淺談醫(yī)院成本及控制管理

單麗敏

[摘要] 醫(yī)療領(lǐng)域的競(jìng)爭日趨激烈，醫(yī)院面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)及挑戰(zhàn)。成本控制被越來越多的醫(yī)院重視。文章首先介紹了醫(yī)院成本的分類，按照成本習(xí)性分為固定成本，變動(dòng)成本和混合成本。特別是固定成本和變動(dòng)成本加以詳細(xì)說明和分析，得出結(jié)論為醫(yī)院對(duì)酌量性固定成本和變動(dòng)成本應(yīng)加強(qiáng)控制。然后介紹了控制成本的方法，即為事前成本控制、事中成本控制和事后成本控制三類。最后闡述成本控制對(duì)醫(yī)院的影響。

[關(guān)鍵詞] 成本控制；固定成本；變動(dòng)成本；酌量性固定成本；可控成本

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）12（a）-0123-03

[Abstract] The competition in the medical field is becoming increasingly fierce， and the hospital is facing severe challenges. Cost control is being valued by more and more hospitals. The article first introduces the classification of hospital costs， which are divided into fixed costs， variable costs and mixed costs according to cost habits. In particular， fixed costs and variable costs are detailed and analyzed， and it is concluded that hospitals should strengthen control over discretionary fixed costs and variable costs. Then introduced the method of controlling costs， namely， pre-existing cost control， in-process cost control and post-event cost control. Finally， the impact of cost control on the hospital is explained.

[Key words] Cost control； Fixed cost； Variable cost； Discretionary fixed cost； Controllable cost

一方面醫(yī)院承擔(dān)著挽救生命的社會(huì)責(zé)任，另一方面在不斷發(fā)展的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)療衛(wèi)生不斷深化改革的環(huán)境下又要求醫(yī)院有更高的效率和更好的效益。面對(duì)這兩方面的雙重壓力，醫(yī)院與自身成本的矛盾尤為突出。成本控制對(duì)每家醫(yī)院來說都很緊迫和至關(guān)重要，抓住了成本控制就等于抓住了醫(yī)院生存的命脈。醫(yī)院必須重視成本的控制，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、低成本的經(jīng)濟(jì)效益，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭中實(shí)現(xiàn)發(fā)展[1]。

1 醫(yī)院成本的分析

醫(yī)療成本按照成本習(xí)性可分為固定成本，變動(dòng)成本和混合成本。

1.1 固定成本

固定成本不是一個(gè)成本隨變化而變化，也就是說無論醫(yī)院服務(wù)量怎么變化，醫(yī)院這部分成本都必須被支付。例如醫(yī)院職工培訓(xùn)費(fèi)，人員成本，醫(yī)院貸款利息支付等。根據(jù)會(huì)計(jì)管理成本理論，固定成本可以進(jìn)一步分為“酌量性”與“約束性”的固定成本。酌量性固定成本是指通過醫(yī)院決策人員的計(jì)劃行為能夠改變其數(shù)額的固定成本。根據(jù)醫(yī)院在不同時(shí)期的財(cái)力負(fù)擔(dān)程度來確定，伸縮性較大。比如醫(yī)院職工培訓(xùn)費(fèi)，直接計(jì)入科室的人員成本等。醫(yī)院可重視對(duì)這些成本的控制。約束性固定成本是指通過醫(yī)院管理人員的決策行為無法改變其數(shù)額的固定成本。例如醫(yī)院貸款利息支付，固定資產(chǎn)折舊費(fèi)和所有間接成本等。由于這些成本是不可控成本，醫(yī)院難以對(duì)其加以控制。

1.2 變動(dòng)成本

變動(dòng)成本是成本總額與服務(wù)量總數(shù)為正比例變動(dòng)關(guān)系的。隨著服務(wù)量增加，變動(dòng)成本也隨之增加。例如醫(yī)院衛(wèi)生材料費(fèi)用總額，會(huì)隨著醫(yī)院就診人次的增加而增加。這部分支出占直接成本比重較大。變動(dòng)成本一般為可控成本。

1.3 混合成本

1.3.1 半固定成本 半固定成本在一定工作量范圍內(nèi)是保持不變的，隨著服務(wù)量跳躍式階梯式的增加，如電話費(fèi)以及救護(hù)車的增加。

1.3.2半變動(dòng)成本 半變動(dòng)成本通常有一個(gè)基數(shù)固定不變，在這個(gè)基數(shù)的基礎(chǔ)上，服務(wù)類增加，成本也隨之按比例增加，如X光片費(fèi)。

從圖3可以看出，固定成本一定的情況下，變動(dòng)成本越大，獲利區(qū)域越小，虧損區(qū)域越大；反之變動(dòng)成本越小，獲利區(qū)域越大，虧損區(qū)域越小。

根據(jù)公式：醫(yī)療收入-醫(yī)療成本=利潤

醫(yī)療收入-（變動(dòng)成本+固定成本）=利潤

當(dāng)利潤=0時(shí)，醫(yī)療收入-變動(dòng)成本=固定成本

如表4 AB兩院醫(yī)療收入一樣，固定成本也一樣的情況下，由于變動(dòng)成本不同，從而導(dǎo)致凈利潤不同，損益平衡點(diǎn)也是不同。根據(jù)以上提到的公式：

顯而易見，A院損益平衡點(diǎn)收入

2 控制醫(yī)院成本的方法

控制醫(yī)院成本是一種以實(shí)現(xiàn)全面降低成本為目標(biāo)的管理行為。按照控制的時(shí)間分類為事前、事中和事后三類成本控制[2]。成本管理的關(guān)鍵是通過事前對(duì)成本規(guī)劃、事中的控制以及事后分析和考核從而達(dá)到降低醫(yī)院運(yùn)行成本提升經(jīng)濟(jì)效益的目的[3]。

事前成本控制是指醫(yī)院能夠通過先期規(guī)范制約的各種手段對(duì)進(jìn)行的事前規(guī)劃、審核與監(jiān)督，超前預(yù)見影響成本的各相關(guān)因素。其主要方法是采取成本的全面預(yù)算管理。

事中成本控制是醫(yī)院在發(fā)生醫(yī)療服務(wù)時(shí)，將實(shí)際發(fā)生的成本與標(biāo)準(zhǔn)成本做出比較，然后找出差異，分析原因從而消除或縮小這些偏差。醫(yī)院在日常應(yīng)加強(qiáng)對(duì)成本的核算與監(jiān)督。

事后成本控制是醫(yī)院對(duì)實(shí)際耗費(fèi)進(jìn)行事后分析，及時(shí)查找出成本差異發(fā)生的原因。醫(yī)院通過對(duì)數(shù)據(jù)分析，可以篩選出異常支出。這樣有利于對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行深入的了解，從而分析出成本控制會(huì)出現(xiàn)漏洞的環(huán)節(jié)。差異分析的關(guān)鍵在于對(duì)差異原因進(jìn)行分析，特別是分清可控差異與不可控差異，從而明確控制重點(diǎn)[4]。

事后成本控制是會(huì)計(jì)管理的初級(jí)階段，而事前和事中預(yù)測(cè)是現(xiàn)代管理的高級(jí)階段?？刂瞥杀镜闹攸c(diǎn)必須從事后核算慢慢轉(zhuǎn)移到事前、事中控制上，總額控制與單項(xiàng)控制相結(jié)合?？傤~控制是對(duì)總量的控制，如管理費(fèi)用。單項(xiàng)控制是對(duì)結(jié)構(gòu)的控制，如管理費(fèi)用可細(xì)分為管理人員工資，差旅費(fèi)，招待費(fèi)和辦公費(fèi)等。例如醫(yī)院將管理費(fèi)用總額控制在100萬內(nèi)。管理費(fèi)用由管理人員工資，差旅費(fèi)，招待費(fèi)，辦公費(fèi)組成，其中管理人員工資為約束性固定成本，差旅費(fèi)、招待費(fèi)和辦公費(fèi)為酌量性固定成本。據(jù)歷史資料分析，差旅費(fèi)與招待費(fèi)成本效益高于辦公費(fèi)。辦公費(fèi)控制區(qū)間為10～12萬，由于管理人員工資為約束性固定成本是必須支付的（為70萬）。按成本效益分析，辦公費(fèi)預(yù)算為10萬，差旅費(fèi)與招待費(fèi)應(yīng)控制在20萬（100萬-70萬-10萬）。

王文光（2012）[5]提出發(fā)達(dá)國家及地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依靠預(yù)算管理進(jìn)行成本控制。在中國臺(tái)灣醫(yī)院采取預(yù)算成本管控方式落實(shí)到責(zé)任中心的制度，即將醫(yī)院單一中心分解成數(shù)十到數(shù)百個(gè)不等的責(zé)任中心，建立合理的成本預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化成本責(zé)任，將成本控制的責(zé)任落實(shí)到科、組、人。責(zé)任中心一般分為內(nèi)部成本中心與利潤中心兩大類。成本中心是以對(duì)醫(yī)院內(nèi)部單位提供服務(wù)為主要功能，無任何收入來源的部門。構(gòu)成一個(gè)成本責(zé)任中心的是該中心的全部可控成本之和。此類部門的管理以控制成本費(fèi)用為手段。成本中心包括標(biāo)準(zhǔn)成本中心與費(fèi)用中心兩類。標(biāo)準(zhǔn)成本中心為已知所需要投入的成本中心。費(fèi)用中心不能為財(cái)務(wù)指標(biāo)來衡量，其控制著重于預(yù)算總額的審批上。而利潤中心是部門對(duì)醫(yī)院內(nèi)、外部單位或人員提供服務(wù)，各項(xiàng)服務(wù)可由服務(wù)對(duì)象依據(jù)院外支付標(biāo)準(zhǔn)或內(nèi)部轉(zhuǎn)撥價(jià)來計(jì)算部門收入。利潤中心對(duì)利潤負(fù)責(zé)，其實(shí)質(zhì)是對(duì)收入和成本負(fù)責(zé)。從而此類部門的管理以增加收入與控制成本同時(shí)進(jìn)行。

可控貢獻(xiàn)毛益=貢獻(xiàn)毛益-可控固定成本=凈收入-變動(dòng)成本-可控固定成本。

部門稅前營業(yè)利潤=可控貢獻(xiàn)毛益-不可控固定成本。

中國臺(tái)灣模式是以科室可控成本為目標(biāo)，突出重點(diǎn)管理。對(duì)醫(yī)院而言，由于可控成本中衛(wèi)生材料、低值易耗品占的比重較大，對(duì)其加以有效控制，整個(gè)醫(yī)院的成本就自然會(huì)獲得滿意的效果。

在中國大陸，例如該院對(duì)可控成本如衛(wèi)生材料、低值易耗品采取措施如下：①采用價(jià)格控制。對(duì)同類產(chǎn)品盡可能集中競(jìng)價(jià)，從而達(dá)到降低價(jià)格的目的。②使用科室的控制，對(duì)耗材使用比例較大的科室，如檢驗(yàn)科、手術(shù)室、放射科等進(jìn)行重點(diǎn)管理和監(jiān)控。具體操作，如成本的耗材，根據(jù)實(shí)際購買的標(biāo)準(zhǔn)成本核算，并設(shè)置“材料價(jià)格差異”和“服務(wù)項(xiàng)目成本差異”帳戶，用以反映實(shí)際總成本和實(shí)際成本的總成本之間的差額的總成本。對(duì)于差異賬戶，借方記差異的發(fā)生額，貸方記差異的結(jié)轉(zhuǎn)額，記藍(lán)字為不利差異，記紅字為有利差異；在月底，借記賬戶的總金額被轉(zhuǎn)移到相關(guān)的“收入”帳戶的借方。例如：醫(yī)院某臨床科室使用衛(wèi)生材料2 000件材料單價(jià)2.5元/件，每件材料的標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格為1.5元。直接材料價(jià)格差異=實(shí)際數(shù)量×（實(shí)際價(jià)格-標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格）=2 000×（2.5-1.5）=2 000元。節(jié)約差異時(shí)，在借方為標(biāo)準(zhǔn)成本差異—材料價(jià)格差異；超支差異時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)成本差異—材料價(jià)格差異在貸方。③做好預(yù)算工作，將年度預(yù)算細(xì)分為月度和季度預(yù)算，通過分期預(yù)算控制，確保年度預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。④分析及總結(jié)。通過變動(dòng)差異，明確責(zé)任歸屬，找出解決問題的辦法。

3 控制成本對(duì)醫(yī)院的影響

加強(qiáng)成本控制，有利于促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營機(jī)制的改革，將成本控制與部門或個(gè)人的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系在一起，增強(qiáng)自我約束機(jī)制，參與管理意識(shí)，提高醫(yī)院全體員工的成本意識(shí)，調(diào)動(dòng)職工的積極性和主動(dòng)性，進(jìn)一步挖掘內(nèi)部潛力，節(jié)能節(jié)耗，減少浪費(fèi)，有效利用人力、物力、財(cái)力等資源。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的趨勢(shì)下，醫(yī)院想提高競(jìng)爭力，成本控制是必不可少的手段。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] 王振宇，樊俊芝，劉輝.新醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度詳解與實(shí)務(wù)操作[M].北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2011：296-315.

[4] 王波，王宏偉，蒼盛.建立標(biāo)準(zhǔn)成本控制 提升醫(yī)院核心競(jìng)爭力[M].中醫(yī)藥管理雜志，2007（8）：609-610.

[5] 王文光.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)，2012（7）：578-579.

（收稿日期：2018-09-07）