首次胚胎移植不同周期臨床妊娠結(jié)局的回顧性分析

賈俊龍 張麗媛 桑元坤 張文華 王玲

蘭州總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（蘭州730050）

隨著體外受精-胚胎移植（in vitrofertilization?embryo transfer，IVF?ET）技術(shù)在人類輔助生殖中的廣泛應(yīng)用，移植周期的制定顯得尤為重要。目前，仍沒有人對(duì)首次胚胎移植是鮮胚移植周期（embryo transfer，ET）和首次胚胎移植是凍融胚胎移植周期（frozen?thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）的妊娠結(jié)局進(jìn)行過討論研究。有的人認(rèn)為新鮮周期移植可以獲得很好的妊娠率，可以節(jié)省費(fèi)用和縮短助孕時(shí)間。但也有人認(rèn)為鮮胚移植患者超生理劑量的雌激素會(huì)降低IVF成功率，增加不良母嬰結(jié)局［1-3］。也有人認(rèn)為，凍融胚胎移植周期可以很好的準(zhǔn)備內(nèi)膜，妊娠率比新鮮周期高［4-5］。然而，首次移植具體選擇新鮮胚胎還是凍融胚胎移植，仍未有定論。許多患者很關(guān)心自己能否進(jìn)行新鮮胚胎移植，為何時(shí)移植而焦慮。

鑒于移植周期對(duì)體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的重要性，本研究選擇在我中心女方年齡＜40歲首次行胚胎移植的患者，對(duì)其資料進(jìn)行分析。探討不同移植周期的妊娠結(jié)局。由此，臨床醫(yī)務(wù)人員可以權(quán)衡利弊，選擇最有利的移植方案，并合理預(yù)期評(píng)估妊娠結(jié)局，進(jìn)而有效的選擇首次移植方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析了2014年5月至2016年5月期間，我院生殖中心首次行體外受精-胚胎移植的患者，共444個(gè)移植周期。

1.2 方法本研究將移植周期分為ET周期和FET周期。選擇標(biāo)準(zhǔn)：首次移植為ET/FET周期，且女性年齡＜40歲的患者。采用控制性促排卵（長方案、超長方案、拮抗劑和微刺激等方案），經(jīng)B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況。根據(jù)主導(dǎo)卵泡直徑大小和E2水平，肌肉注射艾澤或HCG（human chorionic gonadotropin）5 000～10 000 IU扳機(jī)，36 h后經(jīng)陰道超聲采卵。取卵后培養(yǎng)4～6 h，進(jìn)行受精。受精方式分為：體外受精（in vitrofertilization，IVF）和卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）。16～20 h觀察原核，43～45 h觀察卵裂，67～69 h選擇1～3枚3級(jí)以上胚胎進(jìn)行新鮮移植、冷凍胚胎或者囊胚培養(yǎng)后選B級(jí)以上囊胚進(jìn)行冷凍，或待條件適宜時(shí)進(jìn)行FET。依照依據(jù)“先優(yōu)后劣，優(yōu)劣搭配”的原則采用玻璃化快速冷凍和解凍方法，試劑購于日本加藤。ET周期移植D3胚胎；FET周期采用自然周期、降調(diào)FET或激素替代療法（Hormone replacement therapy，HRT）等方案，移植前1 d下午解凍D3胚胎。移植后14 d，測血β?HCG值，確定是否生化妊娠；移植后30 d左右B超檢查孕囊和胎心，確定是否臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用率（%）來表示；計(jì)量資料采用單因素方差分析（One?Way ANOVA），用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

首次移植納入444個(gè)周期，分為ET和FET兩組，研究首次移植不同周期患者的胚胎發(fā)育情況和妊娠結(jié)局。

2.1 患者的基礎(chǔ)資料見表1。ET組的年齡、受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于FET組（P＜0.05），而ET組的基礎(chǔ)激素水平LH、平均獲卵數(shù)和可利用胚胎率，均顯著低于FET組（P＜0.05），其余指標(biāo)兩組間差異均無顯著性（P＞0.05）。

表1 不同移植周期患者的基礎(chǔ)資料比較Tab.1 Comparison of the basic characteristics of patients in different transfer cycles

2.2 首次移植不同周期的妊娠結(jié)局見表2。ET組的移植日內(nèi)膜厚度和平均移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均極顯著高于FET組（P＜0.01），而單胎率則相反（P＜0.01），其余指標(biāo)兩組間差異均無顯著性（P＞0.05）。

表2 不同移植周期的妊娠結(jié)局Tab.2 The pregnancy outcomes of different transfer cycles

3 討論

本文分別研究了首次胚胎移植不同周期患者的相關(guān)因素及妊娠結(jié)局，這是很多患者急切關(guān)注的問題，給患者制定適當(dāng)?shù)囊浦仓蟹桨?，做到早期預(yù)測，盡可能地減少患者的移植次數(shù)，增加患者的抱嬰率和單胎率，減少經(jīng)濟(jì)損失，做到合理醫(yī)療。

通過表1和表2可知，首次移植周期中，ET組患者的年齡［4］、受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率，均顯著高于FET周期，然而基礎(chǔ)激素水平LH、平均獲卵數(shù)、卵裂率和可利用胚胎率則相反。也就是說，年齡越小的患者獲卵數(shù)越多，受精率和優(yōu)胚率就越低，但可利用胚胎率就越高。這與張靜等［6］的觀點(diǎn)相符，可能是因?yàn)榛颊唠S著年齡的增加而卵巢反應(yīng)性下降，卵母細(xì)胞的質(zhì)量和數(shù)量均受到很大影響。TSUTSUMI等［7］認(rèn)為，有絲分裂內(nèi)聚蛋白SMC1A，隨著女性年齡的增加而增加，而減數(shù)分裂專有黏連蛋白有所減少。而有絲分裂和減數(shù)分裂的內(nèi)聚蛋白可能在卵子的形成過程中起作用，它們的改變影響姐妹染色單體的凝聚力導(dǎo)致分離錯(cuò)誤。MOK等［8］認(rèn)為，等離子體膜的完整性影響小鼠卵母細(xì)胞的老化程度，在其受精和胚胎發(fā)育過程中起維持作用。而隨著年齡的增加，損害等離子體膜的大分子如蛋白質(zhì)、DNA和脂質(zhì)等就會(huì)增多，加劇了氧化應(yīng)激，最終導(dǎo)致卵母細(xì)胞的老化，降低了可利用胚胎率。TIAN等［9］認(rèn)為，小鼠體外成熟卵母細(xì)胞的老化，跟與年齡相關(guān)的DNA甲基化有關(guān)。同時(shí)，卵子的質(zhì)量會(huì)影響到胚胎質(zhì)量，以及后期囊胚的形成率和囊胚質(zhì)量。而囊胚的質(zhì)量一定程度上是通過其發(fā)育速度、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層的評(píng)分所決定。孟慶霞等［10］認(rèn)為囊胚的發(fā)育速度、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層評(píng)分也嚴(yán)重影響了凍融胚胎移植后的妊娠結(jié)局。由上述影響卵子質(zhì)量的因素，可以推斷患者年齡越大，其卵母細(xì)胞DNA甲基化就越明顯，減數(shù)分裂和有絲分裂會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤分離、基因異常表達(dá)，均可導(dǎo)致其可利用胚胎率降低。

對(duì)于首次移植患者，ET組的移植日內(nèi)膜厚度極顯著高于FET組。可能是由于新鮮周期患者取卵后黃體形成較多，而黃體可分泌孕激素與子宮內(nèi)膜孕激素受體結(jié)合，使增生期內(nèi)膜更容易向分泌期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，同時(shí)促排卵周期大量雌激素的產(chǎn)生協(xié)同促使內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化，為受精卵著床做準(zhǔn)備［11-12］。ET組的平均移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，極顯著高于FET組?？赡苡捎贔ET周期的患者，獲卵數(shù)較多易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimu?lation syndrome，OHSS），卵子數(shù)量較多導(dǎo)致質(zhì)量下降，進(jìn)而優(yōu)胚率較低［6］。為了增加患者懷孕的機(jī)會(huì)，本中心選擇優(yōu)劣搭配，所以FET組的平均優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)較低且單胎率偏高。這與周莉等［13］的觀點(diǎn)基本一致，她認(rèn)為移植3枚優(yōu)質(zhì)胚胎，三胎率就較高，不同的是移植1枚優(yōu)質(zhì)胚胎組的妊娠率顯著低于2、3枚優(yōu)質(zhì)胚胎組。而本研究發(fā)現(xiàn)，首次移植FET組的平均移植優(yōu)胚數(shù)少于ET組，但并不影響臨床妊娠率、正常宮內(nèi)妊娠率、早產(chǎn)率和抱嬰率等，而單胎率明顯有所提高。所以首次移植不論是ET周期還是FET周期，其抱嬰率沒有差異。由此可知，降低胚胎移植的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)可以顯著降低多胎妊娠率。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，首次移植臨床不管選擇ET還是FET沒有差異。但是對(duì)于優(yōu)質(zhì)胚胎較多、形態(tài)較好的患者，無論患者年齡多大建議首次移植降低優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量，有助于提高單胎率，同時(shí)不影響臨床妊娠率；或者進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，行單囊胚移植有效降低多胎妊娠的發(fā)生率，再者或可行植入前遺傳學(xué)篩查（preimplantation Genetic Screening，PGS）選擇染色體正常囊胚再行凍胚移植，這與YIN等［14］的觀點(diǎn)相符。而本研究不足之處是樣本量較少，有待后續(xù)繼續(xù)研究。待樣本量較大時(shí)，可以進(jìn)一步縮小前提條件范圍，更精確地統(tǒng)計(jì)首次移植為ET和FET兩種方案的不同妊娠結(jié)局。

綜上所述，首次移植無論是ET還是FET，抱嬰率沒有差異，但FET的單胎率高。所以，首次移植的患者，只要內(nèi)膜和激素水平合適，無論采用哪種移植方式都不影響抱嬰率。首次移植降低優(yōu)質(zhì)胚胎的數(shù)量，行FET有助于降低多胎妊娠率，且不會(huì)影響抱嬰率。

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