建立心電圖病例庫在臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

霍艷萍 劉燦君 張孝麗 黃侃 那靜濤

[摘要] 心電圖是當(dāng)前醫(yī)學(xué)最普及的一種檢查方法，不僅僅局限于心血管疾病的診斷，也是臨床各科室的基礎(chǔ)檢查方法之一，目前，在我國從農(nóng)村基層診斷到中心城市超大型的醫(yī)院都有心電圖檢測(cè)項(xiàng)目，因而閱讀、識(shí)別、解釋常見的心電圖現(xiàn)象成為幾乎所有的臨床醫(yī)師必須具備的基本功。當(dāng)閱讀一份心電圖時(shí)，給予正確診斷是重要而基本的一步，但真正能夠做到這些病不容易，該文主要通過健全的心電圖病例庫從而應(yīng)用于臨床見習(xí)教學(xué)。

[關(guān)鍵詞] 心電圖；病例庫；臨床見習(xí)教學(xué)；應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）07（b）-0113-02

心電圖是診斷學(xué)的重要組成部分，在診斷學(xué)的教學(xué)中，作為一種“老”的檢查方法，心電圖的確是一門深?yuàn)W的科學(xué)，一些年輕醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)生盡管有了心電圖檢查的基本知識(shí)，要掌握心電圖的正確診斷，還要下一番功夫。從實(shí)踐角度出發(fā)，通過教學(xué)要求學(xué)生除了掌握各種疾病的心電圖表現(xiàn)外，還要了解各種疾病的診治經(jīng)過及心電圖和病情變化情況，通過心電圖表現(xiàn)引出一種疾病的診治全過程，使學(xué)生的思維及對(duì)心電圖的認(rèn)識(shí)更加立體化，使初學(xué)者易于掌握。所以為了提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，通過分析心電圖教學(xué)中出現(xiàn)的問題，進(jìn)而建立心電圖病例庫進(jìn)行見習(xí)教學(xué)，提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，可以提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)水平。

1 心電圖教學(xué)出現(xiàn)的問題

①心電圖理論抽象、內(nèi)容復(fù)雜，掌握心電圖一直困擾著廣大醫(yī)學(xué)生，學(xué)生學(xué)習(xí)心電圖難，老師教心電圖也難；②教學(xué)方法單一，學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)少，教師授課以灌輸式力爭講深講透，學(xué)生需要機(jī)械背誦大量的數(shù)據(jù)，教師講解多，學(xué)生讀圖少，師生互動(dòng)少，教學(xué)效果不佳；而且學(xué)生在課間見習(xí)期間，科室內(nèi)有疾病不全，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)心內(nèi)科疾病心電圖的學(xué)習(xí)不全面；在現(xiàn)今的教學(xué)中多采用多媒體展示PPT的形式進(jìn)行教學(xué)，其中多媒體教學(xué)中如果一些情況沒有收集齊全，也沒有圖片展示教學(xué)的話，也很容易讓學(xué)生感覺到理論知識(shí)與實(shí)踐情況不能結(jié)合的無力感，從而使教學(xué)質(zhì)量不高，在臨床見習(xí)過程中由于對(duì)實(shí)踐知識(shí)的匱乏，從而使見習(xí)效果不好，不能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目的。心電圖實(shí)習(xí)教學(xué)是臨床教學(xué)的難點(diǎn)之一，為了顯著提高心電圖的實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生對(duì)心電圖的認(rèn)知能力，需要提高教師帶教水平和改造教學(xué)方法。

2 建立心電圖病例庫

2.1 收集并建立心電圖病例庫

通過收集臨床各種心臟病心電圖，詳細(xì)記錄心電圖相關(guān)患者病史、癥狀、體征、診治過程及轉(zhuǎn)歸情況，整理后建立心電圖病例庫，在臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用，可使學(xué)生通過一份心電圖全面了解一種心電圖表現(xiàn)對(duì)應(yīng)的相應(yīng)患者的詳細(xì)病情信息及治療情況，老師與學(xué)生之間可共同探討患者診治過程中心電圖動(dòng)態(tài)變化及對(duì)疾病治療的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病有系統(tǒng)的了解，而不僅僅認(rèn)識(shí)心電圖本身，而且可使學(xué)生通過具體病例識(shí)別及記憶心電圖，使心電圖與具體疾病整合到一起，可起到病例與心電圖互相協(xié)助與補(bǔ)充的作用，使學(xué)生的思維及對(duì)心電圖的認(rèn)識(shí)更加立體化，使初學(xué)者易于掌握，而且可以彌補(bǔ)學(xué)生見習(xí)期臨床運(yùn)行中病例病種不齊全的缺憾。其中圖形的分析是現(xiàn)今教學(xué)的重點(diǎn)，在建立病例庫時(shí)還需建立圖形庫，并針對(duì)圖形進(jìn)行病例分析，以供學(xué)生們能夠更好地了解病情情況，學(xué)習(xí)起來生動(dòng)有趣，實(shí)踐時(shí)也有所了解。

2.2 建立典型心電圖病例庫

建立典型心電圖病例庫，典型臨床病例是心電圖教學(xué)的精華，通過收集日常的典型心電圖臨床圖片，建立圖片資料庫，拓展臨床病例資料，豐富教學(xué)資源。將這些信息資源收集整合至教學(xué)的架構(gòu)中，通過收集臨床各種心臟病心電圖，詳細(xì)記錄心電圖相關(guān)患者病史、癥狀、體征、診治過程及轉(zhuǎn)歸情況，在臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用，可使學(xué)生通過一份心電圖了解患者的各種情況及治療方案。突出病例的典型性和實(shí)用性，并且在見習(xí)培訓(xùn)時(shí)利用多媒體將這些病例展示給學(xué)生或者見習(xí)生看，使學(xué)生不再局限于只有理論學(xué)習(xí)的氛圍中，由于通過病例以及病例圖片的展示可以讓課堂更加生動(dòng)有趣，讓學(xué)生們可以更加了解一些典型的病癥情況，從而分析出患者的患病情況，并提出合理的治療方案，開拓見習(xí)生們的思維，更好的解決臨床中遇到的一些病癥情況。建立典型病例庫的同時(shí)，需將典型的心電圖建立起來并附上病例分析，大多都為臨床上經(jīng)常出現(xiàn)的病例，不僅可以將圖形復(fù)制，以圖片的形式進(jìn)行教學(xué)，以多媒體也可以更好地開展典型心電圖病例的教學(xué)，完成見習(xí)教學(xué)。

3 心電圖病例庫建立在臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

通過建立心電圖病例庫在臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，這種教學(xué)方式，極大地提高了學(xué)生們學(xué)習(xí)的積極性，加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)理論以及實(shí)踐結(jié)合的理解[1]?，F(xiàn)今的大多見習(xí)教學(xué)中，學(xué)生由于對(duì)病例的接觸少以及沒有進(jìn)行實(shí)踐操作過，使他們?cè)谝娏?xí)中一旦遇到問題很難立馬提出解決的方案，從而產(chǎn)生一種消極見習(xí)的心理。心電圖病例庫建立并應(yīng)用于臨床見習(xí)教學(xué)中，可以明顯改善這種情況。學(xué)生們?cè)诮虒W(xué)的過程中可以接觸到很多病例，并及時(shí)提出解決方案，使他們?cè)谂R床中一旦遇到相同或類似的情況能夠立馬提出解決的方法或者檢查的方式，提高自身的能力。心電圖的應(yīng)用中。大多都屬于經(jīng)驗(yàn)教學(xué)，所以在接觸病例較少的情況下去直接面對(duì)病患，很大可能會(huì)由于經(jīng)驗(yàn)不足而出現(xiàn)差錯(cuò)，不僅會(huì)使自身見習(xí)遇到障礙，還可能讓患者家屬產(chǎn)生不好的情緒，影響后期的治療進(jìn)度。通過心電圖病例庫的建立并應(yīng)用于臨床見習(xí)教學(xué)，可以讓學(xué)生在見習(xí)教學(xué)的過程中獲取更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)大多心電圖檢查的結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的一些問題，提高思維能力。心電圖檢查是心血管疾病診斷和評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，是多種心血管疾病（心律失常、心室心房肥大、心肌缺血損傷、心肌梗死）不可缺少的臨床檢查項(xiàng)目，傳統(tǒng)的心電圖檢查到現(xiàn)今的心電圖檢查相比，由于心電圖變化復(fù)雜，所以傳統(tǒng)心電圖檢查技術(shù)沒有現(xiàn)今的檢查清晰準(zhǔn)確。

4 各種心電圖情況分析

在健康體檢，不管是什么年齡段的患者皆需要重視心電圖的檢查，一旦心臟出現(xiàn)異常，皆可以通過心電圖反映出來，主要表現(xiàn)在各個(gè)波形出現(xiàn)異常變化，醫(yī)生可以通過心電圖判斷心臟疾病，而建立的心電圖病例庫不僅便于醫(yī)生隨時(shí)調(diào)出復(fù)查，還可以應(yīng)用于臨床的見習(xí)教學(xué)。心電圖紙上的每個(gè)小方格，橫格為0.04 S，縱格為0.1 mV；心率，竇性心律，正常為60～100 bpm之間，超過100 bpm的為竇性心動(dòng)過緩；P波在肢體導(dǎo)聯(lián)中除aVR為倒置外，余導(dǎo)聯(lián)多為直立，或較低平，在胸壁導(dǎo)聯(lián)V1-6多不夠明顯直立；PR間期，自P波開始至QRS波群開始的時(shí)間，正常范圍為0.12～0.20 S；ST段，是自QRS渡群終了的J點(diǎn)開始至r波開始的一段，正常形體是隨T波的直立而淺淺的上飄；T波，除在aVR導(dǎo)聯(lián)是倒置外，余在R波高于0.5 mV時(shí)均應(yīng)直立；U渡T波后的小渡，在V2-3中易見，正常應(yīng)直立，其他導(dǎo)聯(lián)可不明顯；Q-T間期，自qRS波開始至T波終了的間期，Q-T間期隨心率而略有長短之別，但Q-T間期與心率不符合的延長有較重要意義[2]。在上述的心電圖各種情況進(jìn)行分析中，一旦各種波出現(xiàn)異常，則就需要特別注意，除了將心電圖病例中患者的臨床病癥進(jìn)行分析外，還需對(duì)出現(xiàn)的各種波長等進(jìn)行分析并對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，使他們了解各種情況波長變化，從而分析出現(xiàn)的情況進(jìn)而提出有針對(duì)性的治療方案。其中心電圖的應(yīng)用教學(xué)中，在展開之前需要每位見習(xí)生手中都有一張圖，從而作為輔助教學(xué)的工具，通過這種方式可以讓見習(xí)生們學(xué)會(huì)心電圖導(dǎo)聯(lián)的連接方法，連接的順序及心電圖機(jī)的操作程序及步驟；讓見習(xí)生知道心電圖連接的種類和顯示的圖形，為后期實(shí)踐教學(xué)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；讓見習(xí)生學(xué)會(huì)自己畫心電圖，記住心電圖的各種導(dǎo)出、連接以及終了情況；還可以通過不同小組發(fā)送不同的心電圖讓他們自行討論這些心電圖中的不同點(diǎn)，通過這種病例教學(xué)方式也可以讓見習(xí)生對(duì)病例庫中的情況有所了解，可以更好在面對(duì)后期的病患。

5 討論

在對(duì)心電圖的研究中發(fā)現(xiàn)，其首次出現(xiàn)在1903年Enthoven的人體描繪心電圖中，20世紀(jì)30年代初開創(chuàng)了臨床心電圖學(xué)，100多年后的今天，心血管領(lǐng)域內(nèi)各種有創(chuàng)、無創(chuàng)的新技術(shù)不斷推進(jìn)、發(fā)展，不但沒削弱心電圖檢查的地位，反而使心電圖檢查的理論進(jìn)一步深化，提供出更多的信息。心電圖對(duì)內(nèi)科疾病尤其是心血管系統(tǒng)疾病的診斷起著舉足輕重的作用，國家教育部醫(yī)教司頒發(fā)的教學(xué)大綱強(qiáng)調(diào)“要熟悉正常和異常的心電圖，掌握其操作技能”并且在臨床實(shí)習(xí)生“三基訓(xùn)練”中，在職業(yè)醫(yī)師、職業(yè)護(hù)師、職業(yè)護(hù)士資格考試中，心電圖的診斷技術(shù)占有一定的份量。然而，心電圖至今仍然屬于經(jīng)驗(yàn)學(xué)科的范疇，由于其內(nèi)容抽象、繁多、教學(xué)課時(shí)相對(duì)較少，長期以來，學(xué)生普遍反映心電圖難學(xué)，而教師則往往感到心電圖的效果不盡人意，這種現(xiàn)象的確值得思考，改變心電圖教學(xué)現(xiàn)狀，在有效的時(shí)間內(nèi)使學(xué)生掌握教學(xué)大綱要求心電圖知識(shí)成為迫切的教學(xué)研究課題。醫(yī)學(xué)是目前實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，是直接應(yīng)用的學(xué)科，培養(yǎng)的對(duì)象將從事人的健康和生命的服務(wù)工作，其方法有別于其他科學(xué)，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，需要不斷加強(qiáng)時(shí)間訓(xùn)練。心電圖是目前應(yīng)用非常廣泛的一種臨床檢查方法，而對(duì)于見習(xí)人員如果沒有一定的經(jīng)驗(yàn)或者根本沒有接觸過這方面的病例，很容易造成面對(duì)心電圖異常的情況而不能對(duì)患者的病種進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，不能得出準(zhǔn)確的患病結(jié)果，而不能提出有針對(duì)性的治療，所以經(jīng)過建立病例庫而應(yīng)用于臨床見習(xí)教學(xué)中的見習(xí)生可以通過學(xué)習(xí)病例資料而掌握大多病種，更好地了解患者的病情。由于患者病情復(fù)雜多樣，且現(xiàn)今醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用多媒體建立臨床病例庫已被大多醫(yī)院所應(yīng)用，所以為了更好地保存心臟疾病患者的數(shù)據(jù)資料，建立心電圖病例庫是必不可少。而通過病例庫進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，也在很大程度上提高了教學(xué)質(zhì)量，而且從應(yīng)用了十幾年的教學(xué)成果中來看，也取得了很多好的成果，使見習(xí)教學(xué)實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 韓彤妍，常艷美，湯亞南，等.病例導(dǎo)入式教學(xué)作為一種PBL教學(xué)形式應(yīng)用于八年制醫(yī)學(xué)生兒科見習(xí)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（8）：8-9.

[2] 王紅英.心電圖常見疾病的統(tǒng)計(jì)模式識(shí)別分類方法的應(yīng)用研究[J].心血管病防治知識(shí)：學(xué)術(shù)版，2013（10）：94-96.

（收稿日期：2018-04-19）