超聲骨刀在下頜后牙區(qū)改良式骨劈開術(shù)中的應(yīng)用

郭澤鴻 徐淑蘭 趙春萍 盧燦 賴春花 劉安翔

1南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）（廣州 510280）；2喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科（新疆喀什844000）

牙槽骨缺損是由各種原因引起的，如拔牙后萎縮、腫瘤手術(shù)切除等，而最常見的原因是拔牙后萎縮。拔牙后如果沒有干預(yù)措施將增大日后牙種植手術(shù)的難度及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時伴有更高的美學(xué)風(fēng)險［1］。SCHROPP等［2］研究發(fā)現(xiàn)，牙槽骨吸收在拔牙后愈合前期的影響最大，拔牙后牙槽骨吸收，拔牙后前3～12個月，唇舌側(cè)牙槽嵴骨板降低明顯，約3.8～6.1 mm。甚至，ARAUJO等［3］研究認(rèn)為骨嵴水平吸收可達(dá)到50%，這種吸收可發(fā)生在水平向或垂直向。牙槽骨寬度不足將影響種植牙的臨床設(shè)計，是影響種植牙長期成功的一個重要因素。許多方法被用于牙槽嵴水平向骨增量，如引導(dǎo)骨組織再生（guide bone generation，GBR）、on?lay植骨等，但是對于下頜后牙區(qū)，GBR的效果較差。Onlay植骨術(shù)程較復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，需要開辟第二術(shù)區(qū)移植骨塊，患者心理壓力較大，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險［4］。

自從1992年，SIMION等［5］提出類似的骨劈開技術(shù)：縱向?qū)⒀啦坩辗殖蓛刹糠?，用骨鑿做成青枝骨折的樣子，這種骨劈開術(shù)由于具有較好的臨床效果一直被用于牙槽嵴水平向骨增量。骨劈術(shù)對較窄牙槽嵴（＞3.5 mm）非常有用，僅被建議用于3類或4類骨，而且臨床觀察認(rèn)為上頜的效果比下頜好。與上頜骨相比，下頜骨的骨皮質(zhì)較厚，骨質(zhì)較硬、血供較差，因此，下頜后牙區(qū)骨質(zhì)都會影響牙槽嵴劈開術(shù)的實施。近年來，超聲骨刀的應(yīng)用使得臨床截骨術(shù)變得方便、精準(zhǔn)，我們將其用于下頜骨后牙區(qū)的改良式骨劈開術(shù)，在更窄的牙槽嵴（≤3.0 mm）做骨劈開術(shù)，觀察超聲骨刀應(yīng)用于改良式骨劈開術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇收集2016年1月至2017年3月在南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）口腔種植中心就診的15例行骨劈開術(shù)患者，其中男6例，女9例，平均年齡35歲（23～50歲）。術(shù)前排除系統(tǒng)性疾病及相關(guān)手術(shù)禁忌證，術(shù)前CBCT檢查選入標(biāo)準(zhǔn)為：下頜后牙區(qū)牙槽骨寬度1～3 mm，骨質(zhì)量為3類或4類骨。局部麻醉下，使用超聲骨刀進(jìn)行下頜后牙區(qū)牙槽嵴骨劈開術(shù)，配合GBR技術(shù)植骨（Bio?Oss骨粉、Bio?Gide膠原膜）。

圖1 骨劈開術(shù)前牙槽嵴情況Fig.1 Conditions of the crest before split crest technique

1.2 改良式骨劈開術(shù)手術(shù)程序常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前30 min口服抗生素（頭孢克洛緩釋片），復(fù)方氯己定含漱液含漱，患者取平臥位，局部麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，設(shè)計切開為“一”字型切口，形成信封瓣，暴露牙槽嵴頂及頰舌側(cè)骨壁。超聲骨刀（賽法登特，意大利）沿牙槽嵴頂近遠(yuǎn)中最薄處切開骨皮質(zhì)，牙槽嵴頂切開可以使用超聲骨刀中的拔牙工作頭最薄刃部約為0.1 mm，切透皮質(zhì)骨直達(dá)深部達(dá)10 mm（根據(jù)牙槽骨高度與下頜牙槽神經(jīng)管關(guān)系做調(diào)整）。與鄰牙區(qū)保持安全距離至少2 mm，在兩端距離安全距離2～3 mm內(nèi)（參考牙槽嵴頂切口），采用超聲骨刀截骨工作頭（刃部厚度厚度約0.5 mm），沿冠根向切開骨皮質(zhì)直達(dá)骨髓腔，長度約10 mm（根據(jù)牙槽骨高度與下頜牙槽神經(jīng)管關(guān)系做調(diào)整）。必要時，在前庭溝骨基底部做一縱向骨刻痕（骨凹槽），基底骨皮質(zhì)過厚時，也可以使基底的一部分直接截斷至骨髓腔。然后，使用骨鑿沿牙槽嵴頂鑿開頰側(cè)（唇側(cè)）骨壁，形成“青枝骨折”，再使用“錐形”骨擠壓器和骨鑿，逐級擠開牙槽嵴裂縫，直到裂縫大小3～5 mm時。使用取骨環(huán)鉆（3.5 mm）或超聲骨刀，在患側(cè)外斜線（術(shù)前已局麻）取皮質(zhì)骨約3.5 mm，將皮質(zhì)骨塊嵌入已經(jīng)劈開的骨裂縫中，松解黏膜組織，周圍填置Bio?oss骨粉0.5 g（根據(jù)牙位范圍選擇骨粉量和骨膜的大?。?，蓋生物膜（Bio?Gide膠原膜），嚴(yán)密縫合傷口，清潔傷口，術(shù)閉。術(shù)后3 d常規(guī)抗炎治療。術(shù)后CBCT及全景片檢查，評價手術(shù)效果，術(shù)后3個月復(fù)查CBCT評價術(shù)后效果。收集術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3個月個牙槽嵴厚度的數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0（IBM）統(tǒng)計學(xué)軟件對術(shù)前術(shù)后、術(shù)后3個月的骨寬度進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計方法為方差分析（ANOVA）。

圖2 牙槽嵴劈開術(shù)過程Fig.2 Procedures of modified split crest technique

2 結(jié)果

15例下頜后牙區(qū)骨厚度不足的患者順利完成牙槽嵴骨劈開術(shù)加GBR，術(shù)后CBCT檢查，骨劈開后寬度大幅度增加，骨髓腔間隙內(nèi)見少量骨粉，頰側(cè)骨板青枝骨折向頰側(cè)移位3～5 mm，骨板外側(cè)凹陷區(qū)見骨粉堆積成形，密度均勻一致。隨訪患者術(shù)后情況:基本無明顯不適，3例當(dāng)天有輕度疼痛，局部輕度腫脹，術(shù)后第3～5天后逐步消除。術(shù)后，前庭溝解剖形態(tài)得到恢復(fù)，形態(tài)豐滿，牙槽嵴外形明顯增寬，與術(shù)前相比，術(shù)后的牙槽嵴厚度增加至（6.05±0.65）mm，術(shù)后3個月的厚度增加略降至（5.81±0.61）mm。 術(shù)前（2.05±0.70）mm和術(shù)后之間的差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前和術(shù)后3個月之間的差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后和術(shù)后3個月之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

人工種植牙的成功率已經(jīng)非常高，10～15年的成功率高達(dá)90%以上，這不僅得益于口腔種植技術(shù)的全面發(fā)展和成熟，同樣也歸功于良好的種植體設(shè)計和優(yōu)秀表面處理技術(shù)，使種植體更易于獲得良好的穩(wěn)定的骨結(jié)合［6-7］。然而，種植體植入時，種植區(qū)有充足的骨量仍然是決定種植成功以及美學(xué)修復(fù)的關(guān)鍵因素之一。GRUNDER等［8］認(rèn)為種植體植入?yún)^(qū)牙槽嵴寬度至少應(yīng)為5.5 mm，唇腭側(cè)骨厚度至少為1 mm。在臨床缺牙區(qū)由于外傷、腫瘤、炎癥或拔牙后受到軟組織的壓迫，導(dǎo)致缺牙區(qū)牙槽骨吸收較嚴(yán)重，因此，種植體無法獲得理想的種植體位置和方向，需要進(jìn)行牙槽嵴骨增量術(shù)。下頜后牙區(qū)的解剖位置與骨質(zhì)條件是骨劈開術(shù)的實施更加復(fù)雜，手術(shù)的困難度增加。超聲骨刀的使用使手術(shù)變得更加安全精準(zhǔn)，超聲骨刀的刃部最薄0.1～0.2 mm，振幅在40～200 μm間，它的優(yōu)點有［9］：適用更小的牙槽嵴寬度（2 mm或更小），可切割硬組織包括牙齒和骨頭，安全、精確且創(chuàng)傷小，對軟組織、神經(jīng)血管、上頜竇膜無傷害?？梢宰龈鱾€方向的切割（微型鋸無法做到）。

骨劈開術(shù)時，頰側(cè)骨板在骨基底部分形成青枝骨折，通常由于骨質(zhì)較硬很難形成而導(dǎo)致游離骨折，特別是下頜骨。為了增加骨的彈性和可活動性，通常需要在前庭溝骨基底部做一縱向骨刻痕（骨凹槽）［10-11］。這一骨刻痕需要根據(jù)下頜骨的骨質(zhì)而定，而且需要翻全厚層瓣暴露前庭溝骨基底部分。翻全厚黏骨膜瓣的缺點是：抑制黏骨膜瓣與頰側(cè)骨板之間的微脈管灌注，影響頰側(cè)骨板的活力。此外，有研究發(fā)現(xiàn)即使骨板完全游離折斷，重新原位復(fù)原且不做鈦釘或鈦網(wǎng)等堅強固定時也是可以重新生長的，但是骨板外側(cè)沒有植入任何骨替代材料［12-13］。通常骨劈開術(shù)會與GBR同時進(jìn)行，當(dāng)大量骨粉被填置與頰側(cè)骨板外側(cè)時，將骨膜與頰側(cè)骨板完全隔開，阻斷微脈管灌注重新形成，將嚴(yán)重影響頰側(cè)骨板的活力。骨劈開后骨寬度可以增加3～5 mm，此時可同期植入植體，但是，在間隙中植入植體仍然只能偏靠舌側(cè)，不能在較理想的位置，尤其是頰側(cè)骨板嚴(yán)重吸收時，牙槽嵴頂過于偏向舌側(cè)，如果同期植入，植體的位置將過于偏舌側(cè)可能導(dǎo)致后期修復(fù)困難。因此，本文通過采用改良式牙骨劈開術(shù)，嘗試在骨厚度較差的下頜骨后牙區(qū)做水平骨增量。

本研究的創(chuàng)新技術(shù)為：通過改良骨劈開術(shù)，翻全厚黏骨膜瓣，手術(shù)切口為“一”字型，形成“信封瓣（envelope flap）”，齦瓣的近遠(yuǎn)中不再做任何附加切口，劈開骨頭的寬度增加，而且植入了人工骨粉使得術(shù)后縫合對軟組織有一定張力，切開兩側(cè)適當(dāng)?shù)膹埩τ欣诟街l的生長，達(dá)到附著齦增寬的效果。附著齦增寬有利于種植體自潔作用，更有利于種植體的長期穩(wěn)定。在劈開后，使用取骨環(huán)鉆（3.5 mm）或者更大（根據(jù)劈開縫隙大?。?，在同側(cè)外斜線取皮質(zhì)骨塊（1～3塊，塊數(shù)視劈開范圍而定）約3.5 mm，將皮質(zhì)骨塊移植嵌入已經(jīng)劈開的骨裂縫中，以便可以防止劈開骨板回彈，確保術(shù)后療效。劈開術(shù)后，前庭溝的解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，有利于口腔自潔作用，有利于種植體長期穩(wěn)定。通常沒有骨塊的移植時，需要在骨髓腔內(nèi)填塞大量骨粉以防止骨塊回彈，然而骨粉吸收時間較長，臨床上觀察到有些一兩年都無法吸收，影響劈開區(qū)的成骨，此外還影響牙槽骨板骨髓腔側(cè)的血供。我們使用骨塊移植后，避免在劈開縫隙的骨髓腔內(nèi)植入骨粉，影響劈開側(cè)骨板的血供，確保骨折側(cè)牙槽嵴的活力，因此，骨髓腔內(nèi)可以更快獲得更可靠的新生骨質(zhì)。最后，降低了術(shù)中人工骨粉的用量，從而降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

通過改良式劈開術(shù)后，牙槽嵴寬度都得到明顯的增寬約4.0 mm，在術(shù)后3個月時，牙槽嵴厚度略下降，但是下降的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。牙槽嵴厚度的略減小是因為骨外側(cè)板的過量覆蓋骨粉后部分吸收所致，并不影響治療效果。

綜上所述，超聲骨刀的使用有助于解決口腔種植骨切割手術(shù)過程中所遇到的難題，工作頭最薄刃部為0.1 mm，對于更狹窄的（厚度1～2 mm）牙槽嵴都可以有效切開，真正地實現(xiàn)了精準(zhǔn)、微創(chuàng)截骨術(shù)，在口腔種植領(lǐng)域中具有廣泛的應(yīng)用前景。使用超聲骨刀，結(jié)合改良式的骨劈開術(shù)能用于更狹窄的下頜后牙區(qū)牙槽嵴的骨劈開水平骨增量術(shù)，并且取得非常好的臨床效果，該技術(shù)具有良好的廣闊的應(yīng)用前景。

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