無自主呼吸通氣模式在膀胱內(nèi)窺鏡下小兒氣管支氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用

鄧碧凡 湯偉光 陳強(qiáng)文 謝睿彬 徐名開 劉少烽

廣西賀州市人民醫(yī)院1耳鼻咽喉頭頸外科，2藥學(xué)部（廣西賀州542800）

氣管支氣管異物吸入在耳鼻喉科兒童患者中較為常見，常急診就診，如就診不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命，病死率可達(dá)0.5%，手術(shù)并發(fā)癥達(dá)2‰［1-3］。氣管支氣管異物取出術(shù)是取出氣管支氣管異物的主要治療方法［4］。SpO2降低、心律失常、和支氣管痙攣等是氣管支氣管異物取出術(shù)中常見的并發(fā)癥，而術(shù)中患者通氣模式的選擇是影響手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥的重要因素之一［5］。自主呼吸通氣和無自主呼吸通氣是目前氣管、支氣管異物手術(shù)中主要的通氣方式。自主呼吸通氣模式是傳統(tǒng)的通氣模式，也應(yīng)用最廣泛的通氣模式［6］。近年來，有研究表明，無自主呼吸通氣模式在肌肉松弛劑的作用下使氣管及聲門松弛，可使雙側(cè)聲帶處于外展?fàn)顟B(tài)，患者不會(huì)由于氣道刺激引起嗆咳、氣管痙攣及患者躁動(dòng)，有利于手術(shù)的進(jìn)行［7］。該研究首次采用帶電視監(jiān)控的膀胱內(nèi)窺鏡進(jìn)行氣管異物取出術(shù)。

因此該研究分別采用無自主呼吸通氣和自主呼吸通氣模式下進(jìn)行氣管異物取出術(shù)，分析比較兩種術(shù)中通氣方法的效果，探討無自主呼吸通氣在膀胱內(nèi)窺鏡下小兒氣管、支氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院自2012年1月至2016年2月收治的氣管、支氣管異物患兒共67例。男42例（62.7%），女25例（37.3%）；年齡5個(gè)月～14歲，平均1.87歲；其中1歲以下3例（4.5%），1～2歲 54例（80.6%），3～5歲8例（11.9%），6～14歲2例（3.0%）；病史1 h～50 d，平均 6.28 d；異物存留部位：聲門 3例（4.5%），氣管 18例（26.9%），右主支氣管31例（46.3%），左主支氣管14例（20.9%），右中下肺葉氣管異物1例（1.5%）；異物種類：紅瓜子26例，花生米10例，葵瓜子7例，馬蹄2例，花生殼2例，魚骨2例，熟板栗1例，紅瓜子殼1例，黑瓜子1例，紅色豆類1例，黃豆1例，黃皮子1例，堅(jiān)果1例，葵瓜子殼1例，葵瓜子仁1例，喇叭哨子1例，葡萄干1例，青豆1例，生板栗1例，塑料管狀物1例，痰痂1例，杏仁核1例，牙齒1例，柚子核1例。臨床癥狀：氣促39例，無明顯臨床癥狀16例，嗆咳5例，Ⅲ度呼吸困難4例，發(fā)熱3例。術(shù)前CT或胸片示無明顯并發(fā)癥40例（59.7%），肺炎14例（20.9%），肺氣腫9例（13.4%），肺炎肺氣腫3例（4.5%），肺炎肺不張1例（1.5%）；隨機(jī)分為自主呼吸組30例，無自主呼吸組37例。

1.2 麻醉方法患兒術(shù)前禁食6～8 h、禁飲4 h（III度呼吸困難患兒除外），進(jìn)入手術(shù)室后，靜脈給予戊乙奎醚0.1～0.2 mg、昂丹司瓊0.1～0.2 mg和地塞米松3～5 mg。持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、心電圖，持續(xù)面罩給氧。觀察患兒的脈搏血氧飽和度、心率和心律，聽診兩肺了解呼吸音情況。自主呼吸組給予氯氨酮1～2 mg/kg，力月西1～2 mg，無自主呼吸組在給予氯氨酮1～2 mg/kg，力月西1～2 mg的基礎(chǔ)上，待患兒入睡后再給予舒芬太尼0.5 μg/kg和順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。當(dāng)患兒呼吸減弱時(shí)，開始手控呼吸維持較理想的動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2），同時(shí)監(jiān)測(cè) SpO2，心率、脈搏，手控呼吸持續(xù)約5 min左右，在插管喉鏡暴露聲門下快速吸盡氣管內(nèi)分泌物，再面罩輔助手控給氧5 min，脈搏血氧飽和度達(dá)100%，血紅蛋白與氧充分結(jié)合達(dá)到較高氧分壓，然后插入膀胱內(nèi)窺鏡及異物鉗進(jìn)行操作。

1.3 手術(shù)方法患者取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，用75%酒精消毒口周，常規(guī)鋪巾，用麻醉喉鏡經(jīng)口進(jìn)入會(huì)厭谷，挑起會(huì)厭，暴露聲門，將小吸痰管插入氣管直達(dá)氣管隆突，邊退管邊吸引氣管內(nèi)分泌物，將氣管內(nèi)分泌物吸除干凈后，再次用麻醉喉鏡挑起會(huì)厭，看清聲門后，將膀胱內(nèi)窺鏡經(jīng)聲門伸入氣管，一邊觀察一邊向下達(dá)左右主支氣管，在電視監(jiān)控的膀胱內(nèi)窺鏡600倍的放大作用下，可清楚地看到氣管或支氣管的異物，仔細(xì)辨認(rèn)異物所處的位置、大小、形態(tài)及類別，而后退出膀胱內(nèi)窺鏡。選擇合適的異物鉗，再次用麻醉喉鏡挑起會(huì)厭看清聲門后，將異物鉗和膀胱內(nèi)窺鏡同時(shí)通過聲門進(jìn)入氣管支氣管，根據(jù)氣管異物的大小、形態(tài)、位置，選擇合適方向，鉗夾異物，鉗夾時(shí)用力要適中，對(duì)容易碎裂的異物，以夾緊但不夾碎異物的力度為準(zhǔn)，以防異物脫落和碎裂，確認(rèn)異物已被鉗住，氣管異物鉗和膀胱內(nèi)窺鏡同時(shí)退出，過聲門時(shí)要選取合適的角度以防異物脫離，直至異物完全取出。術(shù)中應(yīng)密切注意SpO2的變化，如SpO2≤90%而異物未能完全取出，應(yīng)先退鏡，面罩給氧，待SpO2恢復(fù)正常（SpO2＞98%），再次進(jìn)鏡取異物。取出異物后再次進(jìn)鏡，觀察有無異物殘留，氣管有無損傷，黏膜水腫等。異物取出后，把呼吸道分泌物吸干凈，插入合適氣管導(dǎo)管送復(fù)蘇室復(fù)蘇。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、平均進(jìn)鏡次數(shù)（成功取出異物平均需要插入內(nèi)窺鏡次數(shù)）、術(shù)中SpO2≤90%次數(shù)、異物脫落次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，觀察的指標(biāo)計(jì)量資料采用表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)（Fisher確切概率法），P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

無自主呼吸組與自主呼吸組相比（表1）：手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，平均插入次數(shù)較少，術(shù)中SpO2≤90%次數(shù)較少，異物脫落次數(shù)較少，術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)較少，但復(fù)蘇時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.01）。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較Tab.1 General comparison of two groups of operations ±s

表1 兩組手術(shù)一般情況比較Tab.1 General comparison of two groups of operations ±s

注：與無自主呼吸組比較，**P≤0.01

術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)（例）組別自主呼吸組無自主呼吸組例數(shù)30 37手術(shù)時(shí)間（min）9.84±9.54**3.09±3.01平均進(jìn)鏡次數(shù)（次）3.73±2.26**1.36±0.59術(shù)中SpO2≤90%次數(shù)（次）0.70±0.13**0.39±0.10復(fù)蘇時(shí)間（min）5.52±1.72 29.47±5.76**異物脫落次數(shù)（次）3.70±2.18**0.47±0.65 5 1

注：A，自主呼吸通氣模式下聲門形狀；B，無自主呼吸通氣模式聲門形狀

3 討論

自主呼吸通氣模式在進(jìn)行異物移除時(shí)，維持自主呼吸術(shù)中容易引起喉痙攣，喉水腫；也可能由于術(shù)中出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間呼吸暫停，導(dǎo)致患者SpO2快速下降及CO2潴留，危及患兒生命［8］。無自主呼吸通氣模式能夠消除患兒的嗆咳反射，保證手術(shù)在平穩(wěn)的狀態(tài)下進(jìn)行，使手術(shù)用時(shí)較短，減少并發(fā)癥的發(fā)生［9-10］。由于小兒具有一定的氧儲(chǔ)備，小兒在預(yù)給氧到SpO2≥99%時(shí)，全身麻醉下可維持3～5 min無通氣安全時(shí)限，在安全時(shí)限下小兒不會(huì)發(fā)生低血壓癥危險(xiǎn)［11］。在該研究中，自主呼吸組由于保留自主呼吸，呼吸肌仍保持運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致聲門變窄（圖1A），氣管運(yùn)動(dòng)，使異物的鉗去難度增加；并且在取出異物過程中可刺激聲門或氣管引起氣管痙攣，抵抗內(nèi)窺鏡及異物鉗繼續(xù)深入，甚至增加氣管分泌物，影響電視監(jiān)控視野，手術(shù)難度加大；同時(shí)由于聲門狹窄時(shí)，在取出異物過程中會(huì)導(dǎo)致大異物通過聲門時(shí)容易脫落，反復(fù)插入內(nèi)窺鏡及異物鉗引起氣管痙攣，聲門水腫，出現(xiàn)肺通氣障礙，患兒SpO2下降。在這種狀況下停止手術(shù)，并予面罩給氧，待SpO2恢復(fù)正常繼續(xù)取出異物，因此自主呼吸組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，有3例患兒術(shù)中出現(xiàn)嗆咳，有2例患兒在術(shù)后出現(xiàn)喉嚨腫痛，1例患兒出現(xiàn)喉嚨腫痛并發(fā)熱，有1例患兒出現(xiàn)聲門水腫，同時(shí)也有1例患兒由于異物掉落聲門引起氣管堵塞，并此時(shí)立即用麻醉喉鏡挑起會(huì)厭，膀胱內(nèi)窺鏡的強(qiáng)光源下在聲門下發(fā)現(xiàn)異物并及時(shí)取出，患兒轉(zhuǎn)危為安。無自主呼吸組由于采用肌松藥并打斷呼吸，使雙側(cè)聲帶處于外展?fàn)顟B(tài)（圖1B），無呼吸肌運(yùn)動(dòng)，氣管支氣管刺激反應(yīng)消失，患兒在較為平穩(wěn)的狀態(tài)下進(jìn)行異物取出，避免對(duì)雙側(cè)聲帶產(chǎn)生過多的摩擦損傷。無自主呼吸，異物在通過聲門時(shí)不易因聲門變窄而掉落致使氣道堵塞，并且非常清晰地看到氣管支氣管內(nèi)部情況，方便異物的搜索和夾取，從而使手術(shù)時(shí)間縮短。因此無自主呼吸組手術(shù)時(shí)間相對(duì)呼吸組變短并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并無出現(xiàn)氣道堵塞，只有1例患兒由于多次夾取異物引起氣道水腫，并無發(fā)熱或其他并發(fā)癥。但是在進(jìn)行無自主呼吸時(shí)需有助手時(shí)刻關(guān)注患者SpO2及心率的變化，當(dāng)患兒發(fā)現(xiàn)SpO2迅速下降時(shí)要立即停止手術(shù)，并快速對(duì)患兒進(jìn)行面罩給氧，保證患兒安全。

綜上所述，無自主呼吸在全身麻醉下經(jīng)帶電視監(jiān)控膀胱內(nèi)窺鏡取出小兒氣管、支氣管異物中具有較大的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間顯著性縮短，術(shù)后無異物殘留，減少手術(shù)并發(fā)癥，取得非常滿意的手術(shù)效果。

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