吞咽功能訓(xùn)練操應(yīng)用于老年腦卒中吞咽障礙患者中對(duì)吞咽功能及依從性的影響

吳英 陳香鳳 董軍 艾紅珍

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（江蘇蘇州215155）

腦卒中是一種發(fā)病率較高的神經(jīng)內(nèi)科疾病，近年來(lái)隨著人們生活習(xí)慣及飲食方式的改變，腦卒中發(fā)病率顯著升高。吞咽功能障礙是腦卒中患者的高發(fā)并發(fā)癥，患者會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳現(xiàn)象，若沒(méi)有得到有效護(hù)理干預(yù)及治療可引發(fā)吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀［1］。目前臨床對(duì)腦卒中吞咽障礙患者尚無(wú)有效藥物治療措施，吞咽功能訓(xùn)練是促進(jìn)患者康復(fù)的主要方式，盡早實(shí)施康復(fù)功能訓(xùn)練對(duì)于改善患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，避免彌漫口腔、咽部肌群萎縮具有重要意義［2?3］。吞咽功能訓(xùn)練操是針對(duì)吞咽功能障礙患者所實(shí)施的科學(xué)、全面吞咽器官運(yùn)動(dòng)鍛煉，目的是促使已被破壞的機(jī)體運(yùn)動(dòng)反射弧在訓(xùn)練刺激下得到重建，最終有效恢復(fù)吞咽肌力，消除吞咽障礙癥狀［4］。為探究此干預(yù)方式在腦卒中吞咽障礙患者中的效果，在本研究中對(duì)我院收治的老年腦卒中吞咽功能障礙患者，給予吞咽功能訓(xùn)練操，對(duì)比常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014年10月至2016年10月收治的老年腦卒中吞咽障礙患者98例，按數(shù)字隨機(jī)表分為兩組，每組49例。對(duì)照組男27例，女22例；年齡60～82歲，平均（71.28 ± 6.57）歲；疾病類(lèi)型：腦出血19例、腦梗死30例；吞咽障礙程度：輕度5例、中度30例、重度14例；文化水平：小學(xué)及以下14例、初中11例、高中或中專(zhuān)15例、大專(zhuān)及以上9例。觀察組男28例，女21例；年齡61～83歲，平均（71.94 ± 6.49）歲；疾病類(lèi)型：腦出血20例、腦梗死29例；吞咽障礙程度：輕度6例、中度28例、重度15例；文化水平：小學(xué)及以下16例、初中10例、高中或中專(zhuān)16例、大專(zhuān)及以上7例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均通過(guò)頭顱CT檢查或者M(jìn)RI診斷確診為腦卒中；患者臨床表現(xiàn)為進(jìn)食困難及飲水嗆咳，且出現(xiàn)吞咽反射；意識(shí)清晰；無(wú)既往精神病史；均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)模糊；精神病者；伴隨嚴(yán)重聽(tīng)力障礙者；合并嚴(yán)重癡呆者；依從性差者；臨床資料不全者；難以配合此研究者。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法對(duì)照組行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，患者在入院第2天進(jìn)行，具體如下：（1）張口鍛煉。護(hù)理人員讓患者盡可能張開(kāi)嘴，然后緩慢放松。（2）唇鍛煉。護(hù)理人員囑咐患者進(jìn)行閉唇、撅嘴及上抬唇角運(yùn)動(dòng)。（3）舌鍛煉。護(hù)理人員用無(wú)菌紗布將患者舌頭系住，然后牽拉舌頭360°進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，然后囑咐患者進(jìn)行各方向主動(dòng)鍛煉。（4）發(fā)聲鍛煉。護(hù)理人員囑咐患者首先進(jìn)行單音、單字鍛煉，首先發(fā)聲如“你”、“我”、“他”，2遍/次，在發(fā)聲的同時(shí)聲門(mén)打開(kāi)、閉合，從而有效鍛煉口唇、聲門(mén)閉鎖能力。（5）冰刺激。護(hù)理人員使用棉簽沾冰水刺激患者的咽喉壁、舌根及軟腭，并且讓患者同時(shí)進(jìn)行吞咽動(dòng)作。上述各功能鍛煉2次/d，30 min/次，連續(xù)鍛煉2周。

觀察組行吞咽功能訓(xùn)練操，首先成立吞咽功能康復(fù)小組，小組成員主要由專(zhuān)科醫(yī)師、主管護(hù)師及責(zé)任護(hù)士組成。給予患者及其家屬進(jìn)行健康教育知識(shí)講解，主要包括吞咽困難的發(fā)生原因、預(yù)防措施及康復(fù)鍛煉等，并且告知其家屬在患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)的正確協(xié)助方式。小組制定科學(xué)吞咽功能訓(xùn)練操，總共分為4節(jié)。讓患者在入院第2天開(kāi)始進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練操，2次/d，30 min/次，連續(xù)鍛煉2周。在每次做功能訓(xùn)練操時(shí)播放廣播體操的音樂(lè)，由吞咽功能康復(fù)小組帶領(lǐng)患者完成訓(xùn)練。具體如下：（1）第1節(jié)。頰肌鍛煉。首先患者盡量張口，并保持4個(gè)節(jié)拍，然后放松；下頜向左右移動(dòng)，各保持4個(gè)節(jié)拍；閉嘴鼓腮，然后將口內(nèi)空氣快速向左右兩邊進(jìn)行頰內(nèi)活動(dòng)，各保持4個(gè)節(jié)拍；患者自己輕輕按摩咬肌，保持8個(gè)節(jié)拍。（2）第2節(jié)。舌肌鍛煉。患者將舌頭盡可能伸出，然后再盡量回縮，各保持4個(gè)節(jié)拍；伸出舌頭，用壓舌板壓住舌尖保持8個(gè)節(jié)拍；舌頭向左、右唇角伸，與壓舌板抗力，各保持8個(gè)節(jié)拍。（3）第3節(jié)。咽喉肌鍛煉。通過(guò)鼻咽深吸氣，然后保持閉氣，保持4個(gè)節(jié)拍，然后緩慢呼氣，保持4個(gè)節(jié)拍；再次通過(guò)鼻咽吸氣并閉氣4個(gè)節(jié)拍，然后緩慢呼氣，保持4個(gè)節(jié)拍；吸氣后閉氣4個(gè)節(jié)拍，然后喊“啊”音，保持4個(gè)節(jié)拍；吸氣后閉氣4個(gè)節(jié)拍，然后用力咳嗽，保持4個(gè)節(jié)拍。（4）第4節(jié)?；颊哂帽茄饰鼩猓⒈３指共抗拿?，保持4個(gè)節(jié)拍，然后經(jīng)口呼氣并使腹部凹陷，保持4個(gè)節(jié)拍；用鼻咽吸氣，并縮唇發(fā)出“f”音，維持8個(gè)節(jié)拍；然后重復(fù)此動(dòng)作，保持8個(gè)節(jié)拍；患者兩手支撐椅面進(jìn)行推壓及屏氣運(yùn)動(dòng)，然后突然松手并呼氣發(fā)聲，保持8個(gè)節(jié)拍。在上述4節(jié)功能訓(xùn)練操結(jié)束后休息5 min，然后重復(fù)進(jìn)行上述4節(jié)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)（1）采用吞咽功能評(píng)估量表（GUSS）對(duì)兩組訓(xùn)練后吞咽障礙程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括直接吞咽測(cè)試和間接吞咽測(cè)試，總分20分，0～9分：重度吞咽障礙；10～14分：中度吞咽障礙；15～19分：輕度吞咽障礙；20分：無(wú)吞咽障礙［5］。（2）采用我院自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組訓(xùn)練依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括主動(dòng)學(xué)習(xí)依從性、參與訓(xùn)練依從性和效果監(jiān)測(cè)依從性，共13個(gè)條目，每個(gè)條目1～3分，分?jǐn)?shù)越高則依從性越高［6］。（3）采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF?36）對(duì)兩組訓(xùn)練前后生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康8個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高則生存質(zhì)量越高［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，兩組訓(xùn)練依從性和訓(xùn)練前后各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分均采用表示，行t檢驗(yàn)，兩組訓(xùn)練后吞咽障礙程度用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練后吞咽障礙程度對(duì)比觀察組訓(xùn)練2周后吞咽障礙程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組訓(xùn)練依從性對(duì)比觀察組各項(xiàng)訓(xùn)練依從性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組訓(xùn)練依從性對(duì)比Tab.2 Comparison of training compliance between the two groups x ± s，分

2.3 兩組訓(xùn)練前后生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比觀察組訓(xùn)練2周后各生存質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腦卒中是造成吞咽障礙的重要原因，患者在腦卒中后可能會(huì)出現(xiàn)自口腔期至食管期各個(gè)階段吞咽功能障礙［8-9］。目前吞咽功能訓(xùn)練是治療此類(lèi)患者的重要方式，并且盡可能在患者發(fā)病早期實(shí)施，從而盡早恢復(fù)其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)能力，降低口腔、咽部肌群出現(xiàn)廢用性萎縮的概率［10］。吞咽功能訓(xùn)練操能夠使患者在廣播操的音樂(lè)節(jié)奏下進(jìn)行有效吞咽功能鍛煉，促使其吞咽器官有效恢復(fù)［11］。

表3 兩組訓(xùn)練前后生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比Tab.3 Comparison of quality of life between two groups before and after training x± s，分

在本研究中，給予觀察組實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練操，結(jié)果顯示觀察組吞咽功能障礙程度相比于對(duì)照組顯著緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明此訓(xùn)練方式可有效緩解腦卒中吞咽功能障礙患者的癥狀。原因主要在于，腦卒中患者出現(xiàn)吞咽功能障礙的原因與吞咽相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性下降相關(guān)，而有效吞咽功能鍛煉可顯著提升患者腦組織殘余細(xì)胞的功能，使神經(jīng)亞細(xì)胞起到代償作用，促進(jìn)腦組織殘余細(xì)胞功能的恢復(fù)及反饋通路的修復(fù)［12］。通過(guò)舌肌和吞咽肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可逐漸修復(fù)患者吞咽反射功能，避免出現(xiàn)吞咽肌群出現(xiàn)萎縮癥狀。腦卒中會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成語(yǔ)言、肢體等多種功能障礙，從而造成其訓(xùn)練主動(dòng)性降低。而通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練操能夠使其背景音樂(lè)及指令下督促患者進(jìn)行口腔、喉面部等肌群鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)各吞咽肌群的靈活性提升，促進(jìn)大腦皮質(zhì)重建［13］。本研究中觀察組訓(xùn)練依從度相比于對(duì)照組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05）。表明吞咽功能訓(xùn)練操可有效提升患者訓(xùn)練依從性。原因主要在于，吞咽功能訓(xùn)練操使患者口、舌等吞咽肌群主動(dòng)控制鍛煉，能夠顯著提升各肌群的協(xié)調(diào)度和靈活度；通過(guò)呼吸肌鍛煉能夠促進(jìn)患者提高在屏氣時(shí)聲帶的閉鎖能力，對(duì)自主消除咽部剩余食物、痰液等具有顯著作用，幫助患者緩解癥狀，使其看到訓(xùn)練的效果，從而不斷提高依從度。此外，患者在進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練操時(shí)，是由護(hù)理人員主動(dòng)帶領(lǐng)其一同鍛煉，使得患者能夠感受到尊重，在一同伴隨音樂(lè)做操的過(guò)程中促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧化發(fā)展，最終提升患者訓(xùn)練的依從性。在本研究中，觀察組訓(xùn)練2周后各生存質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明吞咽功能訓(xùn)練操能夠顯著改善腦卒中吞咽功能障礙患者的生存質(zhì)量。原因主要在于，此模式在護(hù)理人員的帶領(lǐng)下有效提高了患者訓(xùn)練的積極性，使訓(xùn)練效果發(fā)揮最佳作用，幫助患者恢復(fù)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)功能，消除吞咽障礙癥狀，最終有效提高生存質(zhì)量［14］。

綜上所述，吞咽功能訓(xùn)練操運(yùn)用于老年腦卒中吞咽障礙患者可顯著改善吞咽功能，提高訓(xùn)練依從性和生存質(zhì)量，值得推廣。

［1］舒曉燕.吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合家庭訪視對(duì)腦卒中患者吞咽障礙的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2016，9（2）：91?92.

［2］YANG S N，PYUN S B，KIM H J，et al.Effectiveness of non?in?vasive brain stimulation in dysphagia subsequent to stroke：a sys?temic review and Meta?analysis［J］.Dysphagia，2015，30（4）：383?391.

［3］NGUYEN V Q，PRVUBETTGER J，GUERRIER T，et al.Fac?tors associated with discharge to home versus discharge to institu?tional care after inpatient stroke rehabilitation［J］.Arch Phys Med Rehab，2015，96（7）：1297?1303.

［4］MARCHINA S，SCHLAUG G，KUMAR S.Study design for the fostering eating after stroke with transcranial direct current stimu?lation trial：a randomized controlled intervention for improving Dysphagia after acute ischemic stroke［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24（3）：511?520.

［5］BOURS C J，SPEYER R，LEMMENS J，et al.Bedside screen?ing tests video flurouscopy of fibreoptic evaluation of swallowing to detect dysphasia in patients with neurological disorders：sys?tematic review［J］.J Adv Nurs，2009，65（3）：477?493.

［6］KOCDOR P，SIEGEL E R，GIESE R，et al.Characteristics of dysphagia in older patients evaluated at a tertiary center［J］.La?ryngoscope，2015，125（2）：400?405.

［7］JOHN J S，BERGER L.Using the gugging swallowing screen（GUSS）for dysphagia screening in acute stroke patients［J］.J Contin Educ Nurs，2015，46（3）：103?104.

［8］MORGENSTERN L B，HEMPHILL J C，ANDERSON C，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hem?orrhage：A guideline for healthcare professionals from the Ameri?can Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2010，41（9）：2108?2129.

［9］DRURY P，LEVI C，ESTE C D，et al.Quality in Acute Stroke Care（QASC）：process evaluation of an intervention to improve the management of fever，hyperglycemia，and swallowing dys?function following acute stroke［J］.Int J Stroke，2014，9（6）：766?776.

［10］甄莉，李雅男，周艷，等.洼田飲水試驗(yàn)在甲狀腺癌術(shù)后早期吞咽功能評(píng)估中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（10）：1699?1700.

［11］LADONNA K A，KOOPMAN W J，RAY S L，et al.Hard to swallow：a phenomenological exploration of the experience of caring for individuals with myotonic dystrophy and dysphagia［J］.J Neurosci Nurs，2016，48（1）：42?51.

［12］YOO S H，KIM S S.Development and evaluation of an enteral nutrition protocol for dysphagia in patients with acute stroke［J］.J Korean Acad Nurs，2014，44（3）：280?293.

［13］WAKABAYASHI H，MATSUSHIMA M.Dysphagia assessed by the 10?item eating assessment tool is associated with nutritional status and activities of daily living in elderly individuals requir?ing long?term care［J］.J Nutr Health Aging，2016，20（1）：22?27.

［14］SACONATO M，CHIARI B M，LEDERMAN H M，et al.Effec?tiveness of chin?tuck maneuver to facilitate swallowing in neuro?logic dysphagia［J］.Int Arch Otorhinolaryngol，2016，20（1）：13?17.