。

3.對(duì)內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位工作人員的要求

醫(yī)保部門在關(guān)鍵工作崗位人才招聘時(shí)，應(yīng)當(dāng)會(huì)同人社部門加強(qiáng)對(duì)其個(gè)人素養(yǎng)和專業(yè)水平的考核，確保錄入人員德才兼?zhèn)?，使其具備相?yīng)的工作崗位的專業(yè)勝任能力。還應(yīng)當(dāng)定期和不定期對(duì)關(guān)鍵崗位工作人員開(kāi)展業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)和醫(yī)保領(lǐng)域警示教育，在不斷提升專業(yè)能力的同時(shí)，還應(yīng)要求其實(shí)扣牢記貪欲之害，常懷律己之心，拒絕誘惑，不碰醫(yī)保紅線。

4.編報(bào)財(cái)務(wù)信息的要求

（1）應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)要求進(jìn)行會(huì)計(jì)崗位的設(shè)置和會(huì)計(jì)人員的配備。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)《會(huì)計(jì)法》和國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度的要求設(shè)立財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，科學(xué)合理的配備具有相應(yīng)資質(zhì)和素養(yǎng)的會(huì)計(jì)人員。

（2）落實(shí)崗位責(zé)任制，確保財(cái)務(wù)部門不相容崗位職責(zé)分離。醫(yī)保財(cái)會(huì)部門應(yīng)設(shè)出納、會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人三類崗位，各類崗位職責(zé)互不重疊；出納不得兼任會(huì)計(jì)核算工作，負(fù)責(zé)復(fù)核及審核的財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人不得從事出納、撥付工作，確保不相容崗位人員相互分離。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)實(shí)行財(cái)會(huì)部門關(guān)鍵崗位定期輪崗制度或采取替代控制措施，防止財(cái)務(wù)舞弊的發(fā)生。

（3）按要求編制和提供財(cái)務(wù)信息。醫(yī)保財(cái)務(wù)部門應(yīng)編制上報(bào)基金年度預(yù)決算、各項(xiàng)基金的劃入和劃出、各項(xiàng)基金財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的匯總、分析和上報(bào)，保障基金安全；通過(guò)參合患者醫(yī)保待遇對(duì)比分析，對(duì)報(bào)銷比例過(guò)高、過(guò)低等異?，F(xiàn)象，應(yīng)進(jìn)行核實(shí)分析；通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次、次均三費(fèi)、實(shí)際補(bǔ)償比等關(guān)鍵指標(biāo)對(duì)比分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常情況，應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)人和稽核部門，使稽核部門工作更加有的放矢。

（4）建立健全財(cái)務(wù)部門與其他業(yè)務(wù)部門良好的溝通機(jī)制。醫(yī)保財(cái)會(huì)部門應(yīng)當(dāng)與征繳、審核、結(jié)算、稽核、內(nèi)審等部門之間加強(qiáng)信息溝通，定期和不定期開(kāi)展必要的信息核對(duì)，實(shí)現(xiàn)重要資源共享。

5.建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，并對(duì)信息系統(tǒng)本身加強(qiáng)控制

醫(yī)保部門應(yīng)選擇適宜的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算，減少人為操作帶來(lái)的錯(cuò)誤和損失，控制和減少不合理支出發(fā)生，減少非即時(shí)結(jié)報(bào)數(shù)量，把醫(yī)保部門從繁重的審核業(yè)務(wù)中解脫出來(lái)，抽出更多的人力、物力加強(qiáng)稽核工作，對(duì)患者事前、事中、事后的診療全過(guò)程實(shí)施監(jiān)管。

通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在異常在院人次、異常診療、異常用藥等過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題及時(shí)預(yù)警，減少財(cái)務(wù)人員數(shù)據(jù)分析工作，幫助稽核人員進(jìn)行前瞻性欺詐調(diào)查，檢測(cè)和識(shí)別不一致的數(shù)據(jù)或形態(tài)，及時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地進(jìn)行稽核，提高內(nèi)部控制的效率和效果。

醫(yī)保部門在利用信息系統(tǒng)對(duì)信息進(jìn)行集成和共享的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)操作計(jì)算機(jī)的日志記錄并將其長(zhǎng)期備份保存，保證能隨時(shí)查詢每一個(gè)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)變動(dòng)（錄入、修改、查詢等）的操作人員姓名和操作時(shí)間，以備審計(jì)和明確責(zé)任。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)社會(huì)較為關(guān)注的民生工程，關(guān)乎廣大參?；颊叩那猩砝?。但隨著醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快的增長(zhǎng)和老年人口比重的提高，對(duì)醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行造成巨大壓力，甚至出現(xiàn)部分省份當(dāng)年醫(yī)?；鹗詹坏种ЮЬ?，醫(yī)保部門應(yīng)建立健全有效的內(nèi)部控制制度并使之有效的執(zhí)行，不斷強(qiáng)化基金管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的效率和效果，才能真正保證醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)運(yùn)行，保護(hù)好老百姓的救命錢。

參考文獻(xiàn)

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（責(zé)任編輯：王文龍）