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    我院2015年1-12月心內(nèi)科住院患者應(yīng)用華法林情況分析

    2018-05-14 02:11:30賴惠東
    中國合理用藥探索 2018年4期
    關(guān)鍵詞:華法林心內(nèi)科房顫

    賴惠東

    (廣東省東莞市中醫(yī)院,廣東 東莞 523000)

    華法林作為一種香豆素類口服抗凝血藥物,目前已廣泛被應(yīng)用于臨床,為常用的口服抗凝藥。華法林能夠?qū)Ω闻K中的維生素K環(huán)氧化物還原酶和維生素K還原酶產(chǎn)生抑制作用,阻礙沒有活性的氧化型維生素K轉(zhuǎn)化成有活性作用的還原型維生素K,阻斷循環(huán)過程,對(duì)維生素K抗凝蛋白C、S的合成進(jìn)行干擾,及使維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ等合成減少,破壞氨基末端谷氨酸殘基的γ羧化作用,使凝血因子長期保持在前體階段,以達(dá)到抗凝血的目的[1]。但是華法林受治療時(shí)間窗、個(gè)體化差異反應(yīng)等多種因素影響,其抗凝血效果常不穩(wěn)定[2]。為了解我院心內(nèi)科患者口服華法林的用藥情況,評(píng)價(jià)華法林應(yīng)用的合理性,促進(jìn)臨床合理用藥,降低抗凝引起的出血風(fēng)險(xiǎn),本文對(duì)我院心內(nèi)科2015年1-12月71例患者應(yīng)用華法林的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并對(duì)華法林的適應(yīng)證、用藥情況、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)監(jiān)測(cè)、出血并發(fā)癥、合并用藥等進(jìn)行評(píng)價(jià)分析,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料

    選自我院心內(nèi)科2015年1-12月住院患者應(yīng)用華法林(芬蘭奧立安藥廠,規(guī)格:3.0 mg/片)的全部病歷,共71份。

    1.2 方法

    采用回顧性調(diào)查方法,調(diào)查我院心內(nèi)科患者使用華法林的情況,并對(duì)各項(xiàng)相關(guān)調(diào)查項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析,調(diào)查項(xiàng)目包括患者的一般情況(年齡和性別)、適應(yīng)證、用藥劑量、房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)率CHA2DS2-VASc評(píng)分、INR監(jiān)測(cè)、出血并發(fā)癥、合并用藥等情況,分析華法林臨床應(yīng)用中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)。

    對(duì)于非瓣膜病房顫卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略,目前CHADS2評(píng)分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估工具。CHA2DS2-VASc評(píng)分(危險(xiǎn)因素)包括:充血性心力衰竭/左心室收縮功能障礙、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)/血栓栓塞史、心血管疾病、年齡65~74歲、女性共8個(gè)因素,其中年齡≥75歲和腦卒中/TIA/血栓栓塞史為2分,其余各1分,累計(jì)最高為9分。隨著CHA2DS2-VASc評(píng)分的增高,房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增髙。若無禁忌證,所有CHA2DS2-VASc≥2分,具有中-高度卒中風(fēng)險(xiǎn)患者,應(yīng)進(jìn)行長期口服抗凝藥治療。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用Excel對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料以±s表示。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    71例患者中男33例,女38例,男女比例為0.8∶1。年齡37~91歲,患者年齡段及分布情況見表1。

    表1 患者年齡分布情況

    2.2 疾病診斷

    以患者出院的第一診斷作為統(tǒng)計(jì)分類。應(yīng)用華法林的疾病類型主要包括:非瓣膜病心房顫動(dòng)29(40.85%)、防治靜脈血栓21例(29.58)、心臟瓣膜病14例(19.71)、肺栓塞5例(7.04%)、擴(kuò)張性心臟病1例(1.40%)、急性冠脈綜合征1例(1.40%)。我院心內(nèi)科使用華法林患者中,以非瓣膜病心房顫動(dòng)的患者例數(shù)和占比最高。見表2。

    表2 應(yīng)用華法林的疾病類型

    2.3 華法林使用劑量和INR監(jiān)測(cè)情況

    華法林使用劑量為1.0~7.0 mg,qd,平均日劑量(2.90±1.04)mg,劑量中位數(shù)為3.0 mg?;颊咦≡浩陂gINR波動(dòng)于0.91~5.05,其中INR<1.5有20例(28.17%),1.5≤INR≤3.0有45例(63.38%),INR>3.0有1例(1.40%),住院期間有5例未予監(jiān)測(cè)INR。

    2.4 華法林合并用藥情況

    統(tǒng)計(jì)我院有可能影響華法林吸收的藥物[3],其中增加華法林抗凝作用的有抗血小板聚集藥、低分子肝素、非甾體抗炎藥、廣譜抗菌藥物、胺碘酮、他汀類和活血中成藥等。而減弱華法林抗凝作用的有螺內(nèi)酯、卡馬西平等。

    2.5 華法林致出血不良反應(yīng)情況

    華法林最主要的不良反應(yīng)是各種出血,如皮膚出現(xiàn)不尋常的瘀傷、紅點(diǎn)、紫癜,不尋常的鼻腔或牙齦出血、唾液帶血,尿液帶血,血便或黑便,嘔吐物中含血或咖啡狀物質(zhì),超長月經(jīng)期等。統(tǒng)計(jì)我院服用華法林致出血患者中,發(fā)生不良反應(yīng)共19例,發(fā)生率為26.76%。出血事件包括:上消化道出血、大便潛血、尿潛血、牙齦出血和右大腿軟組織出血。其中發(fā)生尿潛血的患者最多,為16例(占22.54%),并且尿潛血嚴(yán)重程度隨著合并用藥種類的增加而加重。發(fā)生出血患者的人均合并用藥種類(6.78±2.46)種。見表3。

    表3 出血患者的INR值和合并用藥情況統(tǒng)計(jì)

    合并使用活血類中成藥為52例,占73.24%,其中發(fā)生不良反應(yīng)15例,發(fā)生率為28.85%。合并使用抗凝藥為17例,占23.94%,其中發(fā)生不良反應(yīng)4例,發(fā)生率為23.53%。合并使用抗血小板聚集藥為10例,占14.08%,發(fā)生不良反應(yīng)3例,占30%。見表4。

    表4 患者合并用藥及致出血發(fā)生情況

    活血類中成藥:丹參川芎嗪針、疏血通注射液、注射用血栓通、參芎葡萄糖注射液、疏血通注射液、注射用血塞通;他汀類調(diào)脂藥:阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他?。?抗凝藥:低分子肝素; 廣譜抗菌藥物:青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢類;抗血小板藥:阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、前列地爾;非甾體抗炎藥:依托考昔、雙氯芬酸、二氟尼柳;抗心律失常藥:胺碘酮。

    3 討論

    我院使用華法林患者主要以50歲以上中老年人為主,男女性別無明顯差異,其中使用華法林的主要診斷為非瓣膜病心房顫動(dòng),符合心內(nèi)科病區(qū)的診治范圍。為規(guī)范房顫患者的治療策略,更好地預(yù)防血栓栓塞事件和預(yù)防卒中發(fā)生,對(duì)房顫患者根據(jù)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行準(zhǔn)確、有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要。根據(jù)《中國心房顫動(dòng)患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》[4],目前CHADS2評(píng)分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估工具,其計(jì)分方法具體為:心力衰竭(C)1分、高血壓(H)1分、年齡(A)>75歲1分、糖尿?。―)1分、腦卒中或TIA史(S)2分,總分6分。隨著CHADS2評(píng)分的增高,房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無禁忌證,所有CHADS2評(píng)分≥2分,具有中-高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)患者,應(yīng)進(jìn)行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分,優(yōu)先考慮抗凝治療,也可應(yīng)用阿司匹林(100~300 mg,qd)治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無需抗栓治療。但在部分低?;颊?,如果接受抗凝治療,仍能獲益。這部分患者約占非瓣膜性房顫患者的40%,為能識(shí)別出真正的低危患者,有條件時(shí)可使用CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)一步評(píng)估。CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)計(jì)分方法具體為:充血性心力衰竭/左心室收縮功能障礙(C)1分、高血壓(H)、年齡(A)≥75歲2分、糖尿病(D)1分、腦卒中/TIA史/血栓栓塞史(S)2分、心/血管疾?。╒)1分、年齡65-74歲(A)1分、女性(SC)1分,最高累計(jì)分為9分。根據(jù)這一評(píng)分系統(tǒng),如果評(píng)分≥2分,建議抗凝治療,評(píng)分為1分,根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量,可采用口服抗凝、或阿司匹林、或不用抗栓藥物,優(yōu)先抗凝治療。若評(píng)分為0分,不用抗栓藥物。年齡<65歲的孤立性房顫者,女性性別不作為危險(xiǎn)因素[5-6]。

    我院房顫腦卒中高危患者(CHADS2評(píng)分≥2分)口服華法林的患者為26例,占36.62%,低于歐、美國家(50%~60%)[4]。 接受華法林患者達(dá)標(biāo)(INR 2~3)為35例,達(dá)標(biāo)率為49.30%,即仍有一半患者未達(dá)標(biāo)。我院關(guān)于華法林的治療率和達(dá)標(biāo)率還有待提高。臨床藥師在參與臨床治療的過程中,應(yīng)該積極提供藥物治療方案,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)INR,及時(shí)調(diào)整華法林給藥劑量。此外,臨床藥師應(yīng)在臨床對(duì)患者充分發(fā)揮藥學(xué)宣教的積極性作用,教育房顫腦卒中的患者抗凝的重要性,了解使用華法林作為傳統(tǒng)的口服抗凝藥的必要性。

    華法林的治療窗比較窄,應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療,如果用量不足,仍然形成血栓,從而不能有效預(yù)防血栓栓塞;而當(dāng)華法林用藥劑量過大,則會(huì)引起出血的不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)我院華法林致出血發(fā)生率為26.76%,主要為尿潛血(占22.54%),其中合并用藥中主要為:活血類中成藥、抗凝抗栓藥。許多中成藥會(huì)影響華法林的抗凝作用,但機(jī)制尚不明確。含有丹參、三七、當(dāng)歸成分的藥物可能增加服用華法林患者的INR。丹參和三七均有抗凝、抗血栓作用,但機(jī)制尚未知,與華法林合用可能存在協(xié)同作用。丹參提取物通過CYP3A4代謝,可能通過抑制華法林的代謝而增加其抗凝作用[7]。

    我院服用華法林的患者多數(shù)病情復(fù)雜、合并多種藥物,特別是我院屬于中醫(yī)醫(yī)院,使用中成藥的幾率相對(duì)較高,而且許多藥物與華法林相互作用的機(jī)制尚未明確。因此,臨床藥師在審核醫(yī)囑時(shí),積極行使藥學(xué)監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)華法林聯(lián)合多種藥物的情況下,應(yīng)綜合患者的疾病和用藥情況,積極監(jiān)測(cè)患者出血傾向的指標(biāo),如尿便常規(guī)、皮膚和牙齦出血等,及時(shí)監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整華法林給藥劑量,給予患者個(gè)體化的華法林給藥方案,以保障用藥安全。

    參考文獻(xiàn)

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