臨床路徑在胎盤植入患者護(hù)理中的應(yīng)用

張新玉，史肖娜，王丹，覃歡，孫婷婷

(解放軍總醫(yī)院 產(chǎn)科，北京 100853)

胎盤植入(placenta accreta)是產(chǎn)科的危重癥之一，常合并瘢痕子宮、前置胎盤等危險(xiǎn)因素存在。如診治不及時(shí)或方法不當(dāng)，極易威脅母兒生命，造成不良妊娠結(jié)局[1]。近年來(lái)，二胎政策逐步開(kāi)放，瘢痕子宮妊娠的產(chǎn)婦越來(lái)越多，對(duì)于胎盤植入的診治與護(hù)理也成為焦點(diǎn)話題[2]。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)胎盤植入患者應(yīng)提高警惕，以防子宮破裂、大出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。臨床路徑(clinical pathway)是以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)，利用系統(tǒng)、科學(xué)的管理手段，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)具體疾病實(shí)施的恰當(dāng)、有序、高效的臨床工作計(jì)劃[3]。為提高胎盤植入患者的護(hù)理質(zhì)量，2014年1月至2016年12月，本研究將臨床路徑應(yīng)用于解放軍總醫(yī)院產(chǎn)科收治的45例胎盤植入患者的護(hù)理中，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取解放軍總醫(yī)院產(chǎn)科2014年1月至2016年12月收治的胎盤植入患者87例，所有患者均根據(jù)病史、查體及輔助檢查結(jié)果診斷為胎盤植入。診斷標(biāo)準(zhǔn)(滿足以下任意一項(xiàng)均可診斷)：術(shù)前超聲檢查和/或核磁共振檢查提示胎盤植入者；術(shù)中剝離胎盤過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胎盤植入者；術(shù)后病理組織檢查發(fā)現(xiàn)胎盤植入者。根據(jù)胎盤絨毛組織與子宮肌層關(guān)系，胎盤植入分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入3種類型[4-5]。本次納入研究的87例患者中，胎盤粘連40例、胎盤植入36例、穿透性胎盤植入11例。按入院先后將87例患者分為觀察組(45例)和對(duì)照組(42例)，兩組患者的年齡、孕周、合并瘢痕子宮和前置胎盤情況、胎盤植入類型、行子宮切除術(shù)的例數(shù)、平均產(chǎn)后出血量、輸血例數(shù)等，經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具體情況見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者對(duì)本研究均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前完善常規(guī)檢查，圍術(shù)期密切觀察生命體征及陰道流血情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)變化情況，術(shù)后給予抗感染、促宮縮、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血者給予輸血治療[6-8]。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法。(1)圍術(shù)期護(hù)理：胎盤植入患者入院后根據(jù)疾病特點(diǎn)及診斷、類型進(jìn)行宣教；指導(dǎo)和幫助患者完成術(shù)前常規(guī)檢查，積極主動(dòng)做好手術(shù)的準(zhǔn)備工作；術(shù)中應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況積極配合醫(yī)生，密切觀察患者的生命體征變化，做好應(yīng)對(duì)大出血、子宮切除以及搶救等突發(fā)情況的準(zhǔn)備[9-10]；術(shù)后告知患者可能出現(xiàn)的出血、腹痛、炎癥、發(fā)熱等并發(fā)癥，解釋每種治療藥物的作用和原理，同時(shí)注意觀察患者圍術(shù)期的飲食、睡眠及二便情況，護(hù)理等級(jí)變化后及時(shí)指導(dǎo)患者下地活動(dòng)和功能鍛煉。(2)心理護(hù)理：從專業(yè)知識(shí)的角度對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，記錄心理負(fù)擔(dān)較重患者的心理狀況并列入交班內(nèi)容，告知主管醫(yī)生；對(duì)于患者及其家屬提出的問(wèn)題耐心解答，幫助其放下思想包袱，以建立融洽和諧的護(hù)患關(guān)系，提升依從性[11]。(3)并發(fā)癥護(hù)理及出院指導(dǎo)：注意觀察和記錄胎盤植入患者圍術(shù)期的并發(fā)癥情況，及時(shí)向產(chǎn)科醫(yī)生匯報(bào)，給予對(duì)癥治療；出院時(shí)給予護(hù)理指導(dǎo)，制訂復(fù)查計(jì)劃，做好登記，隨訪患者康復(fù)情況。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，制訂臨床路徑計(jì)劃，給予個(gè)體化護(hù)理：以衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單為基礎(chǔ)，結(jié)合本院硬件條件、護(hù)理醫(yī)護(hù)人員知識(shí)水平以及自身經(jīng)驗(yàn)，以入院時(shí)間為橫軸，遵循診斷與分型-完善檢查與病情評(píng)估-知情同意與術(shù)前準(zhǔn)備-圍術(shù)期護(hù)理管理-術(shù)后康復(fù)相關(guān)護(hù)理的流程，參照產(chǎn)科醫(yī)生引入并采用的臨床路徑醫(yī)囑制成相應(yīng)的護(hù)理路徑表單，具體內(nèi)容如下：(1)在下列方面制訂統(tǒng)一操作規(guī)范，即床邊操作、病房管理、巡視交班、緊急情況處置等；(2)在下列與患者溝通方面制訂標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)，即疾病認(rèn)知、答疑解惑、心理護(hù)理；(3)在下列方面制訂標(biāo)準(zhǔn)化流程記錄單，即遵從醫(yī)囑、按時(shí)服藥、飲食控制、功能鍛煉；(4)所有護(hù)理人員參照護(hù)理路徑表單，根據(jù)患者具體情況操作執(zhí)行，及時(shí)記錄護(hù)理路徑完成及變異情況，每月進(jìn)行階段小結(jié)和修正[9]。實(shí)施臨床路徑過(guò)程中遵循以下原則：(1)護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化，全體護(hù)理人員參照統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的流程執(zhí)行操作，避免由于護(hù)理人員知識(shí)水平不一、耐心責(zé)任心不夠、交班記錄不及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一造成的護(hù)理質(zhì)量下降問(wèn)題。(2)護(hù)理工作個(gè)體化，有些胎盤植入患者病情急重，發(fā)展變化快，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或某種原因致脫離臨床路徑的情況發(fā)生時(shí)，要及時(shí)向產(chǎn)科醫(yī)生報(bào)告，共同處置，處置過(guò)程中應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑處理的原則，實(shí)時(shí)修正該臨床路徑計(jì)劃，以改善母兒結(jié)局為最終目的，配合產(chǎn)科醫(yī)生實(shí)施護(hù)理工作。(3)反饋修正實(shí)時(shí)化，變異(variation)指?jìng)€(gè)別患者偏離標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的情況或沿著標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑接受醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。對(duì)于變異情況不斷發(fā)現(xiàn)、處置的過(guò)程也是對(duì)臨床路徑不斷改進(jìn)、完善的過(guò)程，日常工作之余科室應(yīng)組織護(hù)理人員進(jìn)行胎盤植入相關(guān)知識(shí)和具體案例學(xué)習(xí)，并注意對(duì)各種變異情況進(jìn)行總結(jié)，不斷對(duì)臨床路徑進(jìn)行改善修正。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄并比較兩組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用。(2)評(píng)價(jià)并比較兩組患者的護(hù)理滿意度情況。采用醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)表在患者出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)表內(nèi)容包括患者個(gè)人的護(hù)理體驗(yàn)(包括護(hù)士床邊操作、日常病房管理、護(hù)理交班巡視、問(wèn)題答疑解惑、緊急情況處置)、對(duì)疾病認(rèn)知(包括疾病科普認(rèn)知程度和自身病情認(rèn)知程度)、自我管理(包括飲食睡眠控制、按時(shí)定量服藥、遵守依從醫(yī)囑、自我功能鍛煉)、心理調(diào)節(jié)等4個(gè)維度，總分100分，得分>85分為非常滿意,70～85分為滿意，<70分為不滿意。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，觀察組患者的住院時(shí)間和費(fèi)用均少于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組患者的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體情況見(jiàn)表2。

表2 兩組患者組住院時(shí)間、費(fèi)用及護(hù)理滿意度的比較

3 討論

從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，循證醫(yī)學(xué)以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的理念在世界范圍內(nèi)廣泛傳播，“臨床路徑”的概念是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的理論成果之一[12]，具體到護(hù)理方面，其規(guī)范化和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(根據(jù)不同變異情況)的特點(diǎn)能夠充分發(fā)揮臨床護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，合理利用醫(yī)院的軟硬件資源，減低醫(yī)護(hù)費(fèi)用和治療成本[13]；而且隨著臨床路徑工作的開(kāi)展深入，通過(guò)逐步積累修正，有利于路徑計(jì)劃更加完善、逐步減少變異情況的發(fā)生，貼合工作實(shí)際[14]。本研究將臨床路徑應(yīng)用于胎盤植入患者護(hù)理中，對(duì)其實(shí)施規(guī)范化的個(gè)體護(hù)理,結(jié)果顯示，觀察組患者的住院時(shí)間和費(fèi)用均少于對(duì)照組患者，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。說(shuō)明將臨床路徑應(yīng)用于胎盤植入患者中，能夠減少護(hù)理工作量，避免無(wú)效護(hù)理(即對(duì)患者病情改善毫無(wú)意義的護(hù)理措施)，提高了護(hù)理工作規(guī)范化程度及工作效率[15]；同時(shí)，有利于降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

引入臨床路徑只是手段，提高護(hù)理人員的整體知識(shí)水平、積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、增強(qiáng)各種變異情況的處置能力才是提升護(hù)理質(zhì)量的根本方法[16]。2015年美國(guó)政府提出“精準(zhǔn)醫(yī)療”計(jì)劃，郎景和院士對(duì)我國(guó)婦產(chǎn)科領(lǐng)域“精準(zhǔn)醫(yī)療”概念進(jìn)行了定義，即確保患者在合適的時(shí)間以合適的劑量得到合適的治療，且確保疾病后遺癥最小、效果最好；同時(shí)指出精準(zhǔn)醫(yī)療的本質(zhì)是個(gè)體化醫(yī)療[17]。因此與之相應(yīng)的護(hù)理工作應(yīng)該是“精準(zhǔn)護(hù)理”或“個(gè)體化護(hù)理”，根據(jù)不同患者具體病情實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理管理。本研究對(duì)個(gè)體化護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，首先是基于疾病本身的護(hù)理，即根據(jù)不同疾病特點(diǎn)制訂相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化護(hù)理流程；其次是在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者具體情況實(shí)施的個(gè)體化護(hù)理。產(chǎn)科護(hù)理工作具有工作內(nèi)容瑣碎、責(zé)任重大、緊急情況處置要求高等特點(diǎn)，處置胎盤植入一類危急重癥患者難度高，易出現(xiàn)各種問(wèn)題。而護(hù)理人員對(duì)疾病認(rèn)知水平不一，對(duì)危重癥處理經(jīng)驗(yàn)有限，因此，制訂與科室實(shí)際情況相稱的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑能夠使大部分護(hù)理工作規(guī)范統(tǒng)一起來(lái)，增強(qiáng)對(duì)胎盤植入患者護(hù)理工作開(kāi)展的針對(duì)性和計(jì)劃性。本次研究結(jié)果表明，應(yīng)用臨床路徑對(duì)胎盤植入患者進(jìn)行護(hù)理，有利于降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Fan D,Wu S,Wang W,et al.Prevalence of placenta previa among deliveries in Mainland China:A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis[J].Medicine (Baltimore),2016,95(40):e5107.

[2] 鄭開(kāi)顏,項(xiàng)麗清,周路,等.21例胎盤植入致子宮切除患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(8):707-708.

[3] Lawal A K,Rotter T,Kinsman L,et al.What is a clinical pathway?Refinement of an operational definition to identify clinical pathway studies for a Cochrane systematic review[J].BMC Med,2016,14(4):31-35.

[4] Ruiter L,Kok N,Limpens J,et al.Systematic review of accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2015,45(5):516-522.

[5] Vintzileos A M,Ananth C V,Smulian J C.Using ultrasound in the clinical management of placental implantation abnormalities[J].Am J Obstet Gynecol,2015,213(4 Suppl):S70-77.

[6] 孫琰,肖建平,趙麗,等.胎盤植入的診治方法:附29例臨床分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2013,9(1):44-47.

[7] Vahanian S A,Lavery J A,Ananth C V,et al.Placental implantation abnormalities and risk of preterm delivery:A systematic review and meta-analysis[J].Am J Obstet Gynecol,2015,213(4 Suppl):S78-90.

[8] 劉朵朵,葛俊麗,呂小慧,等.兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的手術(shù)方式探討[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,45(12):1197-1199.

[9] 張雪群.前置胎盤合并胎盤植入患者的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2014,12(15):1402-1403.

[10]Silver R M.Abnormal placentation:Placenta previa,vasa previa,and placenta accreta[J].Obstet Gynecol,2015,126(3):654-68.

[11]Cresswell J A,Ronsmans C,Calvert C,et al.Prevalence of placenta praevia by world region:A systematic review and meta-analysis[J].Trop Med Int Health,2013,18(6):712-724.

[12]Sylvester A M,George M.Effect of a clinical pathway on length of stay and cost of pediatric inpatient asthma admissions:An integrative review[J].Clin Nurs Res,2014,23(4):384-401.

[13]Rao K P,Belogolovkin V,Yankowitz J,et al.Abnormal placentation:Evidence-based diagnosis and management of placenta previa,placenta accreta,and vasa previa[J].Obstet Gynecol Surv,2012,67(8):503-519.

[14]Miller S,Abalos E,Chamillard M,et al.Beyond too little,too late and too much,too soon:A pathway towards evidence-based,respectful maternity care worldwide[J].Lancet,2016,388(10056):2176-2192.

[15]Linkov F,Valappil B,McAfee J,et al.Development of an evidence-based decision pathway for vestibular schwannoma treatment options[J].Am J Otolaryngol,2017,38(1):57-64.

[16]鄭元.實(shí)施臨床護(hù)理路徑對(duì)提升護(hù)理質(zhì)量管理水平的啟示[J].中國(guó)護(hù)理管理,2013,13(3):102-104.

[17]李雷,郎景和.精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2016,43(4):365-376.