78例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)的病例分析

王翠 王丹丹

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠孕婦中晚期引產(chǎn)的方式選擇和效果。方法 78例自愿要求引產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦， 根據(jù)引產(chǎn)方式不同分為A組（不需胎兒尸檢， 肝腎功正常孕婦， 43例）和B組[有妊娠合并癥（除外肝腎功能異常）或需胎兒尸檢及存在依沙吖啶禁忌證孕婦， 35例]。A組使用米非司酮聯(lián)合依沙吖啶方式引產(chǎn)， B組使用米非司酮聯(lián)合水囊方式引產(chǎn)。對(duì)比兩組孕婦的引產(chǎn)時(shí)間、引產(chǎn)成功率、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后清宮率以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組孕婦的引產(chǎn)成功率及產(chǎn)后24 h出血量比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組引產(chǎn)時(shí)間（33.01±11.71）h長(zhǎng)于B組的（28.33±8.12）h，

產(chǎn)后清宮率90.70%高于B組的42.86%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。引產(chǎn)胎兒均為死胎。兩組中均未發(fā)生子宮破裂、宮頸裂傷、產(chǎn)后大出血等不良事件， 且無(wú)藥物不良反應(yīng)情況。結(jié)論 引產(chǎn)前做好充分的評(píng)估， 在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下米非司酮聯(lián)合依沙吖啶或水囊引產(chǎn)均適用于瘢痕子宮妊娠的中晚期引產(chǎn)， 特別是對(duì)于有妊娠合并癥的孕婦， 米非司酮聯(lián)合水囊的引產(chǎn)效果很好。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮妊娠；引產(chǎn)；水囊；依沙吖啶；催產(chǎn)素引產(chǎn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.078

近年來(lái)， 我國(guó)的剖宮產(chǎn)率仍呈現(xiàn)顯著增加趨勢(shì)， 二胎政策的開(kāi)放使更多瘢痕子宮婦女選擇再次妊娠。妊娠過(guò)程中存在母胎異常情況， 瘢痕子宮的孕中晚期引產(chǎn)問(wèn)題就越來(lái)越值得關(guān)注， 這在以往雖屬相對(duì)禁忌， 但文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)過(guò)充分評(píng)估后采取創(chuàng)傷較小的陰道分娩， 是具有可行性的[1]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年5月～2017年5月本院自愿要求引產(chǎn)的78例瘢痕子宮孕婦的臨床資料， 引產(chǎn)原因包括：產(chǎn)前診斷胎兒嚴(yán)重畸形或母體存在妊娠合并癥， 入院后均完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查， 排除引產(chǎn)禁忌證， 于引產(chǎn)前行超聲檢查排除胎盤(pán)附于子宮的瘢痕部位， 除外中央型前置胎盤(pán)。向患者及家屬詳細(xì)交代引產(chǎn)過(guò)程及存在的風(fēng)險(xiǎn)， 并簽署引產(chǎn)同意書(shū)。根據(jù)引產(chǎn)方式不同分為A組（不需胎兒尸檢， 肝腎功正常孕婦， 43例）和B組[有妊娠合并癥（除外肝腎功能異常）或需胎兒尸檢及存在依沙吖啶禁忌證孕婦， 35例]。兩組孕婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

1. 2 方法 A組使用米非司酮聯(lián)合依沙吖啶方式引產(chǎn)， B組使用米非司酮聯(lián)合水囊方式引產(chǎn)。兩組孕婦均完善相關(guān)檢查并排除禁忌證后， 于入院當(dāng)晚始給予口服米非司酮（北京紫竹制藥公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H10950003， 25 mg/片）， 50 mg/次，2次/d， 共服用150 mg；在完成口服米非司酮后， 于第2天晨行依沙吖啶腔內(nèi)注射或水囊置入術(shù)， 當(dāng)水囊脫出后， 給予低劑量縮宮素引產(chǎn)[2]。依沙吖啶給藥方式：注射用藥， 給藥部位為羊膜腔組織內(nèi)。水囊置入術(shù)：水囊為Foly尿管自制水囊， 陰道消毒后， 放置專(zhuān)業(yè)尿管， 將其送入宮頸內(nèi)口上方， 子宮壁與胎膜之間。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組孕婦的引產(chǎn)時(shí)間、引產(chǎn)成功率、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后清宮率以及不良反應(yīng)發(fā)生情況（子宮破裂、宮頸會(huì)陰裂傷、發(fā)熱、宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)敏等）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組孕婦引產(chǎn)結(jié)局比較 兩組孕婦的引產(chǎn)成功率及產(chǎn)后24 h出血量比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)于B組， 產(chǎn)后清宮率高于B組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。引產(chǎn)胎兒均為死胎。見(jiàn)表2。

2. 2 不良反應(yīng) 兩組中均未發(fā)生子宮破裂、宮頸裂傷、產(chǎn)后大出血等不良事件， 且無(wú)藥物不良反應(yīng)情況。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠孕婦中晚期引產(chǎn)方式的選擇是備受關(guān)注的棘手問(wèn)題。促進(jìn)宮頸成熟和引發(fā)有效宮縮是引產(chǎn)成功的必備條件。如子宮收縮過(guò)強(qiáng)而宮頸未擴(kuò)張， 就可能發(fā)生宮頸裂傷、后穹窿穿孔， 甚至子宮瘢痕處破裂等不良事件。

米非司酮是一類(lèi)抗孕酮藥物， 它的作用機(jī)制是與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體， 而改變激素受體的比例， 達(dá)到干擾孕酮對(duì)妊娠的支持作用， 但其主要作用在宮頸部分， 使宮頸的組織成分發(fā)生改變， 使宮頸發(fā)生前列腺素作用后的改變， 類(lèi)似足月妊娠臨產(chǎn)時(shí)的變化[3]。

依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射在國(guó)內(nèi)一直作為孕中期引產(chǎn)的首選方法[4]， 其主要機(jī)制是在一系列酶的作用下使細(xì)胞發(fā)生分解， 使蛻膜組織壞死進(jìn)而產(chǎn)生內(nèi)源性的前列腺素， 引起子宮收縮， 但就依沙吖啶藥物本身并不能促進(jìn)宮頸成熟。依沙吖啶的缺點(diǎn)是較高的產(chǎn)后胎膜殘留率， 而產(chǎn)后清宮亦可導(dǎo)致感染的發(fā)生。

米非司酮配伍依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)， 能同時(shí)達(dá)到軟化宮頸及促使子宮肌層收縮的目的， 一方面縮短產(chǎn)程， 同時(shí)還有效的減少子宮破裂以及宮頸裂傷等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。米非司酮配伍依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)有很高的安全性， 患者的痛苦小， 是一種值得臨床推廣的針對(duì)瘢痕子宮中晚期妊娠的引產(chǎn)方法[5]。

宮腔內(nèi)的水囊對(duì)于子宮而言是一個(gè)異物， 它可以刺激子宮肌壁而引發(fā)宮縮， 宮頸發(fā)生機(jī)械性的擴(kuò)張作用， 蛻膜組織發(fā)生變性壞死， 在酶的作用下釋放內(nèi)源性前列腺素， 從而引起子宮收縮， 促使胎兒排出[6-8]。水囊引產(chǎn)的不足是妊娠中晚期， 易發(fā)生胎位異常而增加分娩難度；宮腔內(nèi)放置水囊， 也可能增加感染機(jī)會(huì)， 故放置水囊后均要求孕婦口服抗生素， 且水囊放置一般≤24 h[9-11]。

本研究中米非司酮聯(lián)合依沙吖啶引產(chǎn)孕婦的引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)于米非司酮聯(lián)合水囊引產(chǎn)孕婦（P<0.05）， 考慮與撤除水囊后， 使用低濃度催產(chǎn)素繼續(xù)引產(chǎn)有關(guān)， 外源性催產(chǎn)素的應(yīng)用加快了引產(chǎn)的速度。

綜上所述， 經(jīng)過(guò)充分的評(píng)估， 嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)， 選擇適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法， 使得瘢痕子宮中晚期引產(chǎn)的成功率很高， 這為廣大瘢痕子宮婦女帶來(lái)了福音， 當(dāng)然醫(yī)務(wù)工作者們要識(shí)別、重視引產(chǎn)過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥， 認(rèn)識(shí)子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥， 并及時(shí)妥善處理， 使危害降低到最小。

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[收稿日期：2018-01-09]