淺談心血管內(nèi)科住院規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)

倪國華 周欣榮 李艷 張向陽 孫惠萍 馬 翔

[摘 ? ? ? ? ? 要] ?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是促進醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的戰(zhàn)略措施，也是培養(yǎng)醫(yī)院高素質(zhì)醫(yī)學人才和高層次醫(yī)學?？漆t(yī)師的重要渠道和必由之路。住培醫(yī)師的發(fā)展關(guān)系到醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)和醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，其中，臨床思維是臨床能力的核心和基礎(chǔ)，也是提高臨床診療能力和臨床培養(yǎng)工作的重中之重，加強住培醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)對于提升規(guī)培質(zhì)量至關(guān)重要。

[關(guān) ? ?鍵 ? 詞] ?規(guī)范化培訓;住院醫(yī)師;心血管;臨床思維

[中圖分類號] ?R541 ? ? ? ? ? ? [文獻標志碼] ?A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號] ?2096-0603（2018）25-0124-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學專業(yè)所特有的教育階段，指醫(yī)學生完成學校基本教育后，通過某一學科規(guī)范化的系統(tǒng)專業(yè)培訓，使其所學知識及技能朝著某一專業(yè)方向逐步深入的教育和實踐過程。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓最早于19世紀末由德國醫(yī)學教育家首先提出，目前已成為國際普遍接受和認可的方法[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的總目標是：為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師[2]。臨床思維能力是醫(yī)師臨床能力的核心，但在臨床診療過程中，住培醫(yī)師普遍存在臨床思維能力欠缺的問題。臨床思維能力是醫(yī)師在認識和判斷疾病過程中所采用的邏輯及推理方法，是醫(yī)師通過以病人為中心的溝通和交流，根據(jù)對病人的病史采集、體格檢查、臨床表現(xiàn)及必要的輔助檢查等相關(guān)信息，結(jié)合所掌握的理論知識，進行綜合分析，全面判斷與鑒別診斷、邏輯推理，從而形成科學的診斷、治療和預防的個性化方案的思維活動過程[3]。正確的臨床思維有助于提高診療水平，降低疾病的漏診及誤診率。本文就如何提高心血管內(nèi)科住院規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力做一淺談。

一、加強心血管內(nèi)科住培醫(yī)師病史采集及體格檢查的培養(yǎng)

（一）病史采集及體格檢查的培訓

正確而詳盡地采集病史并進行體格檢查是培養(yǎng)科學臨床思維的第一步，也是形成診療計劃和方案的關(guān)鍵步驟，臨床實踐和研究發(fā)現(xiàn)，大部分疾病通過高質(zhì)量的問診和體格檢查即可獲取正確的診斷。而在臨床實際工作中，部分住培醫(yī)師存在采集病史不完整、體格檢查不全、過度依賴輔助檢查、輕視基本技能檢查、與患者溝通交流障礙等現(xiàn)象。帶教老師的水平往往影響著住院醫(yī)師培訓的質(zhì)量，可選擇高年資臨床經(jīng)驗豐富的教師進行帶教，強調(diào)病史及體格檢查的重要性，并于床旁指導住培醫(yī)師進行既全面又有側(cè)重的問診，同時進行教師示范，住培醫(yī)師反復練習，從而培養(yǎng)其在采集病史中獲取有效信息、剔除無效信息的能力。此外，制作將文字、圖片、動畫及聲音有機結(jié)合的標準心臟體格檢查課件，對所有入科住培醫(yī)師進行集體培訓，并進行標準化示范操作，要求對待每一位患者均能進行熟練高效的問診及體格檢查，從而通過詳細的體格檢查發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。比如，對于一例以“發(fā)熱、納差伴關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀的感染性心內(nèi)膜炎”的患者，通過引導學生進行正確的心臟聽診，從而得出正確的臨床診斷。

（二）住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

病史采集的內(nèi)容、過程及技巧是進行有效醫(yī)學溝通的核心內(nèi)容，良好的溝通關(guān)系到診斷的準確性和治療的有效性，并能夠減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在采集病史過程中，注重強化住培醫(yī)師的溝通意識，加強住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，對病史采集的效率、內(nèi)容和技巧等給予及時有效的指導和考核，抓住醫(yī)患溝通的切入點，加強溝通細節(jié)的交流，贏得患者及家屬的配合，建立良好的信任關(guān)系[4]。

二、積極開展啟發(fā)式教學查房

床邊教學查房是培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力的重要途徑，也是將醫(yī)學理論與臨床實踐相結(jié)合的重要途徑。通過制訂合理的教學查房計劃，嚴格執(zhí)行三級教學查房制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，通過典型病人的教學查房，帶教老師注重啟發(fā)式教學，有意識地引導住培醫(yī)師從病史采集、體格檢查中掌握該疾病的癥狀和體征。通過提問、病例分析、結(jié)合心血管學科最新動態(tài)指南等方面，充分調(diào)動住培醫(yī)師的積極性，通過認真細致的觀察、分析病情，主動參與到臨床疾病診治的決策及治療中。比如，對于一例“不明原因暈厥待查”的病人，首先提出暈厥的定義和分類，其次對暈厥的評估和危險分層，結(jié)合輔助檢查得到初步診斷。教師補充暈厥的病理、生理及特殊檢查，層層推進，通過抽絲剝繭般解析病例，啟發(fā)住培醫(yī)師思維，使學生做到對疾病的病史采集、體格查體和特殊檢查等細節(jié)的把握，培養(yǎng)從局部到整體的臨床診斷思路。

通過各種方式引導住培醫(yī)師積極逐一分析和思考，由他們提出自己的診治方案，養(yǎng)成獨立思考、分析問題的習慣，然后帶教老師對病情進行系統(tǒng)化、整體化的綜合分析，全面補充總結(jié)，展示帶教老師嚴密的邏輯思維方式與能力。同時注意啟發(fā)、引導學生根據(jù)科學的臨床思維方式來思考并解決問題，開拓臨床思維，及時糾正住培醫(yī)師診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性[5][6]。開展以問題為導向的方法，從而做到通過一個病例，學習一種疾病，掌握該疾病的臨床思維診斷思路，在以后的工作中觸類旁通，舉一反三，提高臨床思維能力[7]。

三、認真組織心內(nèi)科住培醫(yī)師進行病例討論

認真組織住培醫(yī)師參加我院心臟中心及科室的疑難病例、術(shù)前病例討論和死亡病例討論，告知住培醫(yī)師提前準備、查閱并檢索相關(guān)文獻及國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、最新心血管疾病診治指南及專家共識，要求住培醫(yī)師提出自己對該疾病的診斷、診斷依據(jù)和治療方案[8]。鼓勵住培醫(yī)師積極發(fā)言、主動交流，充分調(diào)動住培醫(yī)師學習思維的主動性和積極性，不斷訓練他們獨立思考問題、分析問題和解決問題的能力[9][10]。通過參加多學科病例討論和全院及科室間會診，開展小組討論，使住培醫(yī)師獲得豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗、有益的臨床思維方式，吸取教訓，開闊眼界，不斷充實及完善知識結(jié)構(gòu)，在疾病的診治中，綜合運用基礎(chǔ)醫(yī)學知識與臨床實踐相結(jié)合，應(yīng)用循證醫(yī)學證據(jù)，帶著問題進行深入學習，增強學習的趣味性，激發(fā)學習興趣和探索精神，從而提高臨床思維邏輯能力和診療水平[10]。例如，通過對一例“心包積液查因”的病例討論，加深了住培醫(yī)師對心包積液的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及治療、預后的認識，從更深層次上了解了心包積液發(fā)生、發(fā)展的過程。

四、積極舉辦心內(nèi)科定期專題講座

定期每周舉辦心血管疾病系列專題講座。針對心血管系統(tǒng)臨床常見病、多發(fā)病，容易漏診、誤診的疾病開展國內(nèi)外指南的專題講座，例如，對于心血管常見疾病“心力衰竭”，系統(tǒng)開展以下講座：《2014中國心力衰竭診斷與治療指南》《2016年ESC指南：急慢性心力衰竭的診斷與治療》《2017ACC/AHA/HSFA指南：心力衰竭的管理》等，講座全部由副主任醫(yī)師及以上職稱、臨床經(jīng)驗豐富的教師主講，通過認真準備多媒體課件，增加課間互動與課后提問，與住培醫(yī)師共同討論經(jīng)典病例，提高講座的趣味性及針對性，對環(huán)環(huán)相扣的臨床知識點進行解析，應(yīng)用循證醫(yī)學引導住培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)和提升，樹立牢固科學的循證醫(yī)學觀念，使住培醫(yī)師的理論知識與臨床疾病相結(jié)合，鞏固已學基礎(chǔ)知識，加深對疾病發(fā)生、發(fā)展的認識，獲取新的理論知識，也有利于啟發(fā)住培醫(yī)師的臨床創(chuàng)造性思維。

臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是醫(yī)院人才梯隊中最基礎(chǔ)的部分，更是培養(yǎng)醫(yī)學人才的重要途徑。臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一項長期、系統(tǒng)的工作，帶教醫(yī)師通過不斷思考、探索、完善切實可行的培訓方式，從各方面、多途徑加強對心血管內(nèi)科住培醫(yī)師臨床思維能力的訓練和培養(yǎng)，從而保證臨床住培醫(yī)師工作的質(zhì)量。

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