基層醫(yī)院優(yōu)生學(xué)科全天門診開展前后的對比分析*

付天明 舒敏思 高春元,2

(1.成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610100；2.成都市龍泉驛區(qū)產(chǎn)前篩查中心，四川 成都 610100)

基層醫(yī)院優(yōu)生學(xué)科全天門診開展前后的對比分析*

付天明1,2,△舒敏思1高春元1,2

(1.成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610100；2.成都市龍泉驛區(qū)產(chǎn)前篩查中心，四川 成都 610100)

目的：分析成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院2015年8月～2017年7月優(yōu)生學(xué)科門診病員資料，評價(jià)優(yōu)生學(xué)科全天門診開設(shè)后的積極作用。方法對2015年8月～2017年7月在成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院優(yōu)生學(xué)科就診的病員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較優(yōu)生學(xué)科全天門診開設(shè)后的病員就診信息。結(jié)果χ2檢驗(yàn)顯示優(yōu)生學(xué)科全天門診開設(shè)后的月就診病人數(shù)量、病種較開展前顯著增加。結(jié)論優(yōu)生學(xué)科全天門診開放有著巨大的病員需求，對控制成都市龍泉驛區(qū)出生缺陷具有重要作用。

優(yōu)生學(xué)科；胎兒游離DNA；無創(chuàng)產(chǎn)前檢查；產(chǎn)前篩查；產(chǎn)前診斷

優(yōu)生學(xué)科是獨(dú)立于婦產(chǎn)科的臨床二級科室，其主要任務(wù)是借助醫(yī)學(xué)及遺傳學(xué)的原理和方法預(yù)防出生缺陷，改善人口遺傳素質(zhì)[1]。優(yōu)生學(xué)科的發(fā)展是傳統(tǒng)婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)走向代化的必要保障，是衡量醫(yī)院發(fā)展水平的重要指標(biāo)。隨著分子遺傳學(xué)、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等學(xué)科的飛速發(fā)展，隨著一代測序到四代測序的巨大革新，優(yōu)生學(xué)科在臨床的應(yīng)用也更加廣泛和深入，更多的出生缺陷得以預(yù)防或產(chǎn)前加以明確[2-5]。但出于我國不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的差異及醫(yī)院診療技術(shù)的參差不齊，優(yōu)生學(xué)科在東部沿海地區(qū)以及中西部大型醫(yī)療中心更加普及[6]，而由于缺乏有現(xiàn)代遺傳學(xué)背景的專業(yè)人才以及分子生物學(xué)研究平臺，基層醫(yī)院的優(yōu)生學(xué)科發(fā)展舉步維艱。為進(jìn)一步降低本區(qū)的出生缺陷，成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院從2010年開始中孕期產(chǎn)前篩查工作[7,8]，并從2015年8月起著手組建優(yōu)生學(xué)科，起初由婦產(chǎn)科專業(yè)人員在通過四川省產(chǎn)前診斷中心專業(yè)培訓(xùn)考核后兼職開展，而為進(jìn)一步整頓及規(guī)范成本區(qū)優(yōu)生學(xué)科工作，2017年5月起成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院開展優(yōu)生學(xué)科全天門診，由具備臨床遺傳學(xué)背景的專業(yè)人員專職坐診。本文即旨在對2015年8月-2017年7月成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院優(yōu)生學(xué)科就診數(shù)據(jù)加以分析，比較優(yōu)生學(xué)科全天門診開展前后的就診數(shù)據(jù)，明確優(yōu)生咨詢的人群分布情況及優(yōu)生學(xué)科全天門診開設(shè)的必要性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2015年8月～2017年7月在成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院優(yōu)生學(xué)科進(jìn)行優(yōu)生咨詢的病員共計(jì)7817例。

1.2 研究方法

由成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院取得產(chǎn)前篩查母嬰保健證書的優(yōu)生學(xué)科專職醫(yī)師對咨詢對象進(jìn)行耐心、詳細(xì)的解答，對高危人群向成都市產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，對就診情況加以動態(tài)隨訪，對就診信息進(jìn)行詳細(xì)登記，建立成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院優(yōu)生咨詢數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，對優(yōu)生學(xué)科全天門診開展前、后的病員數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)生咨詢?nèi)藬?shù)統(tǒng)計(jì)

2015年8月～2017年7月共計(jì)接診各類咨詢病人7817人，其中2015年8月～2017年4月優(yōu)生學(xué)科全天門診開展前21個(gè)月共計(jì)接診病人5544人，平均每月接診264人；2017年5月～2017年7月優(yōu)生學(xué)科全天門診開展后的3個(gè)月共計(jì)接診病人2273人，平均每月接診758人。全天門診開展前后人數(shù)比較情況見表1。月咨詢?nèi)藬?shù)、產(chǎn)前篩查月轉(zhuǎn)診人數(shù)、除外產(chǎn)前篩查轉(zhuǎn)診人數(shù)后的其他月咨詢?nèi)藬?shù)均差異顯著( P<0.05)。

表1 優(yōu)生咨詢?nèi)藬?shù)統(tǒng)計(jì)

2.2 優(yōu)生咨詢病種統(tǒng)計(jì)

在優(yōu)生學(xué)科全天門診開展前的就診病員以產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)病員為主要人群，每月接診264人中有250人因領(lǐng)取產(chǎn)前篩查報(bào)告單前來就診，其中70人進(jìn)一步對無創(chuàng)DNA進(jìn)行了咨詢，其余病種僅僅涉及到超聲異常、異常胎兒妊娠史、非計(jì)劃妊娠、高齡孕婦咨詢等。全天門診開展后每月就診患者758人，其中產(chǎn)前篩查轉(zhuǎn)診人數(shù)320人，另外438人分別包含了超聲軟指標(biāo)異常、弓形蟲、其他病原微生物、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹I(lǐng)/II型(Toxoplasma，Other pathogenic microorganism, Rubella virus, Cytomegalo virus, Herpes simplex virus, TORCH)異常、染色體異常胎兒妊娠史、畸形胎兒妊娠史、地中海貧血、甲狀腺功能異常、視聽障礙(先天性耳聾、弱視等)、癲癇、罕見病(腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、脊髓型肌萎縮癥、孤獨(dú)癥等)、孕前咨詢非計(jì)劃受孕(接受射線、不良生活習(xí)慣、服用藥物等)、感冒、感染性疾病(乙肝、梅毒、結(jié)核等)、查看產(chǎn)前診斷報(bào)告、無創(chuàng)DNA咨詢(產(chǎn)篩轉(zhuǎn)診除外)、做中期唐氏篩查、高齡咨詢等多個(gè)領(lǐng)域，各病種人數(shù)分布情況見表2，除畸形胎兒妊娠史外，其余各組人數(shù)分布情況差異顯著(P<0.05)。

表2 優(yōu)生咨詢病種統(tǒng)計(jì)(產(chǎn)前篩查轉(zhuǎn)診病員除外)

3 討論

衛(wèi)生部頒發(fā)的《中國出生缺陷防治報(bào)告(2012)》所示目前我國出生缺陷發(fā)生率在5.6%左右，每年還在以90 萬例的速度增長[9]。而“二孩政策”的實(shí)施更是使大批高齡孕婦短時(shí)間內(nèi)涌現(xiàn)，出生缺陷防控工作面臨前所未有的挑戰(zhàn)。產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷的無縫銜接以及高危孕婦的及時(shí)轉(zhuǎn)診是出生缺陷得以阻斷的必要條件。然而由于優(yōu)生學(xué)科專業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍的缺乏以及基層醫(yī)院認(rèn)識程度的欠缺導(dǎo)致臨床優(yōu)生遺傳咨詢工作出現(xiàn)短板，并造成了產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦不能及時(shí)轉(zhuǎn)診，其他類型高風(fēng)險(xiǎn)孕婦也得不到及時(shí)、科學(xué)、有效的咨詢及建議，病員最終錯(cuò)過了及早確診的機(jī)會。

成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院作為成都市較早開展產(chǎn)前篩查服務(wù)的機(jī)構(gòu)，在優(yōu)生學(xué)科的發(fā)展上也探索了多年，科室最初出于對人員隊(duì)伍欠缺及門診量少的擔(dān)心，將優(yōu)生遺傳咨詢門診的工作僅限于產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的轉(zhuǎn)診，而其他類型的咨詢工作最開始就落在了普通產(chǎn)科門診及婦科門診，這也就造成了表2所示的2015年8月～2017年4月其他類型疾病月咨詢?nèi)藬?shù)僅僅14人的局面。近3個(gè)月全天門診的嘗試也讓我們看到優(yōu)生遺傳咨詢門診并不缺乏咨詢病人，缺乏的只是我們的服務(wù)能力。目前基層醫(yī)院優(yōu)生學(xué)科的發(fā)展面臨如下困境：①缺乏熟練掌握臨床婦產(chǎn)科與分子遺傳學(xué)、生物信息學(xué)知識的全能臨床遺傳咨詢醫(yī)師[10]。優(yōu)生遺傳咨詢工作需要TORCH結(jié)果的準(zhǔn)確判讀[11]，甲狀腺功能等內(nèi)分泌科知識的嫻熟掌握[12]，超聲軟指標(biāo)的合理解釋[13]、染色體核型分析結(jié)果的精確辨別[14]，熒光原位雜交(Fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)技術(shù)[15]、定量熒光聚合酶鏈反應(yīng)(Quantitative fluorescent polymersa chain reaction，QF-PCR)[16]、多重酶聯(lián)依賴探針擴(kuò)增(Multiplex ligationdependent probe amplification，MLPA)[17]、染色體微陣列(Chromosomal microarray，CMA)[18]、微陣列比較基因組雜交(Array comparative genomic hybridisation，Array-CGH)[19]、基于液態(tài)基因芯片技術(shù)開發(fā)的細(xì)菌人工染色體標(biāo)記-磁珠鑒別/分離技術(shù)( BAC-on-Beads，Bobs)[20]，無創(chuàng)產(chǎn)前篩查( Non-invasive prenatal testing，NIPT)技術(shù)的深刻理解及規(guī)范把控[21,22]。需要對在線人類孟德爾遺傳數(shù)據(jù)庫(Online mendelian inheritance in man，OMIM)、人類染色體不平衡和表型資源庫(Database of chromosomal imbalance and phenotype in humans using ensembl resources，DECIPHER) 、基因組變異數(shù)據(jù)庫(Database of genomic variants，DGV)、疾病相關(guān)的遺傳變異數(shù)據(jù)庫(Clinical genome resource，ClinGen)等生物信息學(xué)的嫻熟駕馭[23]。而成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院目前僅有一位專職醫(yī)師于優(yōu)生遺傳咨詢門診坐診，難以滿足學(xué)科組建及可持續(xù)發(fā)展的需要。②缺乏足夠的產(chǎn)前診斷資源。產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦能否走到最終的產(chǎn)前診斷，取決于基層產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)積極轉(zhuǎn)診后產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)是否會接納。目前成都市一共只有四川大學(xué)華西第二醫(yī)院、四川省婦幼保健院、成都市婦女兒童中心醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院等四家產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院羊水穿刺產(chǎn)前診斷一般需要預(yù)約1個(gè)月甚至更長時(shí)間，而超聲產(chǎn)前診斷預(yù)約就更為困難，這導(dǎo)致了大量高風(fēng)險(xiǎn)孕婦不能及時(shí)接受產(chǎn)前診斷，從而錯(cuò)過了確診時(shí)機(jī)。③缺乏輔助科室的有效支撐。出生缺陷高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的檢查與隨訪需要優(yōu)生遺傳咨詢醫(yī)師認(rèn)真判讀各項(xiàng)輔助檢查資料。產(chǎn)前篩查檢查報(bào)告、TORCH檢查結(jié)果、地中海貧血檢查報(bào)告、甲狀腺功能檢查報(bào)告、超聲報(bào)告等都對臨床咨詢具有非常重要的作用。目前成都市龍泉驛區(qū)二聯(lián)產(chǎn)前篩查模式對唐氏綜合征的檢出率僅能≥60%，假陽性率<8%：對18-三體綜合征的檢出率≥80%，假陽性率<5%；對開放性神經(jīng)管缺陷(Open neural tube defects，ONTDs)的檢出率≥85%，假陽性率<5%[24]。唐氏綜合征的檢出率明顯偏低。而成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院目前只能完成TORCH定性檢測，不利于精確檢測及風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)把控。而地中海貧血基因檢測位點(diǎn)目前也局限于α珠蛋白常見基因缺失位點(diǎn)3個(gè)：SEA、-α3.7、-α4.2及β地中海貧血最常見基因突變17個(gè)：CDs41/42、IVS2-654、-28、CDs71/72、CD17、βE、CD31、CDs27/28、CD43、-32、-29、-30、CDs14/15、CAP、Int、IVS1-1、IVS1-5。漏掉了α珠蛋白常見的3種基因突變(QS、CS、WS)，其在地中海貧血的患者中比例達(dá)到了3%～4%左右，存在漏診風(fēng)險(xiǎn)[25]。而超聲檢測結(jié)果的參差不齊也為臨床咨詢造成諸多困惑，為轉(zhuǎn)診帶來不便。

成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院在婦產(chǎn)科人員極其緊張的情況下依然在基層醫(yī)院較早開展優(yōu)生學(xué)科全天門診是有魄力的嘗試。通過優(yōu)生學(xué)科全天門診開展前后的門診數(shù)據(jù)比較也可以看出全天門診開展后的工作業(yè)務(wù)拓展天翻地覆，對我區(qū)出生缺陷防控工作必將造成積極而深遠(yuǎn)的影響。但全天門診的開展也造成大量遺傳性疾病家系、罕見病[26]等曾經(jīng)出現(xiàn)在上級產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)的特殊病種迅速下沉至我院優(yōu)生遺傳咨詢門診，這為我院優(yōu)生遺傳咨詢門診工作帶來了機(jī)遇，也帶到了前所未有的挑戰(zhàn)。加強(qiáng)人才隊(duì)伍的培養(yǎng)及輔助科室的同步發(fā)展，尋找我區(qū)所特有的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦轉(zhuǎn)診模式，進(jìn)一步提高產(chǎn)前篩查檢出率及產(chǎn)前診斷依從率，是我院優(yōu)生學(xué)科發(fā)展的必由之路，也是我區(qū)出生缺陷防控工作發(fā)展的必由之路。

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Comparativeanalysisofwholedayoutpatientforbirthhealthycaresubjectbetweenpreandpostinprimaryhospital*

Fu Tian-ming1,2△, Shu Min-si1, Gao Chun-yuan1,2

(1.Longquanyi District of Chengdu Maternity and Child Health Care Hospital, Sichuan Chengdu 610100;2.Longquanyi District Prenatal Screening Center of Chengdu, Sichuan Chengdu 610100)

Objective： To analysis the data of birth healthy care subject in Longquanyi District of Chengdu Maternity and Child Health Care Hospital from August 2015 to July 2017, and evaluate the effect of whole day outpatient for birth healthy care subject.Methodsthe data of 7817 patients in birth healthy care subject was analyzed, the treatment information between pre and post of whole day outpatient for birth healthy care subject was compared. Results：After the whole day outpatient for birth healthy care subject, patients and disease category all significantly increased. The χ2analysis showed that the difference was significant, compared between pre and post for development of whole days outpatient (P<0.05). Conclusion：The demand for whole day outpatient of birth healthy care subject is great, whole day outpatient of birth healthy care subject play an important role in birth defects intervention.

Birth healthy care subject; Fetal free-DNA; Non-invasive prenatal testing (NIPT); Prenatal screening; Prenatal diagnosis

成都市衛(wèi)生局青年基金(編號：2012008)；成都市龍泉驛區(qū)科技局社會發(fā)展基金(編號：2013)；成都市龍泉驛區(qū)醫(yī)學(xué)會科學(xué)技術(shù)帶頭人培養(yǎng)對象專項(xiàng)基金(編號： 2013-2017)

付天明，男，主治醫(yī)師，主要從事母胎醫(yī)學(xué)、優(yōu)生學(xué)科的研究，Email：chronoscience@163.com。

2017-9-26)