綜合醫(yī)改中的財政職能探討

徐少勤

摘 要：本文結(jié)合莆田實際，闡述財政部門如何在綜合醫(yī)改過程中積極履行財政職責，多方籌集資金，全力推進綜合醫(yī)改的實踐與探索，逐步緩解群眾看病難、看病貴的現(xiàn)狀。并對如何進一步做好綜合醫(yī)改提出建議，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，使醫(yī)改紅利惠及城鄉(xiāng)居民。

關(guān)鍵詞：財政職能；綜合醫(yī)改；實踐

一、構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

（1）推進分級診療制度。在每年制定出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償方案時充分考慮分級診療政策，落實差異化補償機制，拉開基層、縣級和城市大醫(yī)院間起付線和補償比例差距，引導(dǎo)參?；颊哂行蚓驮\，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險支付政策的引導(dǎo)約束作用。

（2）推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。分別以三級甲等綜合性醫(yī)院莆田市第一醫(yī)院、莆田學(xué)院附屬醫(yī)院為主體，兼并、托管、聯(lián)合多家公立醫(yī)療機構(gòu)組建了莆田市第一醫(yī)院醫(yī)療集團、莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團，集團對被聯(lián)合的醫(yī)院進行管理，并在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)等方面給予指導(dǎo)、支持，形成分級就醫(yī)格局，實現(xiàn)技術(shù)、設(shè)備等共享。同時將海島醫(yī)院納入市級經(jīng)費保障。南日鎮(zhèn)衛(wèi)生院和湄洲島紅十字醫(yī)院由于海島特殊的地理位置，交通不便，醫(yī)療條件薄弱、衛(wèi)技人員短缺，醫(yī)療技術(shù)水平不高，已不能適應(yīng)海島人民群眾的醫(yī)療服務(wù)要求，分別由莆田市第一醫(yī)院醫(yī)療集團、莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團托管，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向海島延伸拓展，劃轉(zhuǎn)后的海島醫(yī)院人員經(jīng)費、項目建設(shè)等納入市財政預(yù)算安排。

（3）推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實現(xiàn)分級診療的有益補充，簽約服務(wù)費由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民個人繳費按5：3：2分擔，老年人、殘疾人、慢性病患者、農(nóng)村貧困人口、城鄉(xiāng)計劃生育特殊家庭等重點人群納入簽約名單，讓群眾可以更快、更精確的聯(lián)系到上級醫(yī)院的專科醫(yī)生，方便群眾就醫(yī)。

（4）提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)。2017―2018年推進200家村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）標準化建設(shè)，每家補助20萬元，實現(xiàn)村衛(wèi)生所基礎(chǔ)設(shè)施、基本設(shè)備雙達標，提升基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力。

（5）實施公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。2018年全市基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均補助標準由每人每年50元提高到55元，加強居民健康檔案建設(shè)、重點人群防治管理，強化疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生應(yīng)急工作，讓群眾享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，提高健康水平。

二、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

（1）支持公立醫(yī)院內(nèi)部管理體制改革。配合出臺了《市屬公立醫(yī)院收入分配制度指導(dǎo)意見》《市屬公立醫(yī)院院長目標年薪制管理辦法》《市屬公立醫(yī)院績效考核評價指標》等文件，完善收入分配激勵約束機制，健全完善公立醫(yī)院績效考核評價體系，以公眾滿意度、政府指令性任務(wù)落實情況、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等作為重要考核指標。醫(yī)院提取績效工資總量與醫(yī)院年度績效考核結(jié)果掛鉤，調(diào)動公立醫(yī)院和工作人員積極性；院長實行目標年薪制，并與醫(yī)院年度績效考核結(jié)果掛鉤，由市財政全額負擔院長年薪，以此理清政府與醫(yī)院的關(guān)系，落實醫(yī)院獨立法人地位和院長管理自主權(quán)，切斷院長年薪收入水平與公立醫(yī)院經(jīng)濟效益的聯(lián)系。

（2）實施藥品耗材零差率政府補助機制。為解決群眾看病貴問題，2015年我市公立醫(yī)院取消藥品加成政策，藥品實行零差率銷售，改革以藥養(yǎng)醫(yī)，建立科學(xué)補償機制。市級財政2015―2018年共撥付市級公立醫(yī)院藥品、耗材零差率財政補助資金4200萬元，將醫(yī)院藥品耗材利潤讓利于民，減輕群眾用藥負擔。同時積極落實村衛(wèi)生所基本藥物零差率補助，省、市、縣三級財政按服務(wù)人口數(shù)量人均不低于8元的標準落實基本藥物零差率銷售專項補助。

（3）設(shè)立衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展扶持專項基金。從2012年起市級財政每年都安排3000萬元支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，補助醫(yī)療衛(wèi)生單位基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、信息化建設(shè)和人才隊伍建設(shè)等支出。幾年來共補助市第一醫(yī)院擴建工程、兒童醫(yī)院醫(yī)技大樓、市中心血站業(yè)務(wù)用房、市皮膚病防治院、湄洲島紅十字醫(yī)院、南日島衛(wèi)生院等建設(shè)。

三、鼓勵社會資本辦醫(yī)

為了增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，擴大服務(wù)供給，滿足群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，積極鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)。配合相關(guān)部門制定一系列鼓勵社會資本辦醫(yī)的政策文件。如《莆田市人民政府辦公室關(guān)于加快推進社會資本辦醫(yī)的意見》（莆政辦〔2016〕170號）和《莆田市政局 莆田市衛(wèi)計委關(guān)于落實莆田市社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)財政補助資金管理工作的通知》（莆財社〔2016〕291號），對社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)在床位建設(shè)、運行獎補等方面給予補助。2016―2017年省市財政對社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)給予建設(shè)、床位運營補助1908.5萬元，較好地填補了我市醫(yī)療資源不足。

四、完善全民醫(yī)保制度

（1）保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金。2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助標準從每人每年450元提高到每人每年490元，2018年全市已籌集城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政府補助資金14億元，不斷提高群眾醫(yī)療保障水平。

（2）建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病保險制度。為減輕老百姓大病醫(yī)療費用負擔，為全市參保的城鄉(xiāng)居民購買大病保險，并不斷提高大病報銷待遇，2016年大病保險補償自付起付線為2萬元，2017年起自付線降到1.5萬元，2018年取消大病保險封頂線設(shè)置，切實減輕重特大疾病患者的醫(yī)療費用負擔，充分發(fā)揮大病保險對基本醫(yī)療的疊加保障。

（3）實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療管辦分離。為了促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度平穩(wěn)高效運行，我市采用政府購買服務(wù)方式保障兩項經(jīng)費：一是委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦2016―2018年城鄉(xiāng)居民大病保險和基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，成立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)中心，為全市290多萬城鄉(xiāng)居民辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)；二是在二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站，同時將醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉到部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)，讓醫(yī)保服務(wù)職能延伸到基層。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)能力、風(fēng)險管理和覆蓋全國服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約力度，增強了基金使用的科學(xué)性和合理性。

（4）實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。2017年2月，我市整合人社、衛(wèi)計、物價、民政等相關(guān)部門的醫(yī)保、生育保險、藥械采購、醫(yī)療定價和醫(yī)療救助等職能，組建成立莆田市醫(yī)療保障局，實現(xiàn)“三保合一”。同年5月我市出臺《莆田市人民政府關(guān)于印發(fā)〈莆田市醫(yī)療保障基金市級統(tǒng)籌工作實施方案（試行）〉的通知》（莆政綜〔2017〕51號），打破城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民身份界限，在全省領(lǐng)先完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六統(tǒng)一”，醫(yī)?；鹨灿稍瓉淼目h（區(qū)）統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變?yōu)槭屑壗y(tǒng)籌，提高基金抗風(fēng)險能力。

（5）提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。結(jié)合醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，在醫(yī)保基金風(fēng)險可控范圍內(nèi)，不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。如提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）普通門診補償待遇和重大疾病報銷比例，提高糖尿病等慢性病年度報銷封頂線和嚴重精神障礙患者住院報銷比例，增加門診特殊病種種類，降低大病報銷門檻，取消大病保險封頂線設(shè)置，將精準扶貧補助病種擴大到全病種等一系列醫(yī)?；菝裾?，讓群眾切實感受到醫(yī)保改革帶來的紅利。

五、加強醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)

為了解決我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員匱乏問題，市級財政對臨床醫(yī)學(xué)定向培養(yǎng)本科生給予學(xué)費補助；對扎根在偏僻山區(qū)、海島的衛(wèi)生院衛(wèi)計人員發(fā)放每月不低于300元的生活補助；對鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇參加的城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險或城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險分別給予財政補助；充分利用莆田市第一醫(yī)院、莆田學(xué)院附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，開展住院醫(yī)師、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，不斷充實基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍，補齊衛(wèi)生人才短板。

六、做好綜合醫(yī)改工作的幾點建議

（1）要加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。重視對醫(yī)?；鹗罩闆r的分析，注重控制醫(yī)療費用不合理增長；進一步完善基本醫(yī)療保險支付制度，提高基金使用效率；確?；踞t(yī)療保險制度和基金的可持續(xù)運行，充分發(fā)揮醫(yī)保的控費和引導(dǎo)作用，提早防范和化解基金運行風(fēng)險。

（2）要加大政府投入。加大對公立醫(yī)院和基層建設(shè)、設(shè)備配置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、政策性虧損補貼等投入。要加強大型公立醫(yī)院建設(shè)，其不僅擔負著治療大病疑難病、提供醫(yī)療服務(wù)的職責，還擔負著醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研及經(jīng)驗推廣等公共產(chǎn)品提供的職能，政府對其負有更加重要的責任。要健全公立醫(yī)院投入和補償機制，積極探索更合適、更有效的財政、市場相結(jié)合的運行機制，提高效率。

（3）要加強公立醫(yī)院財務(wù)預(yù)算管理。財務(wù)和預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟工作的核心。要建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理、成本控制、財務(wù)報告、信息公開、總會計師和第三方審計制度。強化預(yù)算約束，合理控制成本，完善內(nèi)控，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行，促進公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

（4）要支持分級診療制度。分級診療是緩解看病難、看病貴的關(guān)鍵舉措。配合推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分配方案；支持推進醫(yī)共體建設(shè)，形成縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動，借助醫(yī)保、價格和財政投入等差別化杠桿，全面推進分級診療，引導(dǎo)群眾合理、按需就醫(yī)。

參考文獻

1.財政部，國家衛(wèi)生計生委，國家中醫(yī)藥局.關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見.財社〔2015〕263 號.

2.王朝才.財政應(yīng)繼續(xù)加大對醫(yī)療改革投入.經(jīng)濟觀察報，2017-02-13.

（責任編輯：蘭卡）