山西省縣級(jí)公立醫(yī)院改革路徑研究

唐翠蕓 王志中

[摘要] 該文主要采用文獻(xiàn)研究、案例分析等方法梳理了山西省縣級(jí)公立醫(yī)院管理改革中存在的問(wèn)題：醫(yī)療費(fèi)用高；醫(yī)護(hù)人員缺乏積極性；縣域就診率低；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付不完善；監(jiān)督機(jī)制不健全。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)其它省市縣級(jí)公立醫(yī)院的改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，該文提出了完善該省縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制改革的對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞] 縣級(jí)公立醫(yī)院改革；改革路徑；補(bǔ)償機(jī)制；管理體制

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）04（c）-0186-02

Study on Reform Route in the County-level Public Hospital in Shanxi Province

TANG Cui-yun， WANG Zhi-zhong

College of Humanities and Social Science， Shanxi Medical College， Taiyuan， Shanxi Province， 030001 China

[Abstract] The paper combs the existing issues in the management reform in the county-level public hospital in Shanxi Province province by the literature study and case analysis， such as high medical cost， lack of enthusiasm of medical staff， low diagnosis rate， imperfect medical insurance cost payment， and imperfect monitoring system， and the paper puts forwards the improvement suggestions of management system reform in county-level public hospital in Shanxi Province province according to the reform and practical experience in the other county-level public hospitals at home.

[Key words] Reform of county-level public hospital； Reform route； Reimbursement mechanism； Management system

為落實(shí)該省縣級(jí)公立醫(yī)院改革指導(dǎo)思想和總體要求，在全面分析該省縣級(jí)醫(yī)院特點(diǎn)和問(wèn)題的基礎(chǔ)上，根據(jù)該省的具體情況，選取部分縣、區(qū)進(jìn)行縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。其改革試點(diǎn)工作主要圍繞綜合改革和提升能力兩個(gè)關(guān)鍵開(kāi)展。在認(rèn)真貫徹國(guó)家關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院改革要求的基礎(chǔ)上，同時(shí)根據(jù)該省縣級(jí)公立醫(yī)院改革自身的目標(biāo)要求，針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革采取了一系列相關(guān)配套措施，依次推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院的改革試點(diǎn)工作。

1 該省縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)舉措

1.1 主要措施

（1）改革補(bǔ)償機(jī)制：充足的資金是縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，而資金的來(lái)源又決定了醫(yī)院發(fā)展的方式。為了能維護(hù)縣級(jí)公立醫(yī)院的公益性的同時(shí)，又能保證醫(yī)院充足的收入，采取了以下方式：①取消藥品加成；②調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；③發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用；④落實(shí)和完善政府投入政策[1]。

（2）實(shí)施縣級(jí)醫(yī)院能力提升工程，提升服務(wù)能力：醫(yī)療服務(wù)能力不足，患者少、就診率低導(dǎo)致縣級(jí)公立醫(yī)院收入少。為了解決這一問(wèn)題采取了以下方式：①開(kāi)展縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；②完成縣級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作；③開(kāi)展縣級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科創(chuàng)建工作；④深化城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院工作；⑤加大縣級(jí)醫(yī)院人才培養(yǎng)力度[2]。

1.2 同步推進(jìn)其他各項(xiàng)改革工作

（1）改革人事分配制度。按照《該省公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)》，一方面要合理確定編制數(shù)，另一方面要合理確定縣級(jí)醫(yī)院各類(lèi)人員的編制比例。

（2）建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。①建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)。②優(yōu)化內(nèi)部運(yùn)行管理。③完善績(jī)效考核體系。各地要制定具體績(jī)效考核指標(biāo)，建立嚴(yán)格的考核制度。

（3）完善監(jiān)管機(jī)制。①改變現(xiàn)有的衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院的關(guān)系，加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管管理；②建立醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)督體系；③全方位加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的管理。

2 該省縣級(jí)公立醫(yī)院改革中存在的問(wèn)題及原因分析

改革后的醫(yī)院雖然門(mén)診量、業(yè)務(wù)量上升、患者負(fù)擔(dān)有一定程度的減輕，但隨著改革的深入，改革中存在的問(wèn)題也開(kāi)始逐漸顯現(xiàn)。

2.1 醫(yī)療費(fèi)用高

改革實(shí)施后，醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制由原來(lái)的藥品加成收入、服務(wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助3種途徑改變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩種途徑途徑[3]。原來(lái)通過(guò)藥品加成取得的收入轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)上，醫(yī)院為了維持其收入不得不提高醫(yī)務(wù)服務(wù)的收費(fèi)[4]。提高的部分應(yīng)由醫(yī)保來(lái)報(bào)銷(xiāo)，但報(bào)銷(xiāo)比例并沒(méi)有提高，相對(duì)而言患者支出的費(fèi)用不斷增加，與此同時(shí)整個(gè)的醫(yī)療費(fèi)用支出也不斷攀升[5]。

2.2 醫(yī)護(hù)人員缺乏積極性

目前，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較高的門(mén)診和住院數(shù)量、低用工成本、醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作是維持醫(yī)院生存和發(fā)展業(yè)務(wù)量的基礎(chǔ)[6]?？h級(jí)公立醫(yī)院的行政色彩較為濃厚，醫(yī)院的工作人員多為有正式編制的事業(yè)單位人員，缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)、激勵(lì)[7]。由于職工薪酬制度不健全，獎(jiǎng)懲機(jī)制不合理，個(gè)人績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)部完善，不能實(shí)現(xiàn)多勞多得的目標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作的積極性較差[8]。缺乏有效的激勵(lì)制度，導(dǎo)致職工的勞動(dòng)付出與得到不成比例，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得不到實(shí)現(xiàn)，潛能得不到開(kāi)發(fā)[9]。

2.3 縣域就診率低

由于長(zhǎng)期以來(lái)群眾固有的觀念，小病在小醫(yī)院，大病去大醫(yī)院。大部分群眾對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平、裝備設(shè)施不信任。當(dāng)出現(xiàn)大病時(shí)患者都會(huì)選擇去省市級(jí)的大醫(yī)院，“大病不出縣”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)較為艱巨[10]?？h級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力不足，縣級(jí)公立醫(yī)院高素質(zhì)的人才缺乏、醫(yī)療技術(shù)水平不高。由于資金短缺，政府財(cái)政投入不足加上縣級(jí)公立醫(yī)院患者較少，這都使得縣級(jí)醫(yī)院的資金匱乏[11]。由于資金不足，縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備投入不足、無(wú)法聘用更多的醫(yī)院人員、無(wú)法擴(kuò)建醫(yī)院，這些都是導(dǎo)致縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力低的原因[12]。

2.4 監(jiān)督機(jī)制不健全

從管理體制上講，該縣級(jí)公立醫(yī)院主要由縣衛(wèi)生局進(jìn)行監(jiān)督和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。一方面由于歷史及各方面的原因，縣級(jí)公立醫(yī)院客觀上與衛(wèi)生主管部門(mén)之間存在關(guān)系，存在“既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，又當(dāng)裁判員”的現(xiàn)象，這樣的管理體系使得醫(yī)院缺乏有效的外部監(jiān)督[13]。另一方面醫(yī)院內(nèi)部機(jī)制不健全，監(jiān)督力度弱[14]。醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提升缺乏適宜的標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)配套政策措施不完善。運(yùn)行和管理體制不健全，沒(méi)有跟上改革的步伐，導(dǎo)致醫(yī)院難以節(jié)約運(yùn)行成本。主管醫(yī)院的衛(wèi)生部門(mén)和醫(yī)院有著各種聯(lián)系，缺乏有效的外部監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院的違規(guī)、違法行為不能有效的處理，這也是導(dǎo)致醫(yī)院誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)的原因。

3 促進(jìn)該省縣級(jí)公立醫(yī)院改革的對(duì)策和建議

在梳理該省縣級(jí)公立改革現(xiàn)狀、內(nèi)容成效及措施基礎(chǔ)上，找出該縣級(jí)公立醫(yī)院改革存在的問(wèn)題，依據(jù)相關(guān)理論及具體實(shí)踐對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，同時(shí)借鑒國(guó)內(nèi)其他城市縣級(jí)公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)，并提出了以下相應(yīng)對(duì)策。

3.1 完善補(bǔ)償機(jī)制

縣級(jí)公立醫(yī)院改革實(shí)施后，轉(zhuǎn)變?yōu)樨?cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)兩中渠道。但是取消藥品銷(xiāo)售收入后，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助是否及時(shí)到位，勞務(wù)收費(fèi)是否符合價(jià)值規(guī)律，關(guān)系到公立醫(yī)院今后的生存與發(fā)展。所以政府有必要通過(guò)公共財(cái)政支出。醫(yī)療保障是多種多樣的，公立醫(yī)院擁有得天獨(dú)厚的群體社交網(wǎng)絡(luò)。在社會(huì)資本的影響，通過(guò)特定的干預(yù)措施能增加弱勢(shì)群體的需要，充分實(shí)現(xiàn)潛在社會(huì)資本影響當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療政策，促進(jìn)社會(huì)保障水平的提高[15]。

3.2 完善薪酬機(jī)制以及人事編制制度

體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值。取消以藥補(bǔ)醫(yī)后，如果沒(méi)有完善的薪酬機(jī)制，還會(huì)出現(xiàn)以器械補(bǔ)醫(yī)，以檢查補(bǔ)醫(yī)等不正當(dāng)?shù)氖杖?，必須合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。調(diào)整的價(jià)格幅度要在患者和醫(yī)療基金可承受的范圍內(nèi)。薪酬機(jī)制必須充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，激發(fā)醫(yī)務(wù)者的工作積極性?，F(xiàn)行的醫(yī)院編制制度沿用七八十年代，已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需要。在去行政化的條件下，公立醫(yī)院應(yīng)逐步取消身份管理，變成崗位管理。人事制度的完善，有利于發(fā)現(xiàn)各種人才，充分利用現(xiàn)有的人力資源。

3.3 加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)

人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康需求與有限的的醫(yī)療資源的矛盾越來(lái)越突出。一方面是由于醫(yī)療資源有限，另一方面還是因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)布局不合理。醫(yī)務(wù)人員集中在大城市的大醫(yī)院。而我國(guó)大部分縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者能力素質(zhì)低于市級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力不足。國(guó)家要求小病不出縣，必須要加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院的能力建設(shè)。需要做好各方面的配套政策，比如：①做好區(qū)域衛(wèi)生和醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃；②推進(jìn)分級(jí)診療制度；③規(guī)范人才培養(yǎng)；④促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)。

3.4 構(gòu)建公立醫(yī)院立體監(jiān)管體系

目前醫(yī)院的運(yùn)行流程不透明，缺乏有效地監(jiān)督，行政色彩較強(qiáng)，也是導(dǎo)致各種問(wèn)題的重要原因之一。所以監(jiān)管以及給予醫(yī)院自主權(quán)也是公立醫(yī)院改革的重要部分。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的“政事分開(kāi)”“官辦分離”。完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，構(gòu)建包括政府、醫(yī)院本身、社會(huì)等多方面的公立醫(yī)院的立體監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息的公開(kāi)透明。

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（收稿日期：2018-01-23）