信息化手段在醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)范化科學(xué)化中的應(yīng)用

李磊 田瑞雪

[摘要] 近年來，全民醫(yī)保制度正在快速推廣與實(shí)施，作為一項(xiàng)政策性較強(qiáng)且與參保人員切身利益相關(guān)的民生工程，醫(yī)保管理工作的重要性日益凸顯，現(xiàn)代化信息技術(shù)有效地推動(dòng)了醫(yī)院的醫(yī)保管理模式由最初的粗放擴(kuò)張型向精細(xì)化、高質(zhì)量方向轉(zhuǎn)型，是醫(yī)保管理工作效率與工作質(zhì)量的重要保障。

[關(guān)鍵詞] 信息化手段；醫(yī)保管理；科學(xué)規(guī)范

[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）01（c）-0145-02

Application of Information Means in the Standardization and Scientificness of Hospital Medical Insurance Management

LI Lei， TIAN Rui-xue

First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu， Anhui Province， 233004 China

[Abstract] In recent years， the Universal Health Care System has been rapidly promoted and implemented， as a peoples livelihood project with strong policy and related to the benefits of people insured， the importance of medical insurance management work is increasingly outstanding， and the modern information technology effectively promotes the medical insurance management model from the initial extensive and expanding mode towards the refinement and high-quality mode， and it is a major guarantee of the work efficacy and work quality of medical insurance.

[Key words] Information means； Medical insurance management； Scientific and standardized

國辦發(fā)〔2017〕13號(hào)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》發(fā)布，意見中指出新醫(yī)改的要點(diǎn)為建設(shè)四項(xiàng)基本制度，即覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保障制度、構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系、建立國家基本藥物制度、建立科學(xué)、規(guī)劃的公立醫(yī)院管理制度[1]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，醫(yī)保管理工作的難度不斷加大，其管理的科學(xué)性與規(guī)范性以及精細(xì)化程度面臨諸多挑戰(zhàn)[2]，充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)提升醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化水平，對全面推進(jìn)與健全醫(yī)保體系，提高醫(yī)保管理的工作效率，規(guī)范化醫(yī)保管理工作流程具有重要意義。

1 醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳

醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳是醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的重要內(nèi)容，一方面，醫(yī)護(hù)人員本身應(yīng)當(dāng)及時(shí)關(guān)注最新醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，并對醫(yī)保政策進(jìn)行全面細(xì)致的學(xué)習(xí)，并將醫(yī)保政策及時(shí)向參保人員進(jìn)行宣傳反饋，幫助參保人員及時(shí)了解醫(yī)保制度的變化，有效指導(dǎo)參保人員進(jìn)行醫(yī)保就醫(yī)、醫(yī)保報(bào)銷等流程的實(shí)施，讓參保人員掌握醫(yī)保，享受醫(yī)保帶來的優(yōu)越政策與有效、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[3]。在醫(yī)院的醫(yī)保介紹網(wǎng)站中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)下的多樣化表達(dá)形式對醫(yī)保政策進(jìn)行靈活生動(dòng)的介紹，幫助參保人員清晰直觀地了解醫(yī)保使用流程，例如可以通過動(dòng)畫、小視頻、流程圖等表達(dá)形式強(qiáng)化參保人員對醫(yī)保政策的理解與掌握，在展示內(nèi)容方面，醫(yī)院可以將醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)中的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目按類別分別進(jìn)行標(biāo)識(shí)，并在參保人員的消費(fèi)清單中詳細(xì)列出其消費(fèi)項(xiàng)目、項(xiàng)目類別、消費(fèi)金額等，一方面可以便于參保人員隨時(shí)查看，另一方面可以通過詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)強(qiáng)化醫(yī)保收費(fèi)的規(guī)范性與科學(xué)性，可有效監(jiān)督醫(yī)保消費(fèi)的合規(guī)程度，使醫(yī)療收費(fèi)更加正規(guī)化與透明化，真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、公開化的醫(yī)保管理[4]。同時(shí)，醫(yī)保介紹網(wǎng)站應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家、省、市醫(yī)保管理部門發(fā)布的最新政策信息及時(shí)進(jìn)行更新，以便最新醫(yī)保政策能夠在醫(yī)護(hù)人員與參保人員中流傳與掌握。

2 信息化手段控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金是有用人單位與個(gè)人共同籌資建立的、用于向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障，因此科學(xué)、嚴(yán)格控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的支出與消費(fèi)，是保障患者切身利益、規(guī)范醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為了提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益，常常將醫(yī)務(wù)人員的收入與其醫(yī)療收費(fèi)相關(guān)聯(lián)，某些醫(yī)德較差的醫(yī)務(wù)人員出于對自身利益的考慮，往往舍棄便宜而有效的藥物，向病患推薦昂貴的藥物，以此提高自身的醫(yī)療收費(fèi)[5]。依托于現(xiàn)代化信息技術(shù)的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療項(xiàng)目與社保碼的自動(dòng)匹配與校核，定期與醫(yī)保系統(tǒng)的支付比例、結(jié)算方法等進(jìn)行核對，保證醫(yī)保就診信息的準(zhǔn)確性。同時(shí)，醫(yī)保管理的信息化建設(shè)為醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用控制管理提供了便捷的手段與平臺(tái)，醫(yī)院的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)會(huì)定期匯總統(tǒng)計(jì)各臨床科室、各接診醫(yī)生的診療情況、收治人次、總花費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用以及醫(yī)保超支比例等，醫(yī)院通過對以上信息進(jìn)行審核與考察，監(jiān)督費(fèi)用支出的合理性，并以以上信息作為醫(yī)生及其所在科室的考核指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保統(tǒng)籌金支出的有力約束。

3 醫(yī)保門診信息化管理

醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院就診的流程通常為：掛號(hào)、接診醫(yī)生聽診并開藥、醫(yī)保辦審批患者病歷與所開藥物、患者繳費(fèi)、患者取藥[5]。蚌埠市醫(yī)保慢性病或特殊病門診患者在我院就診可按市醫(yī)保政策規(guī)定對相關(guān)檢查、治療、用藥按一定比例給予報(bào)銷，但部分項(xiàng)目需要醫(yī)院醫(yī)保辦審核。通過信息化手段，將慢性病或特殊病藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄進(jìn)行區(qū)別維護(hù)對照，接診醫(yī)院在給醫(yī)?；颊唛_具相關(guān)藥品或檢查項(xiàng)目時(shí)即可提示報(bào)銷與否，這樣既可避免患者在醫(yī)生、醫(yī)保辦來回奔走，也可避免不必要的醫(yī)患糾紛，對患者開啟高效、精準(zhǔn)的管理及待遇給付。同時(shí)醫(yī)保部門完善醫(yī)保慢性病的信息化監(jiān)督管理體系，通過系統(tǒng)設(shè)計(jì)完成監(jiān)控查詢、費(fèi)用查詢，達(dá)到對門診慢性病患者的就醫(yī)信息實(shí)時(shí)調(diào)取、統(tǒng)計(jì)等目的，通過信息化手段監(jiān)督管理，極大地提高了患者就診的效率，也簡化了醫(yī)保門診的工作流程。

4 通過信息化手段規(guī)范醫(yī)療行為

醫(yī)療行為規(guī)范化管理是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要內(nèi)容。醫(yī)保管理的信息化建設(shè)是規(guī)范醫(yī)療行為的重要手段，通過對臨床輔助藥品使用的信息化管理以及醫(yī)保限制藥品使用的審批管理，可以有效監(jiān)督臨床輔助用藥及限制用藥的支出，接診醫(yī)生必須認(rèn)真描述病人病情，根據(jù)疾病診斷及藥品限制范圍開具臨床用藥，從源頭上避免了亂開藥、濫開藥現(xiàn)象。信息化手段可以有效規(guī)范臨床收費(fèi)行為，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員按物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，杜絕多收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等現(xiàn)象的發(fā)生。通過醫(yī)保信息化管理，進(jìn)一步規(guī)范化重復(fù)用藥、輔助用藥，重復(fù)檢查等醫(yī)療步驟，提升醫(yī)療質(zhì)量。此外，為了保證醫(yī)保工作的高效高質(zhì)，醫(yī)院會(huì)定期對各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，作為醫(yī)務(wù)工作者的日?？疾祉?xiàng)目之一，一旦發(fā)現(xiàn)“存在低標(biāo)準(zhǔn)入院”“小病大養(yǎng)”等現(xiàn)象，會(huì)追究醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，以此約束醫(yī)務(wù)人員的行為，促使其嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

5 醫(yī)保信息科學(xué)化管理，起到的效果

醫(yī)保信息包括患者的病史、病歷、診療結(jié)果、醫(yī)保余額、醫(yī)保消費(fèi)記錄、醫(yī)保結(jié)算方式等，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要材料之一，醫(yī)院借助計(jì)算機(jī)技術(shù)對醫(yī)保資料進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的電子化與信息化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)保醫(yī)療等工作與市醫(yī)保管理部門的無縫接洽與實(shí)時(shí)更新，便于醫(yī)院統(tǒng)籌管理醫(yī)保資料的更新與維護(hù)。參保人員使用醫(yī)保就醫(yī)時(shí)，接診醫(yī)生通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)（HIS）系統(tǒng)在線錄入患者的癥狀、診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)療消費(fèi)項(xiàng)、醫(yī)療消費(fèi)金額等[6-7]，通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)將上述資料信息上傳到市醫(yī)保管理部門數(shù)據(jù)庫中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資料的實(shí)時(shí)在線存儲(chǔ)更新。通過信息化手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保賬目與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬目進(jìn)行實(shí)時(shí)對賬[8]。同時(shí)，由于醫(yī)保資料信息均為信息化的數(shù)據(jù)，借助計(jì)算機(jī)軟件可以實(shí)現(xiàn)海量醫(yī)保信息的快速查詢檢索、圖表化統(tǒng)計(jì)分析以及醫(yī)保報(bào)表輸出，在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中醫(yī)保辦可以根據(jù)參保人員姓名、醫(yī)?？ň幪?hào)、出生年月、戶籍所在地等信息通快速查詢到所要檢索的信息。在進(jìn)行醫(yī)保月度、季度、年度預(yù)算統(tǒng)計(jì)與校核工作中借助醫(yī)保信息管理系統(tǒng)可以快速統(tǒng)計(jì)出相應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)下的醫(yī)保預(yù)算信息，生成相應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)下的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，極大地簡化了醫(yī)保管理的工作流程，提升了醫(yī)保管理工作的效率，減少醫(yī)保管理工作的人工參與，降低人工參與帶來的失誤率。

6 結(jié)論

信息技術(shù)是提高醫(yī)院科學(xué)管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療工作效率的有力手段，醫(yī)保管理工作的信息化應(yīng)以“患者”為中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化管理、無紙化辦公的現(xiàn)代化管理剛需，同時(shí)結(jié)合國家政策，接入企業(yè)資源管理理念，增加全面預(yù)算以及數(shù)據(jù)決策，為醫(yī)保管理工作的高質(zhì)高效保駕護(hù)航。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王紅，陳滋華，匡海斌.信息化在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2016，33（2）：69-70.

[2] 虞錫琴.醫(yī)保管理中信息化的科學(xué)應(yīng)用[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2014（21）：52.

[3] 唐麗萍，王韞秀，王波.醫(yī)院信息化推進(jìn)醫(yī)保管理的規(guī)范化科學(xué)化[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12（3）：58-60.

[4] 池永華.信息化在醫(yī)保管理中的應(yīng)用[J].硅谷，2013，5（1）：129-130.

[5] 文光慧，喬嶺梅.醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（9）：72-75.

[6] 唐麗萍，張國寧.規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，9（1）：45-47.

[7] 薛楠.探討通過完善醫(yī)院信息化建設(shè)加強(qiáng)醫(yī)保管理的作用[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（6）：338.

[8] 李迪，應(yīng)桂英，鄭建智，等.醫(yī)院信息化應(yīng)用中數(shù)據(jù)質(zhì)量存在的問題及解決方法[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2013，8（12）：54-57.

（收稿日期：2017-10-29）