臨床路徑指導下的中醫(yī)內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

韓笑

[摘要] 以常見重點疾病消渴?。ㄌ悄虿。┳鳛槭痉恫》N，開展消渴病臨床路徑式教學設計。通過臨床路徑診療思維的建立，激發(fā)住培醫(yī)師的學習興趣，規(guī)范診療過程。臨床路徑教學法對中醫(yī)內(nèi)分泌科住院醫(yī)師實踐技能及臨床思維的培養(yǎng)具有重要指導意義。

[關鍵詞] 臨床路徑；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；臨床教學；內(nèi)分泌；中醫(yī)學

[中圖分類號] R25 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（c）-0154-02

[Abstract] With the common key disease Diabetes as a model disease， the clinical path-based instructional design for Diabetes was carried out. Through the establishment of the clinical pathway diagnosis and treatment thinking， it stimulates the learning interest of the living physicians and standardizes the diagnosis and treatment process. The clinical pathway teaching method has important guiding significance for the cultivation of practical skills and clinical thinking of residents of TCM endocrinology department.

[Key words] Clinical pathway； Resident standardization training； Clinical teaching； Endocrine； Traditional Chinese medicine

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，指醫(yī)學生從中醫(yī)院校畢業(yè)后進入臨床培訓基地接受畢業(yè)后教育，是中醫(yī)臨床醫(yī)師隊伍建設的基礎環(huán)節(jié)。通過培訓，使住培醫(yī)師成為具有良好的職業(yè)道德、扎實的中醫(yī)基礎理論、專業(yè)知識和臨床技能的合格中醫(yī)住院醫(yī)師，同時掌握必要的西醫(yī)學有關臨床知識和技術(shù)，能獨立承擔全科或?qū)？瞥Ｒ姴?、多發(fā)病及某些疑難及危重病癥的中醫(yī)診療工作[1]。

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)的重要途徑，傳統(tǒng)教學以臨床老師帶教為主，存在不同教師不同教學模式的異質(zhì)性問題，醫(yī)療安全、醫(yī)患關心緊張也導致了臨床帶教過程中的捉禁見肘，無法保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學質(zhì)量。創(chuàng)新教學模式是醫(yī)學高等教育改革和人才培養(yǎng)的必然需求。

臨床路徑，指醫(yī)院對單一病種患者入院、檢查、治療、護理、出院的程序性診療計劃，并涵蓋醫(yī)療費用的控制，具有嚴格的時序性。1995年美國哈弗醫(yī)學院提出將臨床診療中的臨床路徑概念引入教學中，誕生了臨床路徑式教學法，通過臨床路徑平臺將臨床與教學有機地結(jié)合，強化診療過程中精細化的管理，及對醫(yī)療費用控制的經(jīng)濟學效益，促進見習醫(yī)師實踐能力的提高[2-5]。該教學方法目前國內(nèi)外內(nèi)、外、婦、兒科臨床醫(yī)學教育中開展，取得了一定的教學效果，但在中醫(yī)學臨床教學中應用的報道較少。該研究嘗試在中醫(yī)內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用，獲得一定成效。現(xiàn)以中醫(yī)內(nèi)分泌科常見疾病消渴?。ㄌ悄虿。┳鳛槭痉恫》N，將臨床路徑式教學體會總結(jié)如下。

1 教學路徑

結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求，按照入科不同時間段安排不同教學內(nèi)容，制定了內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學路徑（表1）。

2 教學設計——以消渴病為例

2.1 教學目標

根據(jù)消渴病（糖尿?。┲嗅t(yī)臨床路徑，掌握疾病的中西醫(yī)診斷標準、鑒別診斷、辨證論治，并能良好的應用于臨床，使住培醫(yī)師具備獨立接診、匯報病例、病歷書寫的能力；提高其運用中醫(yī)臨床思維解決臨床世界問題的能力。激發(fā)住培醫(yī)師對中醫(yī)內(nèi)分泌學科的學習興趣。

2.2 教學內(nèi)容

學情分析：教學對象為中醫(yī)內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師，系統(tǒng)學習了中醫(yī)基礎理論知識，臨床實踐較少，理論聯(lián)系實際能力較差。?？浦R匱乏，需要啟發(fā)臨床思維、提高臨床診療能力。

重點、難點：消渴病的中醫(yī)病因病機、辨證分型、治療用藥的臨床診療思維。

臨床路徑：結(jié)合專業(yè)指南及診療規(guī)范，選擇目前在該?？婆R床應用廣泛的消渴病（糖尿?。┲嗅t(yī)臨床路徑，界定了疾病的適用對象、診斷標準、治療、標準住院日、出院標準、有無變異及原因等內(nèi)容。

2.3 教學實施——以消渴?。ㄌ悄虿。槔?/p>

預先提供完整的疾病臨床路徑，住培醫(yī)師溫習疾病知識，教師設計病案，組織學員通過設問點評、小組討論、情景模擬等形式互動教學。具體流程如下。

①復習預習：帶教教師預先向?qū)W員提供消渴病臨床路徑，并準備1份消渴病患者的臨床路徑診療單，學員復習教科書中消渴病的理論知識，并預習臨床路徑，加深學員對消渴病的理論及臨床路徑的認識。

②設置問題：根據(jù)臨床路徑的消渴病入院、在院、出院不同階段的檢查、診斷、治療、護理的規(guī)范流程展開提問，如：消渴病的常見臨床表現(xiàn)是什么，專科體格檢查有哪些，需要完善哪些理化檢查？這些理化檢查的目的，中西醫(yī)鑒別診斷，中醫(yī)臨床分型及治療原則，降糖西藥如何選擇，消渴病（糖尿?。┑募?、慢性并發(fā)癥有哪些等。

③探究解析：學員在熟悉消渴病臨床路徑表單后，根據(jù)問題學習診療方案和檢索文獻，小組討論，給出答案；并對探究過程中解決不了的新問題向教師匯報提問，帶教老師點評并給予針對性問題的解答。

④情景模擬：教師提供1份消渴病病案，采用標準化病人進行臨床診病情景模擬，學員完成該份病案的病史采集、診斷、鑒別診斷及治療，并完成病歷書寫。教師針對模擬診療過程中存在的問題進一步指導糾正。

⑤臨床拓展：對臨床路徑中涉及的最新理論及循證醫(yī)學證據(jù)進行臨床拓展，使住培醫(yī)師更加深入地了解疾病的內(nèi)涵與外延。

⑥獨立接診：學員獨立接診患者，按照臨床路徑指導進行臨床診療，完成消渴病臨床病歷1份。

3 教學體會

中醫(yī)學具有獨特的理論體系及傳承，中醫(yī)學人才培養(yǎng)之路任重道遠，需緊跟時代發(fā)展的步伐，在繼承中創(chuàng)新，既保有中醫(yī)本質(zhì)特色，又能與現(xiàn)代醫(yī)學相互裨益，以適應社會對健康的需求。在“讀經(jīng)典，做臨床”的倡導下，以中醫(yī)經(jīng)典理論指導臨床實踐，培養(yǎng)臨床“能看病、會看病”的“真中醫(yī)”刻不容緩。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以培養(yǎng)具有良好專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)的中醫(yī)人才為目標，是中醫(yī)人才薪火相傳、可持續(xù)發(fā)展的重要動力。

中醫(yī)內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，是將中醫(yī)學與內(nèi)分泌學科聯(lián)合起來的臨床教學，重點培養(yǎng)住培醫(yī)師對內(nèi)分泌科常見疾病的中醫(yī)臨床診療能力，也要使其掌握必要的西醫(yī)學有關臨床知識和技術(shù)。內(nèi)分泌科疾病具有復雜多樣的特點，而內(nèi)分泌?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓的時間僅為1個月，如何在較短的時間內(nèi)掌握復雜的內(nèi)容，提高教學效率是一個關鍵問題？

在臨床教學中引入了具有規(guī)范化流程概念的臨床路徑。在教學實踐中，我們發(fā)現(xiàn)，應用臨床路徑式教學，有助于培養(yǎng)學生標準化、系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床診療思維，使其更快地掌握內(nèi)分泌科疾病的診療知識和技能，切實提高臨床實踐能力。另一方面，大部分學員反饋，教學過程中對問題的探究式學習大大激發(fā)了學習興趣，有強烈深入挖掘并解決問題的想法，還加深了對檢索、循證醫(yī)學等科研方法的認識，有助于科研能力的提高。

然而，臨床路徑概念目前更適用于病種單一的疾病，對一些復雜的疾病則因其缺乏個體化治療而應用受限，今后在臨床教學中可針對不同疾病選擇教學方法，單一疾病采用臨床路徑式教學具有一定前景，復雜性疾病可以通過聯(lián)合其他教學模式，進一步深入探討研究。

[參考文獻]

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱[Z]. 2015-11-03.

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（收稿日期：2018-03-25）