醫(yī)改“兩票制”實(shí)施的財(cái)稅問(wèn)題探析

周玉潔 鄧月皓 唐單單 張冉

長(zhǎng)期以來(lái)，“醫(yī)藥合業(yè)、以藥補(bǔ)醫(yī)”的體制雖然在特定歷史階段促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，但也為”看病難、看病貴”的頑疾埋下了體制性成因。我國(guó)藥品流通現(xiàn)狀可分為兩種主要銷(xiāo)售模式，一是自主銷(xiāo)售，一是代理銷(xiāo)售。在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”，作為降低藥品流通成本、破除藥價(jià)虛高的有益探索嘗試，從源頭上治理長(zhǎng)期困擾醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的藥價(jià)虛高、商業(yè)賄賂屢禁不止等問(wèn)題，以促進(jìn)醫(yī)藥流通兼并整合。兩票制 影響趨勢(shì) 供應(yīng)鏈背景通過(guò)對(duì)我國(guó)藥品流通現(xiàn)狀分析可知，大部分藥品生產(chǎn)企業(yè)更多地采用代理銷(xiāo)售模式，大致環(huán)節(jié)為：藥品生產(chǎn)企業(yè)-藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu)-藥品批發(fā)公司-藥品代理商-醫(yī)院相關(guān)人員-患者。適用于所有處方藥和非處方藥的供應(yīng)，這種模式大約占藥品銷(xiāo)售總量的80%。藥品流通流程較長(zhǎng)、涉及到的部門(mén)較多以及利益主體復(fù)雜，中間經(jīng)過(guò)三票、四票甚至更多票，導(dǎo)致出廠(chǎng)價(jià)與藥品最終價(jià)格之間差額巨大，“掛靠”“走票”等違法違規(guī)現(xiàn)象普遍存在。同時(shí)由于流通模式中參與部門(mén)過(guò)多，生產(chǎn)企業(yè)無(wú)法獲得更多的藥品利潤(rùn)，生產(chǎn)企業(yè)就沒(méi)有足夠的資金和實(shí)力來(lái)研究開(kāi)發(fā)新的藥品。藥廠(chǎng)會(huì)將所有的額外費(fèi)用全部計(jì)入成本，最終都將轉(zhuǎn)嫁給患者?！斑^(guò)票洗錢(qián)”更加助推藥價(jià)過(guò)度提高，國(guó)家稅收大量流失并且影響經(jīng)營(yíng)規(guī)范的企業(yè)正常發(fā)展。在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”，是規(guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低虛高藥價(jià)的重要抓手，是凈化流通環(huán)境、打擊“過(guò)票洗錢(qián)”、強(qiáng)化醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)督管理的有效手段。有利于實(shí)現(xiàn)藥品質(zhì)量、價(jià)格的可追溯，保障群眾的用藥安全；助推企業(yè)的轉(zhuǎn)型升級(jí)、促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。優(yōu)勢(shì)傳統(tǒng)藥品的供應(yīng)鏈中各環(huán)節(jié)依次為藥材及原料供應(yīng)商、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店以及最終消費(fèi)者。傳統(tǒng)藥品供應(yīng)鏈卻存在諸多弊端，諸如藥品質(zhì)量難以保證、物流成本過(guò)高、藥品價(jià)格居高不下以及供應(yīng)鏈各環(huán)節(jié)企業(yè)因利益分割而不能做到一體化以及國(guó)家對(duì)藥品流通和供應(yīng)的監(jiān)管追溯難度較大等。而對(duì)于這些問(wèn)題，“兩票制”具有很好的針對(duì)性，能夠在一定程度上發(fā)揮積極作用。（1）保障藥品質(zhì)量，由于“兩票制”相對(duì)于“多票制”流通環(huán)節(jié)大幅下降，從而藥品在流通過(guò)程中所必經(jīng)歷的裝卸、運(yùn)輸和存儲(chǔ)階段的時(shí)間和作業(yè)被大幅壓縮，減少了藥品自出廠(chǎng)到消費(fèi)者這個(gè)“黑箱“過(guò)程中對(duì)質(zhì)量影響的不確定性。（2）藥品加價(jià)更加透明?！皟善敝啤蓖菩形募诿鞔_推行“兩票制”的同時(shí)，提出建立藥品出廠(chǎng)價(jià)格可追溯機(jī)制，藥品的出廠(chǎng)價(jià)、批發(fā)價(jià)和招標(biāo)價(jià)被呈現(xiàn)在大眾面前，從而使得藥品流通商對(duì)藥品定價(jià)的過(guò)程得到清晰透明的展現(xiàn)，以抑制其肆意加價(jià)的行為。（3）維護(hù)藥品生產(chǎn)企業(yè)的利益。從實(shí)質(zhì)上來(lái)看，藥品生企業(yè)和消費(fèi)者一樣，都不希望藥品流通有太多的中間環(huán)節(jié)。因?yàn)楦鶕?jù)市場(chǎng)供求規(guī)則和替代品的存在，流通環(huán)節(jié)價(jià)格一層一層累積造成的虛高價(jià)格會(huì)降低病人的經(jīng)濟(jì)承受能力，從而減少了市場(chǎng)需求量；而如果要保證市場(chǎng)需求，藥品生產(chǎn)企業(yè)就要壓低銷(xiāo)售利潤(rùn)率，拉低了利潤(rùn)空間。（4）提高批發(fā)行業(yè)集中度。“兩票制”的施行推動(dòng)了藥品流通行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果就是優(yōu)勝劣汰。經(jīng)過(guò)“兩票制”的篩選，一批實(shí)力較弱、規(guī)范度不高的中小藥品流通企業(yè)勢(shì)必會(huì)被市場(chǎng)所淘汰。醫(yī)藥流通市場(chǎng)因此得到升級(jí)，存活下來(lái)的藥品流通企業(yè)將更好地發(fā)揮藥品推廣、配送、資金墊付等多項(xiàng)職能。（5）有利于實(shí)現(xiàn)藥品監(jiān)管。通過(guò)“兩票制”的沖刷，藥品流通市場(chǎng)在提高行業(yè)集中度的情況下也提高了市場(chǎng)的規(guī)范程度，留存的專(zhuān)業(yè)大型醫(yī)藥流通企業(yè)將引領(lǐng)行業(yè)進(jìn)一步向規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化、集約化方向發(fā)展，完善行業(yè)制度和標(biāo)準(zhǔn)，使得藥品監(jiān)管做到有法可依、有據(jù)可循，提高監(jiān)管效率，加強(qiáng)監(jiān)管力度。劣勢(shì)傳統(tǒng)“多票制”存在時(shí)間長(zhǎng)，行業(yè)影響深，而“兩票制”的推出不過(guò)兩三年，在重慶更是17年9月各大醫(yī)院才進(jìn)行系統(tǒng)的更新，制度制訂不夠完善，制度施行過(guò)程困難重重，要想引導(dǎo)行業(yè)運(yùn)行模式的轉(zhuǎn)變，依然有著極大的阻礙，其劣勢(shì)有下。（1）對(duì)于藥品生產(chǎn)企業(yè)來(lái)說(shuō)，藥品流通行業(yè)集中化造成的最不利后果就是銷(xiāo)售渠道重新洗牌，在短時(shí)間內(nèi)渠道變窄，而重建渠道既需要一定的時(shí)間，又需要企業(yè)投人一筆額外資金。對(duì)于部分規(guī)模較小、實(shí)力較弱的藥品制造企業(yè)來(lái)說(shuō)，“兩票制“等于是要求企業(yè)投入人力和財(cái)力自建營(yíng)銷(xiāo)渠道、重建營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò)和重新尋找具有推廣能力的代理商代為銷(xiāo)售自己的藥品，這對(duì)資金的壓力使其很難承擔(dān)。另一方面，藥品生產(chǎn)企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力主要存在于供應(yīng)鏈上游，如果生產(chǎn)企業(yè)將大量資金和精力放在營(yíng)銷(xiāo)和推廣上，就會(huì)降低其研發(fā)和生產(chǎn)的能力，使得社會(huì)分工出現(xiàn)問(wèn)題。從則務(wù)方面來(lái)看，在傳統(tǒng)制度的框架下，多級(jí)醫(yī)藥代理商和分銷(xiāo)商在某種程度上擔(dān)任了藥品生產(chǎn)企業(yè)財(cái)務(wù)多重”緩沖墊“的角色。通常情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有一定的公益性質(zhì)，不以盈利為目的，因此其采購(gòu)藥品后的回款能力有限，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能及時(shí)回款，亦有多層的醫(yī)藥流通商體系幫助藥品生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)呆賬、壞賬風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施，而實(shí)施”兩票制“后，一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和批發(fā)企業(yè)出現(xiàn)資金問(wèn)題，藥品生產(chǎn)企業(yè)很容易受到波及。（2）對(duì)于藥品流通企業(yè)來(lái)說(shuō)?！皟善敝啤耙馕吨D(zhuǎn)型，提高行業(yè)集中度意味著流通企業(yè)要從具備單一功能如只具備渠道推廣能力或只具備配送能力向具備多項(xiàng)能力、全方面發(fā)揮作用轉(zhuǎn)型，承擔(dān)起傳遞信息、營(yíng)銷(xiāo)推廣和幫助藥品生產(chǎn)企業(yè)分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的作用。財(cái)務(wù)方面，在“兩票制”下，流通企業(yè)財(cái)務(wù)壓力進(jìn)一步加大。一方面，藥品流通價(jià)格由“低開(kāi)高走”轉(zhuǎn)向了“高開(kāi)低走”模式，流通企業(yè)較以前需要增加更高的預(yù)付款預(yù)算；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回款時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致流通企業(yè)不得不墊付大量資金，從而形成腹背受敵的形勢(shì)。（3）對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō)?！皟善敝啤暗膶?shí)施可能變相增加醫(yī)療成本和降低優(yōu)質(zhì)藥品普及率。其原因在于，經(jīng)過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制留存下來(lái)的藥品流通企業(yè)數(shù)量大幅度下降，市場(chǎng)空隙會(huì)出現(xiàn)一定程度反彈，在利益的驅(qū)動(dòng)下留存企業(yè)很可能放棄附加值較低的藥品和比較偏遠(yuǎn)、用藥量較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而造成部分低價(jià)藥品的短缺以及優(yōu)質(zhì)藥品的普及。（4）對(duì)于醫(yī)患關(guān)系來(lái)說(shuō)，新的政策下藥品的價(jià)格有所降低但是造成醫(yī)藥代理商的減少，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)生的額外收人降低，醫(yī)保政策的目標(biāo)又是為了讓患者用最少的錢(qián)治好疾病，但是較為低價(jià)的藥品的效果不如價(jià)格高的藥品的藥效快。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，越快看到藥效就意味著治療效果越好，低價(jià)藥的見(jiàn)效速度降低了患者對(duì)醫(yī)生的信賴(lài)，無(wú)利可圖的藥品選擇導(dǎo)致醫(yī)生工作缺少動(dòng)力。如何應(yīng)對(duì)解決劣勢(shì)兩票制在實(shí)施過(guò)程中遇到的轉(zhuǎn)型困難、渠道變窄、成本增加以及藥效慢等問(wèn)題，需要由政府引導(dǎo)，循序漸進(jìn)地推進(jìn)“兩票制”。（1）針對(duì)渠道變窄、資金供需不足等問(wèn)題，企業(yè)在渠道變窄的同時(shí)爭(zhēng)取獲得更多的利潤(rùn)，從而提高自主研發(fā)藥品的創(chuàng)新能力。另外，相關(guān)部門(mén)可以利用變窄的藥品渠道監(jiān)督藥品的出廠(chǎng)價(jià)、批發(fā)價(jià)和招標(biāo)價(jià)，使得整個(gè)供應(yīng)過(guò)程藥價(jià)公開(kāi)透明化，避免企業(yè)提高出廠(chǎng)價(jià)來(lái)掩蓋中標(biāo)價(jià)高的事實(shí)。（2）對(duì)于藥品流通企業(yè)轉(zhuǎn)型困難問(wèn)題，藥品批發(fā)企業(yè)可以向大型流通企業(yè)發(fā)展，中小規(guī)模批發(fā)企業(yè)可以采取差異化、集中化策略，向合同銷(xiāo)售組織或藥品現(xiàn)代物流企業(yè)轉(zhuǎn)型。隨著中小型的代理企業(yè)一部分被淘汰出局，中小型普通耗材和檢驗(yàn)試劑廠(chǎng)家也將有一部分被淘汰出局。而此時(shí)，大公司的業(yè)績(jī)將迅猛增長(zhǎng)，自身的企業(yè)建設(shè)、規(guī)模在行業(yè)中將達(dá)到一個(gè)更高的高度。從而整個(gè)行業(yè)都將提高批發(fā)行業(yè)集中度。中小型企業(yè)先要更好的發(fā)展，可以從代理商轉(zhuǎn)型為生產(chǎn)型企業(yè)，利用原有渠道直接將藥品賣(mài)給醫(yī)院或零售藥店。另外一些代理企業(yè)也可以轉(zhuǎn)型為供貨或配送平臺(tái)，方便快捷地為醫(yī)療機(jī)構(gòu)等提供各種所需藥品。而原有的生產(chǎn)型企業(yè)可以在營(yíng)銷(xiāo)和推廣上減少大量資金和精力，將更對(duì)的資金精力投放于研發(fā)和生產(chǎn)的能力，從而提高企業(yè)整體的競(jìng)爭(zhēng)力。（3）對(duì)于消費(fèi)者而言，不管是患者本人還是親屬，“兩票制”推出的根本目的是為了造福廣大人民群眾，很多百姓關(guān)心的并不是幾票的問(wèn)題，而是與自己的生活切實(shí)相關(guān)的利益，如藥品的質(zhì)量問(wèn)題，藥品的療效，藥品是否經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，藥品價(jià)格是否存在虛高的問(wèn)題。而在兩票制推出之后，因?yàn)榱魍ōh(huán)節(jié)的減少，使藥品的質(zhì)量能得到起碼的保證，消費(fèi)者在使用過(guò)程中可以減少假藥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于部分低價(jià)藥品的短缺以及優(yōu)質(zhì)藥品的普及問(wèn)題，中間環(huán)節(jié)的減少將導(dǎo)致藥品價(jià)格下調(diào)，招標(biāo)價(jià)格和二次議價(jià)會(huì)將藥品的流通控制在合理的范圍內(nèi)，短期而言，這些舉措似乎用途微乎其微，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，“兩票制”將有效的杜絕藥價(jià)虛高，促進(jìn)社會(huì)資源的合理分配，讓消費(fèi)者不再有“看病難，看病貴”的苦惱，讓人民群眾切身體會(huì)到政策的有效和溫暖。（4）對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整，不是一項(xiàng)政策出臺(tái)之后便能夠得到改善的，應(yīng)該從每一次的救治與被救治關(guān)系中得到改善。一方面，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)生的素質(zhì)教育和職業(yè)道德教育，傳播醫(yī)者仁心的正確觀(guān)念，同時(shí)另一方面，應(yīng)該不斷提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)保障和職業(yè)待遇，醫(yī)生的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源是著病救人而非出售藥品，提高醫(yī)生的薪酬補(bǔ)助是針對(duì)無(wú)利可圖的藥品選擇導(dǎo)致醫(yī)生工作缺少動(dòng)力最有效的解決措施。[1]張帆，王帆，侯艷紅.“兩票制”下藥品供應(yīng)鏈的重塑和發(fā)展[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017（04）：11-15.[2]姜天一.三明：“兩票制”堵住加價(jià)漏洞[J].中國(guó)衛(wèi)生，2016，（05）：19-20.