PTGD術(shù)后擇期LC對(duì)GradeⅡ急性膽囊炎患者手術(shù)效果的影響

許承 鄭躍 王軍 張輝 湯禮軍

1川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院（四川南充 637000）；2成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心（成都 610083）

急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）是普外科常見疾病之一，右上腹疼痛是其最主要癥狀，有些情況下AC需要急診手術(shù)治療，如壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊扭轉(zhuǎn)等。如今腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為AC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式［1］，其安全性和有效性已得到了廣泛的認(rèn)可。一項(xiàng)日本的Meta分析表明［2］，AC發(fā)病72 h內(nèi)行LC與開腹膽囊切除術(shù)相比，不僅并發(fā)癥沒有增加，反而能縮短住院時(shí)間。但是重癥AC患者行LC后，其并發(fā)癥如膽漏，膽總管損傷，腸道損傷的發(fā)生率卻很高，在膽囊因水腫或膽囊管被堵塞而導(dǎo)致膽囊積液時(shí)，可致使LC中轉(zhuǎn)開腹的概率增加。據(jù)報(bào)道，重癥AC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的發(fā)生率可達(dá)到8.7%～35%［3］，這意味著膽囊炎癥的嚴(yán)重程度與LC困難度之間有一定關(guān)聯(lián)。“東京指南2007”（TG07）在世界范圍內(nèi)第一次根據(jù)AC的嚴(yán)重程度對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)不同分級(jí)推薦不同的外科治療策略。GradeⅠ級(jí)（輕度）AC是指膽囊炎癥程度較輕、沒有合并器官功能衰竭，此時(shí)急診行LC是安全有效的［4］。GradeⅡ級(jí)（中度）滿足以下任何一項(xiàng)指標(biāo)即診斷為GradeⅡ：（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（＞ 18 000/mm3）；（2）右上腹有明顯包塊；（3）腹痛持續(xù)時(shí)間＞72 h；（4）明顯的局部炎癥（膽囊周圍膿腫、壞疽性膽囊炎、肝膿腫、膽源性性腹膜炎），這類患者根據(jù)東京指南可以急診行LC或PTGD治療，其急性炎癥程度有可能和手術(shù)困難增加有關(guān)聯(lián)。GradeⅢ級(jí)（重度），AC患者伴隨器官功能障礙，推薦立即行PTGD［5］。

目前已有報(bào)道證實(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PTGD是替代LC治療重癥膽囊炎的有效方式，PTGD能夠促進(jìn)高齡高危AC患者的病情恢復(fù)，降低LC的風(fēng)險(xiǎn)和難度，為擇期LC創(chuàng)造有利條件［6］。但目前PTGD治療Ⅱ級(jí)AC患者的地位尚未完全闡述清楚。對(duì)于大多數(shù)病程超過72 h的Ⅱ級(jí)AC患者行PTGD治療結(jié)果仍具有爭議，因?yàn)閲?yán)重的炎癥和膽囊三角高度粘連，可能會(huì)導(dǎo)致LC的難度和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，本研究旨在通過比較急診LC和PTGD后擇期LC的結(jié)果，評(píng)價(jià)PTGD對(duì)發(fā)病時(shí)間超過72 h的Ⅱ級(jí)AC患者擇期行LC的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我中心2016年8月至2017年8月收治的急診行LC和PTGD后擇期行LC的AC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲，性別不限；（2）AC患者的診斷需結(jié)合患者的癥狀、查血結(jié)果、B超或CT檢查。GradeⅡ級(jí)AC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考東京指南（TG13）［4］；（3）發(fā)病時(shí)間＞72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)間＜72 h；（2）PTGD后8～ 29 d行LC患者；（3）Grade I級(jí)（輕度）和GradeⅢ（重度）AC患者；（4）明顯局部炎癥（膽囊周圍膿腫、壞疽性膽囊炎、肝膿腫、膽源性性腹膜炎）；（5）既往腹部手術(shù)史；（6）非結(jié)石性膽囊炎（膽囊息肉、膽總管結(jié)石、膽道惡性腫瘤者、胰腺、十二指腸占位）；（7）臨床資料不全，穿刺后未來我中心行手術(shù)治療者?；颊吒鶕?jù)急診LC和PTGD后擇期LC的時(shí)間分為3組，組1是急診行LC治療，但未行PTGD的患者；組2是PTGD術(shù)后7 d內(nèi)行LC治療的患者；組3是PTGD術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)行LC治療的患者。

1.2 手術(shù)方法所有發(fā)病時(shí)間超過72 h的患者入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或入院后在我中心均給予保守治療（如禁食、補(bǔ)液、經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療等），并完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和B超或CT檢查。PTGD操作均在我中心超聲介入室由專門的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用“一步法”［7］完成。PTGD術(shù)后定期復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和B超。

所有LC都由我中心完成腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生采用3孔或者4孔法完成，所有患者手術(shù)完成時(shí)均在文氏孔放置腹腔引流管。若術(shù)中出現(xiàn)膽囊三角高度黏連、膽囊與膽囊床難以分離、不可控的腹腔內(nèi)出血、膽管或腸道損傷等情況，則中轉(zhuǎn)開腹。PTGD引流管均在行LC前在超聲介入室B超引導(dǎo)下拔除。

1.3 觀察指標(biāo)PTGD術(shù)后觀察患者腹痛緩解時(shí)間、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比的變化和PTGD相關(guān)并發(fā)癥的情況。LC術(shù)中觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥（膽漏、腹腔積液）、住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共96例AC患者行急診LC或PTGD后擇期行LC，組1、組2、組3病例數(shù)分別為40、20、36，無一例患者死亡。3組間年齡、性別、合并癥、ASA分級(jí)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者一般資料Tab.1 Basic date in 3 groups of patients

2.2 PTGD前后炎性指標(biāo)及并發(fā)癥的比較組2和組3所有患者均成功完成PTGD，所有患者在穿刺后腹痛癥狀均很快緩解，時(shí)間平均為（1.32±0.33）d（0.5～1.8 d）；白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比在穿刺引流后明顯下降（P＜0.05）；沒有患者在PTGD穿刺時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如膽道損傷、出血、氣胸、結(jié)腸穿孔），僅2例患者穿刺1周左右出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，1例出現(xiàn)少量膽漏后自行恢復(fù)，1例引流管脫落后重新固定，見表2。

2.3 3組患者LC觀察指標(biāo)比較3組患者的LC中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間來看，組2和組3均低于組1（均P＜0.05），組3手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間明顯低于組2（均P＜0.05）；LC中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的比較，組3明顯低于組1（P＜0.05），組1與組2之間，無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表2 PTGD術(shù)后24～72 h的WBC、中性比及并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of WBC，neutrophil ratio and complications of 24～72 h after PTGD ±s

表2 PTGD術(shù)后24～72 h的WBC、中性比及并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of WBC，neutrophil ratio and complications of 24～72 h after PTGD ±s

注：與組PTGB術(shù)前比較，*P＜0.001

項(xiàng)目白細(xì)胞（×109/L）PTGD術(shù)前PTGD術(shù)后中性粒細(xì)胞百分比（%）PTGD術(shù)前PTGD術(shù)后PTGD并發(fā)癥（例）引流管脫落膽漏肝周血腫穿刺后腹痛緩解時(shí)間（d）組 2（n=20） 組 3（n=36）P值16.5±2.2 7.8±1.4*17.2±1.9 7.6±1.4*＞0.05＞0.05 83.9±5.0 64.8±4.8*80.4±2.8 59.2±10.2*1 0 1 0 1 1 0 0＞0.05＞0.05＞0.05 1.16±0.351.40±0.29＞0.05

表3 3組患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較Tab.3 Comparison of operative and postoperative data in 3 groups of patients ±s

表3 3組患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較Tab.3 Comparison of operative and postoperative data in 3 groups of patients ±s

注：與組1比較，*P＜0.05；與組2比較，#P＜0.05

項(xiàng)目LC中轉(zhuǎn)開腹［例（%）］因高度粘連中轉(zhuǎn)因不可控出血中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（mL）住院時(shí)間（d）并發(fā)癥［例（%）］膽道損傷/膽漏腹腔積液腸道損傷組 1（n=40）10（25.0）7（17.5）3（7.5）92.1±9.2 73.0±24.4 5.1±0.7 8（20.0）4（10.0）3（7.5）1（2.5）組 2（n=20）3（15.0）3（15.0）0（0.0）66.0±9.2*52.0±23.8*3.4±0.9*1（5.0）1（5.0）0（0.0）0（0.0）組 3（n=36）1（2.8）*1（2.8）0（0.0）55.1±6.5*#21.9±14.1*#2.2±0.6*#0（0.0）*0（0.0）0（0.0）0（0.0）F（χ2）值7.515 58.665 4.335 196.880 58.073 157.796 9.490 5.843 2.713 1.415 P值0.023＜0.001 0.114＜0.001＜0.001＜0.001 0.009 0.054 0.258 0.493

3 討論

高齡重癥AC患者由于膽囊三角的高度粘連，使手術(shù)時(shí)難以解剖，極易損傷血管，可導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹率和膽總管損傷的發(fā)生率增高［8］。據(jù)報(bào)道［9］，重癥AC患者行急診LC治療后，其并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)40%左右，因此對(duì)于高齡重癥AC患者來說，LC仍然是具有挑戰(zhàn)性的，而PTGD能通過外引流實(shí)現(xiàn)膽囊減壓，緩解膽囊的張力，并減少毒素吸收，改善炎性癥狀，在B超引導(dǎo)下即可完成，同時(shí)聯(lián)合抗生素治療可迅速緩解患者癥狀和體征，可防止病情惡化，為擇期LC創(chuàng)造有利條件。

超聲引導(dǎo)下膽囊造瘺術(shù)在1980年［10］被首次報(bào)道后，這項(xiàng)技術(shù)主要用來治療那些對(duì)保守治療無效或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的AC患者［11］，其安全性和療效也被越來越多的醫(yī)務(wù)人員所接受。但對(duì)于發(fā)病72 h后的Ⅱ級(jí)AC患者究竟是首先行PTGD還是急診膽囊切除術(shù)尚未明確界定，目前這兩種方法都廣為使用，并且采取何種方法可能主要取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人偏好。另外PTGD后擇期LC的最佳時(shí)機(jī)仍具有較大的爭議，不同中心或醫(yī)院根據(jù)手術(shù)設(shè)備、術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)等具有不同的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇［12-14］。

本研究納入的患者均成功完成PTGD，且沒有患者在穿刺時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，穿刺后腹痛和炎性癥狀均很快緩解。根據(jù)最新東京指南，使用PTGD的指征，主要包括GradeⅢ級(jí)（重度）AC患者，因?yàn)檫@類患者有嚴(yán)重的合并癥，若急診手術(shù)，其中轉(zhuǎn)開腹率可高達(dá)28%［15］，高中轉(zhuǎn)率同時(shí)也意味著住院費(fèi)用和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加；本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞72 h的Ⅱ級(jí)AC患者在PTGD后擇期行LC治療，其中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（膽道損傷、膽漏、腹腔積液、腸道損傷）均明顯低于急診LC的患者（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在PTGD后再行LC治療，可明顯降低手術(shù)的并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦并改善其預(yù)后。而且，PTGD術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)行LC（組3）的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間明顯低于PTGD術(shù)后7 d內(nèi)行LC（組2）的患者（P＜0.05）。

綜上所訴，目前對(duì)GradeⅡ級(jí)AC患者行PTGD治療結(jié)果仍具有爭議，國內(nèi)尚無有關(guān)PTGD術(shù)后擇期LC治療發(fā)病時(shí)間＞72 h的GradeⅡ級(jí)AC患者療效影響的報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)PTGD對(duì)發(fā)病時(shí)間＞72 h的Ⅱ級(jí)AC患者來說，能迅速緩解膽囊炎癥，減輕患者痛苦；PTGD術(shù)后擇期LC相較于急診LC，中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥更低，住院時(shí)間更短，且其并發(fā)癥發(fā)生率低，是非常安全有效的治療措施。

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