品管圈在提高重癥監(jiān)護室多耐藥菌感染隔離措施落實率中的應(yīng)用

趙倩，朱玲

(江蘇省中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029)

品管圈(quality control circle,QCC)是指在相同、相近或互補性質(zhì)工作場所的人們主動組成幾人(通常7～13人) 一圈的活動團隊，按照一定的活動程序，采取科學(xué)的統(tǒng)計工具及方法，集思廣益、群策群力來解決工作現(xiàn)場和管理活動的問題與課題，由此提高工作效率，提升產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量[1]。多耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDROs)可通過污染的手、物品等方式進行接觸傳播，易造成醫(yī)院感染，從而增加患者痛苦，延長患者住院日，增加醫(yī)療成本[2]。重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)是醫(yī)院危重癥患者救治的重點部門，ICU患者機體免疫力低下、各種侵入性操作以及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使ICU成為醫(yī)院感染的高發(fā)科室[3]。有研究[2]顯示，持續(xù)關(guān)注MDROs感染的監(jiān)測與防控，加強各項防控措施的執(zhí)行力度，可以提高各項措施落實的依從性，降低MDROs感染的發(fā)生率。為提高ICU工作人員MDROs感染隔離措施的落實率，江蘇省中醫(yī)院北院ICU于2016年3月成立QCC，以“提高MDROs感染隔離措施的落實率”為活動主題，運用QCC的活動手法及活動程序效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立QCC 2016年3月，本著自愿參加的原則，江蘇省中醫(yī)院北院ICU的工作人員成立QCC，共7名圈員，平均年齡為(29.29±2.56)歲，平均工作年限為(9.43±5.26)年，平均ICU工作時間為(7.57±4.90)年；學(xué)歷：碩士1名，本科6名。由ICU護士長(主管護師)擔(dān)任輔導(dǎo)員，1名ICU工作經(jīng)驗豐富、組織協(xié)調(diào)能力較強的主管護師擔(dān)任圈長。圈活動每周五下午開展1次，至少1 h/次。圈名確定為“天天向上圈”，寓意ICU醫(yī)護人員敢為人先、迎難而上的精神。

1.2 主題選定 7名圈員采用L型矩陣給領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、圈能力、可行性(本期達成性)4個維度打分，每人以1分為總分最終得到領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、圈能力、可行性的權(quán)重分別為26%、21%、24%、29%。全體圈員采用頭腦風(fēng)暴的方法，將日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題逐條列出，并參照領(lǐng)導(dǎo)重視程度等4個項目的權(quán)重比例進行打分評定，最終選出第一順位的“提高MDROs感染隔離措施的落實率”為本期QCC的活動主題。

1.3 現(xiàn)狀調(diào)查 首先收集了2016年第一季度本院ICU患者MDROs定植或感染的數(shù)據(jù)，并進行分析，發(fā)現(xiàn)第一季度MDROs醫(yī)院感染率為26%，且相鄰床位、住院時間有重疊的患者之間存在同種耐藥菌的感染。繪制MDROs感染隔離措施落實流程圖，根據(jù)流程圖，設(shè)計出隔離措施落實情況查檢表，將查檢的主要內(nèi)容設(shè)為：手衛(wèi)生、物品專用與消毒、污物處理、患者安置、無菌操作及開窗通風(fēng)。由固定的圈員在2016年3-4月對北院ICU全體工作人員落實感染隔離措施情況進行查檢。對查檢得到的數(shù)據(jù)進行分析，繪制出柏拉圖，根據(jù)80/20原則，將本期活動的改善重點定為：手衛(wèi)生、物品專用與消毒及污物處理。

1.4 目標設(shè)定 按QCC相關(guān)公式計算出目標值[4]。目標值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×圈能力×改善重點=73%+(1-73%)×0.6×0.8179=86.25%。確定目標為2016年6-10月北院ICU內(nèi)MDROs感染患者隔離措施落實率提高到86.25%。

1.5 原因分析 分別對導(dǎo)致手衛(wèi)生落實率低、物品專用與消毒不規(guī)范、污物處理不規(guī)范的原因進行解析，并分別繪制要因分析魚骨圖(見圖1、2、3)，采用7名圈員逐條打分的方法選出3個改善重點的要因，最后對各自的要因進行真因驗證，最終得出3個改善重點的真因分別為：遺忘、手衛(wèi)生知曉率低；工作流程不完善、公共物品用后未消毒；人員培訓(xùn)不到位、冷凝水管理不規(guī)范。

圖1 手衛(wèi)生落實率低的要因分析

圖2 物品專用與消毒不規(guī)范的要因分析

圖3 污物處理不規(guī)范的要因分析

1.6 對策擬定與實施 以真因為依據(jù)，制訂對策方案，并對其進行分析、評價、篩選和整合。

1.6.1 制作相應(yīng)的提示標識 針對遺忘、手衛(wèi)生知曉率低的真因，制作了手衛(wèi)生提示牌，并將其張貼于病房最顯眼處；制作MDROs感染隔離標識分別放于床頭卡與病歷夾，提醒全科工作人員注意手衛(wèi)生，落實好隔離措施；對于使用呼吸機的患者，制作了冷凝水傾倒提示牌，提示醫(yī)護人員及時傾倒呼吸機的冷凝水；在病房的入口處放置洗手液及洗手提示牌，告知患者家屬洗手的重要性及洗手步驟。將以上對策于2016年6-10月在北院ICU實施，經(jīng)對策效果確認，ICU工作人員手衛(wèi)生的落實率由活動前的88.75%上升至至活動后的96.25%，為有效對策。

1.6.2 增添相應(yīng)物品的數(shù)量，并合理放置 常用物品數(shù)量不足、位置放置不合理是導(dǎo)致工作人員忽略手衛(wèi)生及物品專用與消毒的真因。對此，我們增添了床邊速干洗手液的數(shù)量，并增加放置點，合理放置，方便取用；增添了血糖儀、氣囊測壓表、床刷的數(shù)量，做到MDROs感染患者專人專用。

1.6.3 制訂相應(yīng)的工作流程及規(guī)范 由于工作流程與規(guī)范的欠缺，導(dǎo)致了公共物品使用后消毒不規(guī)范、污物處理不規(guī)范。針對欠缺的流程與規(guī)范，全體圈員查閱相關(guān)資料，探討擬訂了公共物品(穴位排痰儀、氧氣枕、便攜式心電監(jiān)護、轉(zhuǎn)運床、射線板)的使用消毒規(guī)范；制作終末消毒、患者擦浴的工作流程及規(guī)范，并將相應(yīng)的規(guī)范流程放于工作人員園地中，方便其學(xué)習(xí)、查看。

1.6.4 加強宣教，定期培訓(xùn)，重點考核 有研究[5]指出，通過教育培訓(xùn)可增強醫(yī)護人員醫(yī)院感染的防控意識，促使其行為改變，如提高手衛(wèi)生依從性、抗菌藥物的合理應(yīng)用等。為此，我們安排專人負責(zé)定期對工作人員進行培訓(xùn)；不定期地安排人員對工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)測，并公布監(jiān)測結(jié)果；制作冷凝水查檢表，督促管床護士及時傾倒冷凝水。對于患者家屬，在探視時間內(nèi)，條件允許的情況下，管床護士向家屬介紹手衛(wèi)生的相關(guān)知識及正確的洗手方法，督促家屬接觸患者前及離開病房時洗手。

1.6.5 完善工作流程 成立ICU感控小組，建立標本培養(yǎng)登記本，由辦公班護士每天負責(zé)查看并告知患者標本的培養(yǎng)結(jié)果；新入ICU的患者在第一時間留取培養(yǎng)標本，將患者痰培養(yǎng)結(jié)果納為轉(zhuǎn)科患者的交接內(nèi)容；呼吸道開放患者使用密閉式吸痰管；MDROs感染患者分區(qū)安置，查房及集中護理放在最后。將以上對策于2016年6-10月在北院ICU實施，經(jīng)對策效果確認，ICU物品消毒與專用的落實率由活動前的93.08%上升至活動后的96.5%，污物處理落實率由96.08%上升至改善后的97.42%，均為有效對策。

1.6.6 設(shè)計一次性冷凝水收集杯及收集袋 目前呼吸機自帶的冷凝水收集杯存在若干弊端，如積水杯位置較為隱蔽，積水量不易觀察；冷凝水流動性強，如發(fā)生積水杯傾斜，可能會造成冷凝水倒流，誤入呼吸道；如果傾倒不規(guī)范，存在污染周圍環(huán)境的風(fēng)險。針對目前冷凝水收集杯的不足，我們設(shè)計了一種一次性防返流冷凝水收集杯及收集袋。由于從創(chuàng)意到設(shè)計到生產(chǎn)，最后運用于臨床需要一個周期，因此在本期QCC活動過程中，此對策未能在臨床實現(xiàn)效果確認。但“天天向上圈”的圈員在本期活動結(jié)束后就此設(shè)計積極申請專利，爭取早日將設(shè)計轉(zhuǎn)化為成品，以促進MDROs感染隔離措施落實率的持續(xù)性提高。

1.7 評價指標 (1)有形成果：評價并比較開展QCC活動前后ICU工作人員對MDROs感染隔離措施的落實率。感染隔離措施落實率(%)=實際落實的感染隔離措施/應(yīng)該落實的感染隔離措施×100%。(2)無形成果：圈員以自我打分的方式評價開展QCC活動前后的責(zé)任心、自信心、積極性、解決問題的能力、團隊凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊幸福感、品管手法等8項指標的得分，每項1～5分，得分越高，代表該項能力越強。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 開展QCC活動前(2016年3月)ICU工作人員對MDROs感染隔離措施落實率為73.00%，活動后(2016年10月)ICU工作人員對MDROs感染的隔離措施落實率為87.83%，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.52，P<0.05)。 同時，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦公室統(tǒng)計，開展QCC活動前，北院ICU第一季度MDROs醫(yī)院感染率的數(shù)據(jù)追蹤為26%；活動后，北院ICU第三季度MDROs醫(yī)院感染率為4%。

2.2 無形成果 開展QCC活動后，圈員的責(zé)任心、自信心、積極性、解決問題的能力、團隊凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊幸福感及品管手法等8項指標的得分均高于活動前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 QCC活動前后各圈員無形成果得分的比較分)

3 討論

3.1 QCC活動有利于提高ICU工作人員感染隔離措施的落實率 由于ICU的工作強度大、節(jié)奏快，手衛(wèi)生工作有時做不到位，常出現(xiàn)接觸不同患者之前忘記洗手、速干洗手液使用數(shù)量不足、洗手時間不足等不規(guī)范行為。此次QCC活動根據(jù)ICU現(xiàn)狀，制訂了相應(yīng)對策，以期提高ICU工作人員手衛(wèi)生的依從性。本次研究結(jié)果顯示，通過QCC活動，ICU工作人員手衛(wèi)生的落實率由活動前的88.75%上升至至活動后的96.25%。ICU儀器設(shè)備使用頻繁，由于工作量大，時間緊迫，物品使用后有時會遺漏消毒的環(huán)節(jié)，對此，我們增加了常用物品的數(shù)量，優(yōu)化了擺放的位置，并制訂出相應(yīng)的使用消毒規(guī)范，加強宣傳，定期培訓(xùn)，使得ICU物品消毒與專用的落實率由活動前的93.08%上升至活動后96.50%，污物處理的落實率由活動前的96.08%上升至活動后的97.42%。

3.2 QCC活動有助于降低MDROs醫(yī)院感染率 近年來，MDROs感染問題日益突出，防止其在醫(yī)院內(nèi)傳播，尤其是在ICU內(nèi)避免MDROs醫(yī)院感染的發(fā)生，成為醫(yī)院管理者亟需解決的問題[6]。減少MDROs醫(yī)院感染的發(fā)生需要全體工作人員的全程參與，QCC活動的開展，可以將圈員凝聚起來，集思廣益，及時發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中存在的問題，并制訂系統(tǒng)性的改進措施[7]。運用科學(xué)的管理手法，大處著眼，小處著手，找到問題的根本點，從關(guān)鍵的20%著手，解決80%的問題[7]。通過此次QCC活動的開展，北院ICUMDROs醫(yī)院感染率由第一季度的26%下降至第三季度的4%，且未出現(xiàn)相鄰床位、住院時間有重疊的患者之間感染同種耐藥菌的情況。

3.3 QCC活動提高了護士主動參與科室管理的積極性 QCC活動的精髓在于主動參與，護士在參與QCC過程中，調(diào)動了工作積極性，質(zhì)量意識明顯增強[8]。QCC活動的開展，給臨床一線護理工作者提供了一個參與管理的平臺，激發(fā)了醫(yī)護人員參與科室管理的熱情，調(diào)動了工作人員的積極主動性。通過參加QCC活動，護士對科室質(zhì)量管理的意識由被動地服從管理向主動參與解決問題轉(zhuǎn)換，并在解決問題的過程中學(xué)習(xí)、探索、創(chuàng)新，在提高護理工作質(zhì)量的同時，也提升了團隊的凝聚力和自身的幸福感。

4 小結(jié)

本次QCC活動的開展，提高了MDROs隔離措施的落實率，有效地預(yù)防及控制了MDROs醫(yī)院感染，切實地做好感染控制，提升了護理品質(zhì)。同時，通過此次QCC活動，圈員的責(zé)任心、自信心、積極性、解決問題的能力及品管手法等都得到了顯著的提高，團隊的凝聚力及幸福感也隨之增強。但是，由于開展QCC活動的經(jīng)驗不足，在活動過程中，仍然存在QCC手法運用欠靈活、活動的方式單一等不足，需要在下一期QCC活動中改進。

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