“大質(zhì)控”理念下醫(yī)院質(zhì)量與安全管理實踐探索

顏磊 張國華 汪大容

[摘要] 為適應現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要，邵陽市中心醫(yī)院基于“大質(zhì)控”管理理念，構建以患者為中心，全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的醫(yī)院質(zhì)量管理體系，通過體系構建、員工培訓、標準化管理對醫(yī)院質(zhì)量與安全進行精細化、標準化、制度化的管理，同時科學運用管理工具，以戴明環(huán)（PDCA循環(huán)）為管理機制，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進.

[關鍵詞] 醫(yī)院管理；大質(zhì)控；質(zhì)量管理方法

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）04（c）-0033-03

質(zhì)量與安全是醫(yī)院建設的生命線，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題，也是醫(yī)院立足之本。近年來，邵陽市中心醫(yī)院為適應現(xiàn)代醫(yī)院管理需求，以三甲復評為契機，引入“大質(zhì)控”管理理念，對醫(yī)院原有質(zhì)量與安全體系進行梳理完善，通過體系構建、員工培訓、標準化管理，以及科學運用現(xiàn)代質(zhì)量管理方法和工具，持續(xù)改進醫(yī)院質(zhì)量管理體系。“大質(zhì)控”作為一個新理念、新舉措，為醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理注入了新的管理機制、管理手段。它的出臺標志著我院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理步入了科學化管理的軌道，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進起到積極的作用。區(qū)別與以往對質(zhì)管方案的修正，此次“大質(zhì)控”內(nèi)涵體現(xiàn)了以患者為中心，全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的現(xiàn)代醫(yī)院管理發(fā)展特點[1]。

1 質(zhì)量管理控制體系的建立

1.1 建立科學的質(zhì)量管理控制體系，進行全面質(zhì)量管理頂層設計

健全的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構是醫(yī)院質(zhì)量管理的基礎和組織保障。通過構建和完善三級質(zhì)控網(wǎng)絡，逐步形成“院-科-組”三級質(zhì)量管理體系，以院長為第一負責人，負責制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理戰(zhàn)略目標、總體思路等。設質(zhì)量與安全管理辦公室，負責擬定質(zhì)管方案，統(tǒng)籌各部門工作及體系建設，召開研討會議，培訓考核質(zhì)管專員，整理和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)，督導落實各項質(zhì)管任務；強化質(zhì)量管理委員會功能，設醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政后勤等4方面22個質(zhì)量與安全管理分委會，各分委會職責和權限清晰，共同參與質(zhì)量管理，制訂臨床醫(yī)技考評標準和督查方案，制定各職能部門培訓計劃。醫(yī)務科、院感、護理部等職能部門對醫(yī)療質(zhì)量進行全方位督查監(jiān)控，負責執(zhí)行各階段臨床醫(yī)技質(zhì)量檢查、反饋及落實等具體工作；調(diào)整科室質(zhì)管小組組織架構，由科主任為組長，指定科室全面質(zhì)量管理工作任務、工作計劃、考評細則、關鍵績效指標，設科秘、總住院、質(zhì)量與安全專員科室質(zhì)量管理自查督導管理。專員負責科室質(zhì)控管理、技術管理、出入院管理等相關事宜；科密負責制定科室質(zhì)量管理工作方案，醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)報送、院感、科研教學、會議準備、文件管理等；總住院負責核心制度落實、手術管理、危急值管理、輸血管理等。鼓勵科室成員行使自查和互控職責，做到質(zhì)量從我做起，自我檢查，自我約束，互相監(jiān)督，提高事前監(jiān)督力度[2]。各級組織采取定期檢查、重點檢查和隨機抽查相結合的方式開展監(jiān)督檢查，使質(zhì)量檢查制度化、常態(tài)化、標準化，有效地進行自查和互控，保障環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控。

1.2 強化員工質(zhì)控意識，積極開展醫(yī)院質(zhì)量管理意識教育

日本松下公司創(chuàng)始人說過“一個天才的企業(yè)家總是不失時機地把對職員的培養(yǎng)和訓練擺上重要的議事日程?！?1 世紀是人力競爭的時代，只有擁有優(yōu)秀的人才，才可能在競爭中立于不敗之地。開發(fā)人力資源成為市場經(jīng)濟中每一個企業(yè)的共同行為，而開發(fā)人力資源最基本的途徑就是培訓，因此，培訓逐漸變?yōu)槠髽I(yè)戰(zhàn)略實施的重要一環(huán)[3]。為滿足醫(yī)院現(xiàn)代化建設要求，建立科學、有效的醫(yī)院培訓體系，才能使醫(yī)院始終處于良性發(fā)展階段。

重點抓好崗前培訓和繼續(xù)教育工作， 提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)。加強對新進臨床醫(yī)師基礎理論、基本操作、基本技能的培訓和學習，通過崗前培訓、輪轉和競賽考核等多方式、多渠道提高員工業(yè)務素質(zhì)；制定在崗人員的業(yè)務學習管理培訓計劃，有計劃、有重點地進行多方式的新知識、新技術培訓，重點抓好住院醫(yī)師“三基”“三嚴”規(guī)范化培訓；建立科學有效的員工外出學習派送機制，定期分批次安排員工到全國先進醫(yī)院進行進修學校。

培養(yǎng)員工質(zhì)控意識，提高員工質(zhì)控的主動性和積極性。制定《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理培訓手冊》，設定科室新進人員培訓制度，規(guī)定全體員工每年不低于2次相關規(guī)章制度和質(zhì)量標準的學習；定期召開質(zhì)量與安全會議，總結分析科室月度質(zhì)量問題，學習相關醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)；多次邀請華西、臺灣等先進醫(yī)院質(zhì)管專家學者來我院開展質(zhì)量管理相關知識講座，對醫(yī)院管理團隊及骨干人員進行現(xiàn)代醫(yī)院管理培訓及質(zhì)量管理工具的實踐教學。通過各種形式的繼續(xù)教育，向醫(yī)務人員強調(diào)質(zhì)量與安全的重要性，不斷增強醫(yī)務人員的防范醫(yī)療事故的能力，著重培養(yǎng)醫(yī)護人員的質(zhì)控意識。在日常工作中，強化醫(yī)務人員主人翁意識，將醫(yī)院“大質(zhì)控”的管理理念貫穿與整個醫(yī)療服務過程中，以實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進。

1.3 建立科學有效的質(zhì)量與安全評價指標體系，改進考評方式

質(zhì)量與安全評價指標化有利于提高評價的直觀性和客觀性，同時也更有利于發(fā)現(xiàn)問題和判斷問題改善情況。在全面質(zhì)量與安全管理工作中，我們以衛(wèi)生部的各項規(guī)則、指標、常規(guī)等為依據(jù)，以《三級綜合醫(yī)院評審標準》為藍本，結合我院工作實際，醫(yī)院質(zhì)量管理辦在基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量方面制定了一系列醫(yī)療規(guī)章制度和質(zhì)量管理標準，確保全面醫(yī)院管理的制度化、標準化[4]。如醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度—《三級醫(yī)師查房制度》《手術分級管理制度》《抗生素分級管理制度》等規(guī)章制度和質(zhì)量管理標準。

梳理各類質(zhì)量與安全指標，客觀獲取數(shù)據(jù)，科學設定并動態(tài)調(diào)整考核標準，試行后即納入績效考核。臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全考核涉及13個維度，115項內(nèi)容。其中月考核69項，季考核40項，半年考核1項，年考核6項。其中納入績效考核的單項管理有55項，納入績效考核的分值管理項目有55項。

以HERP系統(tǒng)的開發(fā)和運作為契機，進一步完善臨床、醫(yī)技、職能部門質(zhì)量與安全指標。對以往年份建立的質(zhì)量與安全評價指標進行磨合，以建立基于反復實踐基礎上的常態(tài)化質(zhì)量管理指標體系。建立2-3-5模式（效率-效益-質(zhì)量與安全指標占比）績效考核體系，重視工作績效，重視激勵機制，獎懲分明，以獎勵的正向引導為主，逐漸探索質(zhì)量與安全指標與科室績效質(zhì)量評分結合的考核模式，切實推行績效考核工作，不斷探索內(nèi)部分配制度改革新模式。同時，改進評價和督查方式，采取按周期評價和隨機專項督查評價相結合的方式。周期評價實行季考核，并實行末尾約談制[5]。

1.4 運用科學手段管理醫(yī)院，重視管理工具的合理運用

在推行醫(yī)院大質(zhì)控管理過程中，著重強調(diào)各類質(zhì)量管理工具和方法的應用，注重質(zhì)量與安全管理的科學性和實效性，加大培訓力度，使培訓的覆蓋面從管理人員到全體醫(yī)務人員的層層推進，有力推動了追蹤檢查法、PDCA循環(huán)、QCC、5S管理等管理工具的有效應用。

品管圈活動。為建立自下而上的質(zhì)量改善方式，提升醫(yī)院整體質(zhì)量管理水平，2013年5月，率先在全省護理戰(zhàn)線推行“品管圈”。第一期品管圈首先在我院護理人員中推行，組建了11個圈，完成了11個改善護理主題，涌現(xiàn)了一批護理能手；第二期品管圈新增了10個醫(yī)護合作圈，提高了醫(yī)護合作解決臨床工作的能力；第三期擴展至28個圈，涉及行政后勤等多個部門，品管之花在全院絢麗綻放。通過品管圈等群眾性質(zhì)量改進活動，提高了醫(yī)護人員的思想認識，鍛煉醫(yī)護人員的團隊合作精神，增強了醫(yī)護人員的參與醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的主動性和積極性。如：通過品管圈實踐活動，腫瘤科化療嘔吐發(fā)生率明顯降低，由37.50%降至33.03%；門診兒科患者預約率由7.9%上升至10.8%。

5S管理。2015年，該院正式啟動的5S管理，設醫(yī)院5S推行委員會，院長任主任委員。按照整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)等步驟開展5S管理科室試點工作。2017年3月起，分三階段組織5S管理全院推廣活動，通過宣傳培訓、分責劃區(qū)、督察實施、整頓核查評審獎勵等分階段推行醫(yī)院5S規(guī)范化管理。5S規(guī)范化管理的實施有效提高了工作效率，改善了醫(yī)療工作品質(zhì)。

合理運用質(zhì)量與安全問題持續(xù)改進“PDCA”環(huán)，提升員工在各自工作崗位發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進。結合運用追蹤檢查法，不斷發(fā)展、完善、優(yōu)化業(yè)務流程。如：通過應用追蹤檢查法對門診流程的優(yōu)化改造，創(chuàng)新運用自主掛號門診、預約門診等先進方式，患者門診掛號、就診、收費、取藥、檢查治療過程的等候時間大大減少，醫(yī)務人員工作效率得到明顯提高。

2 效果評價

2.1 業(yè)務運營指標健康增長

通過構建基于“大質(zhì)控”理念的全面質(zhì)量管理體系，邵陽市中心醫(yī)院質(zhì)量與安全管理取得了長足的進步，各項運營數(shù)據(jù)得到了明顯提升。通過進一步優(yōu)化內(nèi)部運營管理機制，對實施“大質(zhì)控”后我院近兩年運營指標進行對比分析，在醫(yī)院規(guī)模沒有明顯擴張的前提下，門診人次增長3.5%，出院人次增長3.5%，手術量增長了3.5%，業(yè)務收入增長5%，凈利潤保持8%以上，各項綜合指標保持全省三級醫(yī)院領先水平。

2.2 綜合質(zhì)量指標明顯改善

對實施“大指控”全面質(zhì)量管理前后我院各項質(zhì)量指標進行對比分析，在醫(yī)院員工無較大變動的情況下，質(zhì)控體系的各KPI考核指標明顯改善，各核心制度得以規(guī)范執(zhí)行。其中病案缺陷率由9.8%減少至5.7%，平均住院日由9.9 d到控制在8.8 d以內(nèi)，藥占比由46.3%減至36.6%，DDD值由54減少至50，醫(yī)療糾紛和投訴發(fā)生率由0.12‰減至0.08‰以內(nèi)。這說明在實施“大質(zhì)控”管理模式后，員工的質(zhì)控意識得到明顯提升，醫(yī)院運營管理機制得以有效改進，醫(yī)院的服務質(zhì)量及服務效率得到明顯提高，醫(yī)療風險得以有效降低。

3 討論及反思

該院基于“大質(zhì)控”理念的全面質(zhì)量管理體系符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求，通過體系構建、員工培訓、標準化管理等舉措，有效提高了醫(yī)院精細化、標準化、制度化的管理水平。然而，建立“大質(zhì)控”全面質(zhì)量管理模式，對于組織架構的梳理提出更高的要求。由于各方面的原因還存在以下主要問題：隨著醫(yī)院服務量的增加，醫(yī)院運營管理的日益精細化，醫(yī)院信息化及質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫需進一步健全和完善，HERP系統(tǒng)兼容性差、缺乏相關數(shù)據(jù)的多維度分析等問題越發(fā)突出；職能部門與臨床醫(yī)技部門、醫(yī)技科室與臨床科室缺乏有效溝通，建立友科交流溝通機制， 建立各臨床醫(yī)技科室、職能部門多途徑、多形式、多層面交流反饋機制，收集反饋的準確、及時的質(zhì)量問題，推動全院進行臨床醫(yī)技溝通交流會等信息反饋途徑急需建立；質(zhì)控部門處境尷尬，面臨“需管的事多，能管的事少”的境地，建設人力不足，但需要做的工作大而全，導致工作不能做細、做實。

質(zhì)量與安全管理永遠在路上。醫(yī)療無小事，醫(yī)院質(zhì)量和安全管理必須警鐘長鳴、常抓不懈，全體員工要切實落實各項質(zhì)量與安全管理標準、流程及制度，以患者為中心，使全面質(zhì)量與安全管理工作常態(tài)化、標準化，充分保障醫(yī)療安全，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)提升。

[參考文獻]

[1] 夏磊，郭清馬，馬麗春.科學發(fā)展觀對醫(yī)院質(zhì)量管理的挑戰(zhàn)[J].中國醫(yī)院管理，2009，28（2）：1-2.

[2] 李莉.“大質(zhì)控”醫(yī)院質(zhì)量管理新特色[J].當代醫(yī)學，2004（10）：23.

[3] 馬慧芬，袁海波，戴紅芳.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題與對策[J].中國管理信息化，2016（2）：75.

[4] 陳倩，杜劍亮，劉洪江，等.綜合醫(yī)院員工培訓體系探析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（4）：131-133.

[5] 楊樺.淺談醫(yī)院質(zhì)量管理[J].中醫(yī)藥管理志，2016（15）：84-85.

（收稿日期：2018-01-22）