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    河北省胎盤早剝危險因素的橫斷面研究

    2018-05-11 09:31:53郭廣麗靳穎張翠楊潔李雅麗張英奎王莉
    實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2018年7期
    關(guān)鍵詞:子癇孕產(chǎn)婦患病率

    郭廣麗 靳穎 張翠 楊潔 李雅麗 張英奎 王莉

    1華北理工大學(xué)研究生院(唐山063000);2河北省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(石家莊050000);3河北醫(yī)科大學(xué)(石家莊050000);4河北省婦幼保健中心(石家莊050000)

    胎盤早剝(placental abruption,PA)是指在孕周20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,是一種妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡和孕產(chǎn)婦發(fā)病的重要原因。胎盤早剝在美國患病率為0.6%~1%,北歐國家0.4%~0.5%,而南亞一些國家為3.5%~3.8%,國內(nèi)報道為0.46%~2.1%[1?5],胎盤早剝已經(jīng)成為不可忽視的公共衛(wèi)生和社會問題。由于研究方法不同,不同國家、地區(qū)胎盤早剝的患病率不同,而且差異顯著,目前缺乏我國的多中心大樣本的調(diào)查研究。本研究根據(jù)河北省婦幼監(jiān)測信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù),分析了河北省22個醫(yī)院2016年胎盤早剝的流行病學(xué)特點(diǎn)及高危因素,為加強(qiáng)胎盤早剝的預(yù)測和管理,有針對性地進(jìn)行早期防治及改善母嬰結(jié)局提供依據(jù),現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源2016年1月1日至2016年12月31日,河北省婦幼保健中心危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測信息管理系統(tǒng)(網(wǎng)絡(luò)直報)。監(jiān)測系統(tǒng)包括分布在河北省各地市的22個監(jiān)測點(diǎn)(醫(yī)院),每所醫(yī)院年分娩量均達(dá)到1 000例以上,分布在省內(nèi)15個縣(市、區(qū)),其中省、市級醫(yī)院7所,縣級醫(yī)院15所。數(shù)據(jù)統(tǒng)計納入2016年所有出院的20周以上的分娩產(chǎn)婦。本研究采用全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室設(shè)計的中國危重孕產(chǎn)婦醫(yī)院監(jiān)測《孕產(chǎn)婦個案調(diào)查表》進(jìn)行信息收集,內(nèi)容包括既往孕產(chǎn)情況、本次分娩情況、新生兒情況、妊娠合并癥及并發(fā)癥情況。在每所監(jiān)測醫(yī)院選派專人負(fù)責(zé)表卡的填寫和上報工作,對報表填寫人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),并于年底通過省、市、縣三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)對上報資料進(jìn)行質(zhì)量控制,避免住院孕產(chǎn)婦漏報。

    1.2 方法病例納入標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)絡(luò)直報中各監(jiān)測點(diǎn)報告的胎盤早剝病例,均為按出院時間統(tǒng)計的終審病例,刪除資料缺失、重復(fù)報告和未分娩的病例。胎盤早剝的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)參照全國本科統(tǒng)編教材8版《婦產(chǎn)科學(xué)》。根據(jù)2016年胎盤早剝疾病例數(shù)、孕周、產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)史、本次胎兒數(shù)、季節(jié)、城鄉(xiāng)、年齡、高危因素分布情況等加以分析總結(jié)。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法對河北省胎盤早剝發(fā)病的地區(qū)、人群、時間(三間分布)特征進(jìn)行分析。采用SPSS 17.0軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計數(shù)資料以率表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05(雙側(cè))為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 河北省2016年胎盤早剝發(fā)病情況2016年1月1日至2016年12月31日期間河北省22所監(jiān)測醫(yī)院入院的孕產(chǎn)婦共66 099例,剔除資料不全者1 190例,最終納入統(tǒng)計分析者64 909例,其中231例被診斷為胎盤早剝,患病率為0.36%(231/64 909)。

    2.2 流行病學(xué)特征

    2.2.1 年齡分布在納入分析的6 4909例孕產(chǎn)婦中,平均生育年齡為(28.43±4.42)歲。胎盤早剝患病平均年齡(29.29±5.26)歲。各年齡段患病率各不相同,按5歲一個年齡段分為7組。在<20歲、20~24歲、25~29歲、30~34歲、35~39歲、40~44歲及≥45歲的孕產(chǎn)婦中胎盤早剝疾病的發(fā)病人數(shù)和患病率分別為5、0.8%,35、0.3%,91、0.3%,62、0.4%,32、0.6%,5、0.6%,1、1.4%,其中患病率最高的年齡組是≥45歲,其次是<20歲,與其他組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01,χ2值為18.757)。見圖1。

    圖1 2016年不同年齡組胎盤早剝的患病率Fig.1 Age distribution of PA prevalence in Hebei Province,2016

    2.2.2 季節(jié)分布各季節(jié)的患病率見圖2,其中春季(3~5月)發(fā)病68例(0.4%),夏季(6~8月)發(fā)病47例(0.3%),秋季(9~11月)發(fā)病61例(0.3%),冬季(12~2月)發(fā)病55例(0.4%)。胎盤早剝春季與冬季患病率高,夏季與秋季患病率低,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

    圖2 2016年不同季節(jié)胎盤早剝的患病率Fig.2 The prevalence seasons distribution of PA in Hebei Province in 2016

    2.2.3 地區(qū)分布省內(nèi)不同地區(qū)孕婦胎盤早剝患病率各不相同,其中保定患病率(0.60%)最高,石家莊(0.40%)、滄州(0.40%)次之,張家口(0.03%)、承德(0.05%)患病率較低,各地區(qū)之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2.2.4 人群分布(1)城鄉(xiāng)及醫(yī)院等級分布:64 909例住院孕產(chǎn)婦中,城市醫(yī)院分娩33 153例,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院31 756例,其中城市醫(yī)院檢出胎盤早剝者180例,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢出51例,城市胎盤早剝患病率(0.5%)明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)(0.2%),孕產(chǎn)婦住院醫(yī)院等級越高,胎盤早剝患病率越高,不同等級醫(yī)院的患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

    表1 2016年河北省監(jiān)測地區(qū)胎盤早剝發(fā)病情況Tab.1 PA incidence rate in Hebei Province in 2016

    2.2.5 胎盤早剝與新生兒及孕產(chǎn)婦狀況的關(guān)系在患有胎盤早剝的231例孕婦中,記錄新生兒出生狀態(tài)時丟失數(shù)據(jù)8例,最終納入統(tǒng)計分析者223例,其中活產(chǎn)188例(84.3%),新生兒死亡5例(2.2%),死胎30例(13.5%)。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001,χ2為403.715)。見表2。胎盤早剝的孕產(chǎn)婦無一例死亡。

    2.2.6 高危因素231例胎盤早剝孕產(chǎn)婦中,經(jīng)產(chǎn)婦165例(71.4%),有剖宮產(chǎn)史者81例(35.1%),妊娠次數(shù)>2次者143例(61.7%);貧血者112例(48.5%),有糖尿病者11例(4.8%),腎病者4例(1.7%),肝病者2例(0.9%),妊娠合并慢性高血壓疾病者10例(1.8%),合并輕度子癇前期者8例(3.5%),合并重度子癇前期者73例(31.6%),合并子癇者3例(1.3%),慢性高血壓合并子癇前期者5例(2.2%),在發(fā)生胎盤早剝的孕產(chǎn)婦中,<28周者14例(5.8%),28~32周者55例(22.9%),32~37周者79例(32.9%),≥ 37周者83例(34.5%),其中≥37周者所占比例最多;與非胎盤早剝孕產(chǎn)婦相比,各型妊娠期高血壓疾病,或妊娠次數(shù)>2次者胎盤早剝患病率較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。見表3。

    表2 胎盤早剝與新生兒出生時狀況的關(guān)系Tab.2 The relationship between placental abruption and neonatal birth

    表3 胎盤早剝者高危因素分析Tab.3 Analysis of high risk factors for placental abruption

    3 討論

    胎盤早剝雖總體患病率不高,但其起病急,進(jìn)展快,漏診誤診率高[1],可發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡,早產(chǎn),新生兒窒息,新生兒貧血,子宮卒中,產(chǎn)后出血、DIC等母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥。由于該病病因尚未完全明確,因而不能預(yù)測及預(yù)防其發(fā)病。通過多中心大樣本橫斷面研究,我們對多種因素進(jìn)行了分析總結(jié),期望找到胎盤早剝的高危因素,對有高危因素者加強(qiáng)監(jiān)護(hù),以達(dá)到早期預(yù)測,改善母嬰結(jié)局的目的。

    2016年河北省監(jiān)測地區(qū)住院分娩孕產(chǎn)婦胎盤早剝總體患病率為0.36%,比徐東等人報道的0.76%低,可能與其醫(yī)院為省級三甲醫(yī)院,住院患者高危及轉(zhuǎn)診孕產(chǎn)婦較多有關(guān)。本研究22個監(jiān)測點(diǎn)具有地區(qū)分布、城鄉(xiāng)、醫(yī)院等級的代表性,相對更能夠反映人群中胎盤早剝的患病率。

    胎盤早剝在年齡上的分布呈“J”型分布,年齡在45歲以上和20歲以下發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險較大,20歲以上人群的患病率隨年齡增加而增加,與國外的研究一致[6?7];胎盤早剝在不同孕周均有發(fā)病,其比例隨著孕周的增加而增加,≥37周者所占比例最高,為34.5%,32~37周者(32.9%)次之,32周之后者占到了胎盤早剝者的三分之二,提示孕晚期,尤其32周之后,應(yīng)對具有高危因素者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。而LAURA RUITER等[8]人的研究中28~37周的孕產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝的比例最高,>37周之后發(fā)生胎盤早剝的比例逐漸減少,可能與人種差異等有關(guān)。經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險高;產(chǎn)次在2次以上比產(chǎn)次少于2次的孕產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險增加;發(fā)生胎盤早剝有剖宮產(chǎn)史是無剖宮產(chǎn)史的1.4倍;其他一些研究認(rèn)為有剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險增加了2~5倍[6]。手術(shù)史和多次分娩史是胎盤早剝的高危因素,在二孩政策放開后,應(yīng)進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率,加強(qiáng)對再生育婦女的管理。

    河北省地理總體呈南北走向的狹長型,四季分明,冬季霧霾嚴(yán)重。胎盤早剝在不同的季節(jié)均有發(fā)病,但每個季節(jié)的患病率不同,春季和冬季高,夏季和秋季患病率低。在MANKITA等[9]人研究中,胎盤早剝具有季節(jié)性周期,且春季和秋季為高發(fā)季節(jié),可能與除季節(jié)外的其他氣候和環(huán)境因素不同有關(guān)。胎盤早剝整體發(fā)病趨勢符合南高北低,區(qū)域性的經(jīng)濟(jì)中心高于周邊地區(qū)的特點(diǎn)可能與空氣污染有關(guān)。石家莊及保定等地區(qū),環(huán)境污染較為嚴(yán)重,空氣質(zhì)量差,空氣污染物對循環(huán)呼吸等系統(tǒng)有不良影響,孕婦若長期處于上述環(huán)境中,發(fā)生胎盤早剝發(fā)病風(fēng)險可能會增加。相反的,承德和張家口在河北省屬于環(huán)境質(zhì)量好,空氣污染較少的城市,孕婦發(fā)生胎盤早剝比例較小。已有研究表明,發(fā)生胎盤早剝的危險性增高與懷孕母親接觸到元素碳的多少[10],和懷孕母親短暫暴露于NO2[11]具有相關(guān)性。需要進(jìn)一步研究,以明確胎盤早剝與空氣污染的相關(guān)性。

    孕產(chǎn)婦胎盤早剝患病率城鄉(xiāng)差異明顯,在城市醫(yī)院分娩的孕產(chǎn)婦胎盤早剝患病率(0.5%)明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)(0.2%),且孕產(chǎn)婦住院醫(yī)院等級越高胎盤早剝患病率越高,出現(xiàn)這種情況的原因可能有:(1)高級別醫(yī)院多集中在城市,且高級別醫(yī)院對胎盤早剝的識別能力較高,診斷率較高;(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)或低級別醫(yī)院對可疑胎盤早剝孕產(chǎn)婦進(jìn)行了轉(zhuǎn)診,從而集中至高級別醫(yī)院;(3)高級別醫(yī)院住院分娩產(chǎn)婦中高危孕產(chǎn)婦比例更高。

    胎盤早剝的主要病理改變是底蛻膜血管破裂出血并形成血腫,使胎盤從附著處分離,導(dǎo)致胎兒缺血缺氧,從而增加死胎和新生兒窒息、死亡的風(fēng)險。對孕婦而言,可導(dǎo)致產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血、DIC、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[12],本研究中,患有胎盤早剝的孕產(chǎn)婦分娩發(fā)生新生兒死亡的是沒有患胎盤早剝的孕產(chǎn)婦的6~7倍,KATHERYNE等人[5]最新報告不同國家與地區(qū)患有胎盤早剝的孕婦,其發(fā)生死胎和新生兒死亡的比例與本研究結(jié)果一致。本研究患病孕產(chǎn)婦無一例死亡,可能與危重孕產(chǎn)婦分級管理,及時轉(zhuǎn)診有關(guān)。

    胎盤早剝的高危因素有妊娠期高血壓疾病、貧血、糖尿病、腎病等妊娠期合并癥,這些疾病均可影響胎盤的循環(huán)。妊娠期高血壓疾病的各個主要類型包括妊娠合并慢性高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期、子癇、慢性高血壓合并子癇前期等均為胎盤早剝的高危因素。研究表明合并有子癇前期的孕婦比沒有合并子癇前期者發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險增加16倍,控制患者的血壓,可以減少其發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險[13?15]。有胎盤早剝者其發(fā)生高血壓等心血管疾病的病死率風(fēng)險升高[16?17],高血壓與胎盤早剝兩者之間有共同的病理生理基礎(chǔ),即胎盤血流量灌注不足,胎盤缺血缺氧[16],高血壓引起胎盤早剝的機(jī)制目前尚不清楚。同樣也有研究表明,妊娠期糖尿病增加發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險[17],腎臟疾病增加發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險[18-19]。另外,研究表明增加胎盤早剝的危險因素還有:藥物使用,煙草,酒精,可卡因和阿片樣物質(zhì),血管病變、機(jī)械性損傷、高半胱氨酸血癥、胎膜早破,羊水過少,絨毛膜羊膜炎,飲食和營養(yǎng),水腫和宮內(nèi)感染等[7,13-14]。所以應(yīng)重視有合并癥和并發(fā)癥的高危孕婦的管理,積極治療,嚴(yán)密監(jiān)測母兒情況,早診早治。

    綜上所述,河北省胎盤早剝患病率低于我國平均水平。相關(guān)危險因素較多,地區(qū)分布、年齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、合并癥等都與胎盤早剝的發(fā)生密切相關(guān)。因此,針對不同地區(qū)采取不同的預(yù)防措施,防治空氣污染,提倡適齡生育,對高危人群加強(qiáng)監(jiān)護(hù),進(jìn)行孕期胎盤早剝相關(guān)知識普及和宣傳教育。另外,醫(yī)院加強(qiáng)多學(xué)科管理,使其對胎盤早剝的防治有所了解,以及切實(shí)做好胎盤早剝的早期診斷和治療,提高對嚴(yán)重并發(fā)癥的救治水平,以改善母嬰預(yù)后。

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