門診處方藥學(xué)干預(yù)分析

馬偉峰，王彩蓮，周建超，朱俊霞

（1.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；2.鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004）

藥師的角色已經(jīng)從傳統(tǒng)的藥品調(diào)劑轉(zhuǎn)向了“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式，保證患者用藥的安全、有效和經(jīng)濟(jì)是醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)該遵循的原則?！短幏焦芾磙k法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》規(guī)定藥師在調(diào)劑處方時(shí)必須對(duì)處方的適宜性進(jìn)行審核，處方審核可以減少用藥差錯(cuò)，優(yōu)化患者的用藥方案，并可減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。

1 方法

1.1 實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)

主要通過系統(tǒng)地回顧性研究我院2015年1－12月收集的門診處方干預(yù)記錄。對(duì)干預(yù)記錄的要求是，至少5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的藥師或2年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主管藥師提供，把難以辨認(rèn)或是干預(yù)記錄不明確的排除在外，對(duì)患者的個(gè)人信息進(jìn)行保密。

1.2 干預(yù)情形的分類

處方干預(yù)的情形包括以下幾類[2]：①不適宜處方：a.適應(yīng)證不適宜；b.遴選的藥品不適宜；c.藥品劑型或給藥途徑不適宜；d.用法、用量不適宜；e.聯(lián)合用藥不適宜；f.重復(fù)用藥；g.有配伍禁忌或者不良相互作用；h.未注明皮試結(jié)果。②不規(guī)范處方：a.缺少臨床診斷或臨床診斷書寫不全；b.處方內(nèi)容缺項(xiàng)或書寫不規(guī)范；c.超出處方限量；d.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物。③超常處方：a.無適應(yīng)證用藥；b.無正當(dāng)理由超說明書用藥；c.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物。

1.3 用藥錯(cuò)誤嚴(yán)重程度分級(jí)

干預(yù)處方的嚴(yán)重程度分類，用藥錯(cuò)誤分為三類：①輕微的，對(duì)患者沒有傷害并且不需要監(jiān)護(hù)；②中度的，如果使用會(huì)對(duì)患者造成短暫的傷害；③嚴(yán)重的，包括造成傷害導(dǎo)致住院、導(dǎo)致永久的傷害、瀕死或死亡和其他引起的醫(yī)療糾紛等。

2 結(jié)果

被干預(yù)的處方共有913例，其中符合本次條件的有791例，合格率為86.64%，結(jié)果如下。

2.1 干預(yù)處方的人群分布

被干預(yù)患者中366例是兒童患者（0～18歲），占46.27%，425例是成人患者（≥18歲），占53.73%。

2.2 干預(yù)處方的類型分布

在這項(xiàng)研究中只有791例的干預(yù)符合入選條件，干預(yù)處方主要不合理處方類型為內(nèi)容缺項(xiàng)或書寫不規(guī)范（27.53%）、缺少臨床診斷或臨床診斷書寫不全（23.48%）和用法、用量不適宜（10.52%），其他類型分布見表1。

表1 干預(yù)處方的類型分布

2.3 干預(yù)措施被開方醫(yī)師接受度

在干預(yù)的處方中，有85.74%的干預(yù)措施被開方醫(yī)師很順利地接受，13.16%的干預(yù)措施被開方醫(yī)師基本接受，仍有1.10%的干預(yù)措施由于其他原因被拒。

2.4 干預(yù)處方嚴(yán)重程度分類

84.45 %的干預(yù)處方錯(cuò)誤是輕微的，中度錯(cuò)誤占13.91%，嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤占1.64%。

2.5 藥學(xué)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)管理

藥師干預(yù)的處方中3.08%是為了防止并發(fā)癥，4.51%為了提高患者順應(yīng)性，12.14%為了降低患者治療費(fèi)用，80.27%為了促進(jìn)合理化治療。

3 分析與討論

在干預(yù)的791例處方中，兒童為366例，占46.27%，成人為425例，占53.73%。結(jié)果顯示我院不合理處方以成人處方居多。這與我院的醫(yī)院性質(zhì)有關(guān)，我院為婦幼保健醫(yī)院，主要科室為兒科和婦產(chǎn)科，兒科以兒內(nèi)科為主，婦產(chǎn)科主要為手術(shù)科室。兒科醫(yī)師在用藥方面要比手術(shù)科室的醫(yī)師更加嚴(yán)謹(jǐn)。

表1中，不規(guī)范處方合計(jì)占到了53.85%，主要是缺少臨床診斷或臨床診斷書寫不全和處方內(nèi)容缺項(xiàng)或書寫不規(guī)范，這與張獻(xiàn)等[3]研究結(jié)果類似。主要表現(xiàn)在：①醫(yī)師對(duì)新的電子處方系統(tǒng)使用不熟練；②患者患有多種疾病，而診斷沒有寫全。

不適宜處方也占了40.66%，①其中用法、用量不適宜占了10.52%，原因主要為：a.用藥頻次錯(cuò)誤：比如頭孢類抗生素多為時(shí)間依賴性抗菌藥，一般需要一天多次給藥，但是急診的患者為了方便，大部分患者要求醫(yī)師把一天的用量一次用完，經(jīng)過跟醫(yī)師溝通，這種現(xiàn)象已經(jīng)杜絕；b.超量使用：一部分原因是醫(yī)師錯(cuò)開，另外一部分是醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥；c.用法錯(cuò)誤，比如開的康婦消炎栓，用法為陰道用，但說明書的用藥途徑為直腸給藥。②重復(fù)給藥占到了9.71%，主要表現(xiàn)為：a.復(fù)方制劑重復(fù)開，原因?yàn)獒t(yī)師對(duì)復(fù)方制劑所含成分不了解；b.藥理性質(zhì)類似的中成藥重復(fù)開；c.同一種藥重復(fù)開，原因主要為同一患者一日內(nèi)去多個(gè)科室就診，醫(yī)師藥品開重。③遴選的藥品不適宜占到了5.39%，主要表現(xiàn)在：a.診斷為上呼吸道感染，選用頭孢克肟顆粒。上呼吸道感染多為病毒感染，一般不常規(guī)使用抗菌藥物，當(dāng)并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)才可使用[4]。b.刮宮術(shù)后開具左氧氟沙星膠囊，預(yù)防感染抗菌藥物選擇不合理，喹諾酮類藥物不宜做預(yù)防感染用藥，應(yīng)選擇第二代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道加甲硝唑即可[5]。④聯(lián)合用藥不適宜占到了4.84%，主要表現(xiàn)在：a.抗菌譜重疊的兩種抗菌藥物聯(lián)用，如克林霉素注射液與甲硝唑注射液聯(lián)用，克林霉素主要用于革蘭陽性菌和厭氧菌引起的感染，甲硝唑也主要針對(duì)厭氧菌，兩者抗菌譜有重疊。b.聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)或藥效降低，如克拉霉素緩釋片與奧美拉唑腸溶膠囊聯(lián)用，奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，主要經(jīng)過P450（CYP）2C19代謝，其次是經(jīng)過CYP3A4代謝，而克拉霉素是CYP3A4強(qiáng)抑制劑，兩者聯(lián)合應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致奧美拉唑的代謝變慢，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)增加[6]。c.配伍禁忌，如克林霉素與地塞米松聯(lián)用，克林霉素pH值3.5～5.5，地塞米松pH值6.5～7.0，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕107號(hào)）要求，不宜加入組織復(fù)雜的輸液中，以免發(fā)生配伍禁忌。建議需要使用克林霉素時(shí)單獨(dú)給藥并緩慢輸注。

共計(jì)98.90%的干預(yù)措施被開方醫(yī)師接受，這個(gè)結(jié)果還令人滿意。由于醫(yī)師和藥師知識(shí)結(jié)構(gòu)的差異，剩余1.10%的干預(yù)措施被開方醫(yī)師拒絕接受，這就需要藥師不斷地學(xué)習(xí)，進(jìn)一步豐富自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，針對(duì)處方問題對(duì)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)[7]；同時(shí)藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通技巧[4]和方法[8]，提高溝通的成功率。

被干預(yù)的處方中84.45%為輕微的，不具有潛在的致病性，13.91%的干預(yù)是中度的，1.64%的干預(yù)是嚴(yán)重的，這個(gè)結(jié)果與其他很多研究結(jié)果相似[9]。嚴(yán)重錯(cuò)誤的處方主要體現(xiàn)在藥物相互作用方面，如醫(yī)生開具復(fù)方氯化納注射液+注射用頭孢曲松，復(fù)方氯化鈉含有鈣離子，而頭孢曲松易與鈣離子形成頭孢曲松不溶性沉淀，靜脈輸注可堵塞毛細(xì)血管或在組織中沉淀形成肉芽腫，如發(fā)生在心、腦、腎、肺等重要臟器，可導(dǎo)致患者死亡[10]。

藥師調(diào)配過程中發(fā)現(xiàn)的一個(gè)最重要問題是服藥依從性問題。在這項(xiàng)研究中4.51%的干預(yù)是為了提高依從性，這些結(jié)果表明，醫(yī)師開具處方時(shí)要考慮到患者的服藥依從性問題，特別是服藥依從性不好的特殊人群，更應(yīng)該考慮治療方案的選擇。另外窗口藥師遇到這種處方時(shí)，應(yīng)做好用藥交代。

根據(jù)以上處方干預(yù)分析結(jié)果，有針對(duì)性的采取措施，如不規(guī)范處方，讓信息科完善電子處方系統(tǒng)，有漏項(xiàng)的處方提交時(shí)增加信息提示；共性的問題處方，比如重復(fù)給藥、聯(lián)合應(yīng)用相互作用等，加強(qiáng)醫(yī)師的培訓(xùn)。個(gè)別醫(yī)師的非共性問題處方，設(shè)計(jì)處方溝通單。通過以上措施的實(shí)施，問題處方的數(shù)量比以前有了明顯好轉(zhuǎn)，由以前的每月平均90多張，下降到現(xiàn)在每月平均40張左右。

藥師的處方干預(yù)對(duì)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范醫(yī)師的診治行為、改善患者的順應(yīng)性和降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起到了很好的監(jiān)督促進(jìn)作用。但是處方干預(yù)的過程任重而道遠(yuǎn)，既有藥師人員短缺、知識(shí)結(jié)構(gòu)不全面的原因，也有計(jì)算機(jī)輔助軟件的不完善，這就需要我們不斷努力和創(chuàng)新，在豐富業(yè)務(wù)知識(shí)的同時(shí)，充分利用現(xiàn)代化的計(jì)算機(jī)軟件[11]，進(jìn)一步完善處方干預(yù)措施，更好地促進(jìn)藥物的合理使用。

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