肺葉切除術(shù)患者圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練器與振動排痰背心排痰的應(yīng)用效果比較

郭小靖,魏麗麗,褚秀美，蓋玉彪,胡志潔,王丹丹,吳越,潘月帥

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部 護理學(xué)院,山東 青島 266000；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 護理部，山東 青島 266000)

行肺葉切除術(shù)的肺癌患者，在術(shù)中需進行氣管插管，而氣管插管將會對其呼吸道造成刺激，使得呼吸道分泌物增多[1]。同時，手術(shù)切口的疼痛使患者術(shù)后懼怕咳嗽，有效咳嗽能力降低，痰液蓄積呼吸道內(nèi)，無法及時排出，常引發(fā)術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥[2]。目前，術(shù)后排痰方式主要有叩背、穴位按壓刺激、機械振動排痰背心以及不同類型的呼吸訓(xùn)練器等。本研究將具有排痰功能的新型呼吸訓(xùn)練器介入的排痰方案與振動排痰背心的振動排痰方案進行效果比較，旨在探討更為有效的排痰效果，以期為臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年11月至2017年5月,便利抽樣法選取青島市某三級甲等醫(yī)院胸外科收治的胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)的肺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診為非小細胞肺癌，且具備手術(shù)條件的患者；(2)年齡18～75歲；(3)入院后各項常規(guī)檢查顯示無異常、病情穩(wěn)定、無明顯心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；(4)術(shù)前肺功能檢查通氣功能無異常； (5)無精神及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：實施肺部手術(shù)前6個月內(nèi)接受過放、化療治療的患者。有研究[4-5]顯示，6個月內(nèi)曾接受放療或化療的患者，其肺功能、對疼痛的耐受程度、術(shù)后恢復(fù)等均受影響，因而在本次研究中，為避免該因素對研究結(jié)果的影響暫不作為研究對象。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的審準(zhǔn),所有研究對象知情同意并且自愿參加。

1.2 研究方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)后患者，按入院先后順序依次設(shè)為對照組和觀察組，兩組各50例。兩組患者均在術(shù)前即開始排痰治療，于每日餐后1～2 h進行，治療前向患者解釋以取得其配合，給予霧化吸入，15～20 min/次。責(zé)任護士協(xié)助患者取坐位或半坐臥位后進行排痰治療。

1.2.1 觀察組 呼吸訓(xùn)練器排痰治療：采用呼吸訓(xùn)練器(型號：HXQ1512，江蘇德威蘭醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))作為工具進行排痰。具體方法：指導(dǎo)患者盡最大可能由鼻深吸氣后屏氣，用唇舌緊密含住呼吸訓(xùn)練器吹氣管端，用雙手扶住呼吸訓(xùn)練器并保持與面部垂直，緩慢用力呼氣，同時觀察磁片的振動幅度，振動頻率以患者感覺呼氣有阻力但能耐受且喉嚨振動有癢感為宜。鼓勵患者在喉嚨有癢感時進行有效咳嗽，必要時結(jié)合穴位刺激手法刺激排痰。責(zé)任護士指導(dǎo)患者訓(xùn)練中保持身心放松狀態(tài)，休息1 min后進行下一次，若患者體力不支可適當(dāng)延長休息時間。責(zé)任護士點評并指出操作不妥之處，給予正確示范，直到患者能夠掌握并理解呼吸功能鍛煉操作要點，按護囑進行后續(xù)鍛煉。

1.2.2 對照組 振動排痰治療：采用振動排痰背心(型號：ZPT-205B，泰雷茲電子有限公司生產(chǎn))作為工具進行排痰。具體方法：根據(jù)患者體型選擇合適的背心型號，接通電源后選擇自動常用模式，治療中密切觀察患者的反應(yīng)及生命體征，根據(jù)患者病情及耐受能力調(diào)節(jié)治療強度，盡量減輕患者的不適。鼓勵患者在排痰治療過程中進行有效咳嗽，必要時結(jié)合穴位刺激手法刺激患者排痰。一次治療時間為15 min。排痰鍛煉頻次和持續(xù)時間同觀察組，責(zé)任護士定時檢查和督促，確保每一位患者按時按量進行鍛練。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后第1口痰咳出時間：記錄患者術(shù)后第一口痰咳出時間距離手術(shù)結(jié)束的時間(min)。(2)術(shù)后肺部并發(fā)癥：肺不張、肺部感染情況,其中肺不張通過查看X線片進行判定，肺炎根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查、痰培養(yǎng)或肺部影像學(xué)以及醫(yī)師診斷進行判定。(3)疼痛程度：采用適用于胸腹部手術(shù)后患者的Prince-Henry疼痛評分法[6]，采用5級評分法，0分表示咳嗽時無疼痛；1分表示咳嗽時有疼痛發(fā)生；2分表示深度呼吸時即有疼痛發(fā)生,而安靜時無疼痛；3分表示靜息狀況下即有疼痛，但較輕，可忍受；4分表示靜息狀況下有劇烈疼痛，難以忍受。 (4)住院時間：患者術(shù)后的住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺癌患者一般資料 兩組患者在性別、年齡、術(shù)前體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前疼痛評分、癌癥類型和分期、是否有吸煙史等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組肺癌患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)后第1口痰咳出時間、術(shù)后24 h疼痛評分的比較中，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對照組。兩組患者住院時間及肺不張、肺部感染發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

3 討論

3.1 呼吸訓(xùn)練器方案對肺癌患者術(shù)后痰液排出的影響 促進痰液排出是保證患者呼吸通暢，提高患者肺功能的前提。目前，腫瘤切除術(shù)是早期肺癌患者最有效的治療手段，然而肺部手術(shù)不可避免的會對胸腔內(nèi)臟器造成不同程度的損傷，使炎性滲出增加，肺順應(yīng)性降低，肺功能下降。而肺功能下降又會造成細胞缺氧，呼吸道分泌物粘稠度增加，使痰液排出難度增加，如果不及時處理，將使病情進一步惡化，導(dǎo)致呼吸衰竭及心力衰竭等不良事件的發(fā)生。因此，術(shù)前幫助肺癌患者了解排痰的重要性和掌握正確有效的排痰方法，使其自覺踐行相應(yīng)的排痰方案，促進痰液排出，成為臨床上提高術(shù)后排痰效果的重要手段。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后第一口痰排出時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，提示在圍術(shù)期使用兼具排痰功能的呼吸訓(xùn)練器進行排痰能顯著縮短患者術(shù)后第一口痰排出時間。振動排痰設(shè)備作為臨床中最常用的排痰方式，其排痰效果被廣泛認可。而呼吸訓(xùn)練器作為新興排痰設(shè)備，則可以通過使額外空氣進入呼吸道，到達肺底部，通過帶動呼吸道內(nèi)空氣松動分泌物，從而提高咳嗽效力[7]，加速呼吸道分泌物的排出[8-10]。本研究顯示，兼具排痰功能的呼吸訓(xùn)練器排痰效果優(yōu)于振動排痰設(shè)備。呼吸訓(xùn)練器作為臨床中提高患者術(shù)后肺功能的主要工具，能均衡肺通氣和肺換氣，進而發(fā)動患者呼吸相關(guān)肌群共同協(xié)調(diào)運動，提高呼吸肌肉活動耐受力，擴張肺泡容積，改善通氣/血流的比例，減少低氧血癥的發(fā)生，促進組織進行有氧代謝[11-13]，在提高患者肺功能的同時，糾正患者的淺慢呼吸狀態(tài)，使其逐步過渡至正常呼吸狀態(tài)，避免氣流蓄積，從而促進分泌物的排出。黃群等[7]研究顯示，清除氣管內(nèi)分泌物可以使患者支氣管分泌物潴留狀態(tài)得到有效緩解，恢復(fù)末梢肺泡虛脫狀態(tài)，從而降低肺不張和肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者肺不張和肺部感染的發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，也充分證實了該觀點。

表1 兩組肺癌患者一般資料比較

表2 兩組肺癌患者術(shù)后第1口痰咳出時間、疼痛評分及住院時間比較

3.2 呼吸訓(xùn)練器方案對肺癌患者術(shù)后疼痛的影響 張玉芬等[2]研究顯示，患者術(shù)后不能自主有效地清理呼吸道分泌物的主要原因之一是術(shù)后切口疼痛。肺癌術(shù)后患者由于手術(shù)、疾病等原因，導(dǎo)致肺組織彈性減弱、呼吸道粘膜纖毛的擺動能力下降、痰液粘稠、咳嗽反射弱，同時，術(shù)后傷口的疼痛引發(fā)骨骼肌緊張，患者對深呼吸恐懼，造成呼吸功能鍛煉依從性降低[14]，導(dǎo)致呼吸道內(nèi)分泌物不能及時排出，增加肺部感染的機會。臨床中常用的振動排痰設(shè)備雖排痰效果明顯，且振動強度和振動時間與排痰效果成正比，但在操作過程中的振動強度和時間并無明確定義，同時振動強度過大容易增加患者的疼痛，而振動強度過小又無法達到理想效果，其應(yīng)用與推廣面臨挑戰(zhàn)。為減輕肺葉切除術(shù)后患者的疼痛，我院常規(guī)于術(shù)后12 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物。在本次研究中，為避免其對患者疼痛評分的干擾，兩組患者于術(shù)后24 h進行排痰訓(xùn)練后的疼痛評分比較。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明使用呼吸訓(xùn)練器較振動排痰設(shè)備，能夠減輕肺癌術(shù)后患者排痰訓(xùn)練過程中的疼痛，提高患者舒適度。

3.3 呼吸訓(xùn)練器方案對肺癌患者術(shù)后康復(fù)的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，且其術(shù)后住院時間短于對照組(P<0.05)。應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器方案，不僅能節(jié)省肺癌患者的醫(yī)療費用，減輕其經(jīng)濟負擔(dān)，還能使患者以更加積極的心態(tài)應(yīng)對疾病[15-16]。以新型呼吸訓(xùn)練器為工具進行排痰訓(xùn)練和后期的呼吸功能鍛煉，能強化肺癌患者自主練習(xí)的動機，提高其護囑依從性，降低住院期間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后住院時長，達到促進患者術(shù)后康復(fù)的目的。

4 小結(jié)

對行肺癌切除手術(shù)的患者，在圍術(shù)期引入兼具排痰功能的新型呼吸訓(xùn)練器作為干預(yù)工具促進排痰，有利于患者術(shù)后痰液的排出，減輕患者疼痛，促進術(shù)后康復(fù)。本次研究由于人力、物力等條件的限制，造成在設(shè)計和實施過程中存在以下幾方面的不足：觀察指標(biāo)中僅調(diào)查和分析了兩組患者使用的近期效果，對于術(shù)后遠期效果并未進行隨訪和研究，在后續(xù)的研究中，可以適當(dāng)延長試驗的觀察時間，如術(shù)后2個月或者半年的使用效果，以了解患者的遠期效益；術(shù)前健康教育形式應(yīng)多樣化，提高患者對術(shù)前術(shù)后呼吸功能鍛煉和排痰重要性的認知，研究過程中應(yīng)持續(xù)進行質(zhì)量控制，提高患者依從性；未對患者的性別及年齡開展區(qū)組分析，導(dǎo)致結(jié)果較為籠統(tǒng)；在術(shù)后進行肺康復(fù)和肺功能檢測時應(yīng)注意患者的呼吸和耐受程度。

【參考文獻】

[1] 黃玉賢,張有為.肺癌切除術(shù)患者圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練器與腹式呼吸鍛煉效果比較[J].護理學(xué)雜志,2017,32(4):29-31.

[2] 張玉芬,張榮澤,付立萍,等.肺癌術(shù)后刺激咳痰程度與肺炎、肺不張發(fā)生率的關(guān)系[J].中國實用護理雜志,2014,30(21):55-56.

[3] 周清華,范亞光,王穎,等.中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南(2016年版)[J].中國肺癌雜志,2016,19(12):793-798.

[4] 馬青山.放射性肺損傷PI預(yù)測模型的建立和應(yīng)用研究[D].天津:天津醫(yī)科大學(xué),2009.

[5] 孔輕輕.肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌術(shù)后化療患者生活質(zhì)量及癌因性疲乏的影響[D].天津:天津醫(yī)科大學(xué),2014.

[6] Kawahara R,Tamai Y,Yamasaki K,et al.The analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block with mid-axillary approach after gynecologic laparoscopic surgery:A randomized controlled trial[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2015,31(1):67-71.

[7] 黃群,賈崢,宋亮.正壓振動排痰設(shè)備Acapella Duet對胸外科術(shù)后患者排痰和肺功能的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2016,13(14):158-161,169.

[8] Patterson J E,Bradley J M,Hewitt O,et al.Airway clearance in bronchiectasis:A randomized crossover trial of active cycle of breathing techniques versus acapella[J].Respiration,2005,72(3):239-242.

[9] Dos Santos A P,Guimar?es R C,de Carvalho E M,et al.Mechanical behaviors of Flutter VRP1,Shaker,and Acapella devices[J].Respir Care,2013,58(2):298-304.

[10]Mccarren B,Alison J A.Physiological effects of vibration in subjects with cystic fibrosis[J].Eur Respir J,2006,27(6):1204-1209.

[11]West K,Wallen M,Follett J.Acapella vs.PEP mask therapy:A randomised trial in children with cystic fibrosis during respiratory exacerbation[J].Physiother Theory Pract,2010,26(3):143-149.

[12]Volsko T A,Difiore J,Chatburn R L.Performance comparison of two oscillating positive expiratory pressure devices:Acapella versus Flutter[J].Respir Care,2003,48(2):124-130.

[13]Wada J T,Borges-Santos E,Porras D C,et al.Effects of aerobic training combined with respiratory muscle stretching on the functional exercise capacity and thoracoabdominal kinematics in patients with COPD:A randomized and controlled trial[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2016(11):2691-2700.

[14]朱淵,劉曉芯,陸志華,等.肺癌術(shù)后病人化療期間的心理會診[J].護理研究,2008,22(3):625-626.

[15]周長蘭,聞俊,謝翠琴.回授法促進肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能鍛煉的實踐研究[J].中華護理教育,2017,14(5):368-371.

[16]浦偉青,劉凱,王晶晶.心胸外科術(shù)后患者胸部物理治療的護理體會[J].解放軍護理雜志,2016,33(17):53-54.