縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及改進建議

徐沛欣

公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 醫(yī)療活動 有效監(jiān)控

縣級公立醫(yī)院改進內(nèi)部控制必要性分析

公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制是醫(yī)療機構(gòu)管理的重要組成部分，通過建立和完善內(nèi)部控制制度，加強對偏弱環(huán)節(jié)和重要崗位的控制，細化責(zé)任，做到制度管人，責(zé)任到人，形成一個相對完整，在內(nèi)部控制方式、技術(shù)、手段等方面有章可循的內(nèi)部控制體系，是醫(yī)院經(jīng)營活動與市場競爭力的保證，是不斷提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益的保證，是預(yù)防醫(yī)院經(jīng)濟犯罪發(fā)生的根本保證。從經(jīng)濟效益來說，開展公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制能為醫(yī)療機構(gòu)合理地配置資源，將有限的資金運用到最關(guān)鍵的地方，降低醫(yī)院的運行成本，提高資金的使用效率，使其效用達到最大化。從社會效益來說，規(guī)范醫(yī)院的內(nèi)部流程，可以讓就診的患者有更好地就醫(yī)體驗，提升醫(yī)院在患者心中的地位，提升醫(yī)院的公信力，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，更好地為人民服務(wù)。只有通過提高經(jīng)濟效益，讓醫(yī)院有更多的資金可以運用到完善醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施，提升醫(yī)院硬件能力，提供患者更好的就醫(yī)環(huán)境，才能進一步提升醫(yī)院的社會地位，提高醫(yī)院的社會效益，而社會效益提高了自然就有更多的患者愿意來就診，也能提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。所以完善醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制制度，能夠使醫(yī)院在經(jīng)濟效益和社會效益中取得雙贏的效果。本文從縣級公立醫(yī)院出發(fā)，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部控制存在諸多問題，改進縣級醫(yī)院內(nèi)部控制是非常必要的?？h級公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

（1）縣級公立醫(yī)院沒有建立完整的內(nèi)部控制框架體系

內(nèi)部控制框架是一個單位內(nèi)部控制執(zhí)行的基礎(chǔ)因素，國際上通用的框架體系是控制環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通和監(jiān)控五要素框架，而這五要素從它們彼此之間的關(guān)系來區(qū)分，可以分為三個層級，即治理層級、具體業(yè)務(wù)層級和監(jiān)督層級，其中控制環(huán)境和風(fēng)險評估應(yīng)當屬于治理層級，控制活動應(yīng)當屬于具體業(yè)務(wù)層級，監(jiān)控則屬于監(jiān)督層級，信息與溝通貫穿于三個層級。但是在實踐中，大多數(shù)縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位僅對具體業(yè)務(wù)層級的一些經(jīng)濟活動加以控制，而對治理層級和監(jiān)督層級不重視，造成本單位的內(nèi)部控制框架體系不完整，內(nèi)部控制效果不理想。

（2）具體業(yè)務(wù)層存在的問題

1.預(yù)算業(yè)務(wù)：很多單位在編制預(yù)算時，不以本單位的預(yù)算資金管控為主要目標，而以各種方式在編制預(yù)算時多申請資金，導(dǎo)致預(yù)算編制不符合實際，不具有科學(xué)性；在預(yù)算執(zhí)行中內(nèi)部預(yù)算指標分配不符合本單位各部門業(yè)務(wù)實際，存在財權(quán)與事權(quán)不匹配，對各部門履職和資金使用效率造成影響；對預(yù)算執(zhí)行情況缺乏分析和考核制度，不能及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行中存在問題和風(fēng)險。（2）采購業(yè)務(wù)：采購業(yè)務(wù)是縣級醫(yī)院最容易出現(xiàn)舞弊行為的業(yè)務(wù)之一。雖然國家對政府采購業(yè)務(wù)進行了具體的規(guī)范，并在新醫(yī)改政策中也建立了國家基本藥物制度和藥品招標采購改革辦法，但是在實踐中，仍存在著不少通過減小采購數(shù)量和金額等方式來規(guī)避政府采購制度的約束，為個人舞弊創(chuàng)造條件的行為。（3）項目建設(shè)業(yè)務(wù)：項目建設(shè)業(yè)務(wù)由于其資金量大，工期長等特性，在實踐中也存在許多問題：立項沒有可行性研究；違規(guī)或超標建設(shè)樓堂館所；項目招投標過程中存在舞弊行為；項目建設(shè)中虛列投資完成額和建設(shè)成本套取財政資金等問題。

（3）監(jiān)督層存在的問題

內(nèi)部控制監(jiān)督是保證內(nèi)部控制制度有效執(zhí)行的關(guān)鍵因素，常見的內(nèi)部控制監(jiān)督主要包括自我評價、內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督三個層次。在實踐中，醫(yī)療衛(wèi)生單位對于內(nèi)部控制執(zhí)行過程和執(zhí)行效果的監(jiān)督主要依賴于外部審計監(jiān)督和上級單位的檢查監(jiān)督，對于自我評價和內(nèi)部監(jiān)督涉及較少，不能及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制執(zhí)行過程中存在的問題，防范風(fēng)險。改進縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制措施

（1）改善醫(yī)院控制環(huán)境，健全內(nèi)控制度

控制醫(yī)院環(huán)境能對完善醫(yī)院內(nèi)部控制提供較大的幫助，醫(yī)院控制環(huán)境主要是醫(yī)院內(nèi)的決策者以及工作人員對待內(nèi)部控制的態(tài)度和執(zhí)行力度。醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)也是醫(yī)院內(nèi)部控制的領(lǐng)導(dǎo)，他們需要制定內(nèi)部控制策略，并積極的執(zhí)行這些政策，所以在制定時就要更新現(xiàn)有的管理意識和管理理念，強化內(nèi)控的重視力度，用以適應(yīng)醫(yī)療體制的新改革形勢。作為醫(yī)院其他部門的工作人員需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)療理念中重視醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)，輕視財務(wù)管理理念的認識，真正的將內(nèi)控落實到管理的實處；醫(yī)院在管理時需要設(shè)立科學(xué)合理的組織機構(gòu)，減少管理層級對其的影響，在提升辦事效率的基礎(chǔ)上，讓各個部門之間能形成較好的權(quán)利制衡，從而讓業(yè)務(wù)監(jiān)督管理得以深化，使會計信息能更為真實。

（2）信息系統(tǒng)下的內(nèi)部會計控制程序

醫(yī)院為更好的完善內(nèi)部控制程序，就要利用信息管理模式建立電子監(jiān)督系統(tǒng)，然后結(jié)合內(nèi)部會計的新特點，完善相關(guān)措施。一是優(yōu)化現(xiàn)有崗位組織結(jié)構(gòu)。先要優(yōu)化傳統(tǒng)手工記賬的會計工作模式，重新對傳統(tǒng)記賬中的不足之處進行改進，可以重新分配崗位人員，設(shè)置系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理員、維護員和操作員等崗位，要求不同的崗位人員各司其職，然后按照不相容崗位加以分離的方式進行授權(quán)，避免內(nèi)部控制中出現(xiàn)徇私舞弊的狀況；二是強化操作控制流程。操作期間需要嚴格的遵循會計設(shè)計流行開展操作，避免會計軟件使用時的反復(fù)操作、遺漏操作等情況，若操作出現(xiàn)問題后需要及時的對其進行制止；三是強化會計數(shù)據(jù)資料輸入和輸出。

（3）加強風(fēng)險評估

醫(yī)院內(nèi)部控制工作的開展，其根本目的在于盡可能的消除風(fēng)險。由于社會市場經(jīng)濟環(huán)境的變化過快，醫(yī)療市場也隨之受到影響，醫(yī)院之間的競爭關(guān)系越來越強，醫(yī)院在經(jīng)營管理工作當中所面臨的風(fēng)險也越來越大，風(fēng)險產(chǎn)生的環(huán)節(jié)也越來越多。醫(yī)院若想健康發(fā)展，適應(yīng)現(xiàn)代社會需求，就必須要在內(nèi)部控制工作當中強化風(fēng)險評估意識和能力，從而對醫(yī)院的內(nèi)外因素進行科學(xué)合理的評估，使醫(yī)院的經(jīng)營管理工作當中的風(fēng)險降到最低，確保長遠發(fā)展目標的順利實現(xiàn)。