醫(yī)護(hù)康一體化管理模式在腦卒中病人護(hù)理中的應(yīng)用

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腦卒中作為急性腦循環(huán)障礙引起的局限性或彌漫性腦功能缺損綜合征，可導(dǎo)致不同程度的腦水腫、顱內(nèi)壓增高，重者可因腦疝死亡；也可導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失，如癱瘓和(或)感覺障礙等，直接影響病人腦卒中后生活質(zhì)量[1]，給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)康一體化是通過醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)治療師共同管理同一組病人，共同決策、共同促進(jìn)，為病人提供醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù)的全過程[2-3]。本研究對(duì)醫(yī)護(hù)康一體化管理模式下病人的認(rèn)知功能及日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示腦卒中病人康復(fù)成效提高?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月—12月肇慶市第一人民醫(yī)院急性腦卒中病人120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI確診為腦卒中；②無記憶和(或)認(rèn)知、執(zhí)行功能障礙史；③患病后蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評(píng)分<26分，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙；④肌力檢查≥2級(jí)；⑤意識(shí)清醒；⑥生命體征平穩(wěn)；⑦自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合康復(fù)訓(xùn)練和檢查者；②嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病者；③腦出血開顱手術(shù)者；④蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干和小腦出血者；⑤精神異常者。120例病人按住院號(hào)末位數(shù)字奇偶數(shù)分為觀察組和對(duì)照組各60例，年齡52歲～79歲(62.5歲±16.2歲)，其中腦出血47例，腦梗死73例；男77例，女43例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)模式管理病人。醫(yī)生、護(hù)士不一定同時(shí)管理同一組病人，病人需要康復(fù)治療師執(zhí)行康復(fù)鍛煉時(shí)，由主管醫(yī)生開出醫(yī)囑，邀請(qǐng)康復(fù)治療師對(duì)該病人進(jìn)行功能訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組

實(shí)施醫(yī)護(hù)康一體化模式，具體方法如下。

1.2.2.1 建立醫(yī)護(hù)康一體化工作團(tuán)隊(duì)

制定醫(yī)護(hù)康一體化實(shí)施方案。在病區(qū)配置專職康復(fù)治療師組成醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)團(tuán)隊(duì)，康復(fù)治療師、護(hù)士與臨床醫(yī)生固定配合以熟悉醫(yī)生的治療方案與特點(diǎn)，明確工作職責(zé)、流程，分工合作[4]。

1.2.2.2 制定醫(yī)護(hù)康一體化工作內(nèi)容

醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師共同管理一組病人，共同晨交班、查房、制定治療方案、討論健康宣教內(nèi)容、參與?？浦R(shí)培訓(xùn)[5]，進(jìn)行質(zhì)量分析。①醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師集中晨交班、查房，根據(jù)個(gè)體疾病的不同時(shí)期制定治療方案、康復(fù)宣教內(nèi)容和康復(fù)鍛煉措施，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師做到及時(shí)有效溝通，保證對(duì)病人功能訓(xùn)練指導(dǎo)的一致性；②?？婆嘤?xùn)由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師同時(shí)集中進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)專科學(xué)術(shù)交流，同步提高?？扑?；③通過醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)質(zhì)量分析、疑難病例討論、工作坊等方式，持續(xù)改進(jìn)腦卒中病人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.2.2.3 實(shí)施醫(yī)護(hù)康一體化措施

腦卒中病人醫(yī)護(hù)康一體化治療護(hù)理措施包括4個(gè)方面。①治療措施：給予病人臥床休息、持續(xù)吸氧；對(duì)符合溶栓條件者實(shí)施溶栓治療，以盡快恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷；根據(jù)病人病情、基礎(chǔ)疾病情況，結(jié)合年齡等因素采取正確的個(gè)體化治療方案；實(shí)施脫水降低顱內(nèi)壓、控制血壓以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療措施，防治各種并發(fā)癥的發(fā)生。②心理護(hù)理：根據(jù)治療護(hù)理康復(fù)計(jì)劃，向病人及家屬明確康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)和要求，強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練是循序漸進(jìn)的過程，要主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；介紹治療效果明顯的病人，鼓勵(lì)病人積極面對(duì)，樹立信心，建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感；鼓勵(lì)家屬以積極的心態(tài)幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，通過家屬及陪護(hù)人員的積極參與，如協(xié)助病人患肢進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，防止失用綜合征發(fā)生等，調(diào)動(dòng)起病人的主觀能動(dòng)性，以良好的情緒，樂觀、自信的心理狀態(tài)，積極配合治療，從而達(dá)到最佳的治療效果。③康復(fù)鍛煉：康復(fù)鍛煉可以通過促進(jìn)大腦血液循環(huán)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組代償來幫助病人建立新的功能指揮系統(tǒng)?？祻?fù)治療師是指導(dǎo)和幫助病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉的主要負(fù)責(zé)人，通過評(píng)估，在病人病情穩(wěn)定的情況下盡早進(jìn)行功能鍛煉[6]?？祻?fù)鍛煉提倡主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合、床上與床下訓(xùn)練相結(jié)合、肢體功能與其他功能鍛煉相結(jié)合、實(shí)效性與安全性相結(jié)合、合理適度、循序漸進(jìn)，重點(diǎn)是對(duì)病人進(jìn)行體能和技能訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、降低致殘率、提高生活質(zhì)量。④合理調(diào)配飲食：以清淡、易消化的食物為主，可進(jìn)食魚類和豆類蛋白質(zhì)，多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜，保持大便通暢；忌飲咖啡、濃茶、酒，避免辛辣刺激性食物。

1.2.2.4 質(zhì)量保障

完善醫(yī)護(hù)康一體化工作評(píng)價(jià)指標(biāo)及績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，制定量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并與績(jī)效掛鉤，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括共同交接班質(zhì)量、共同查房執(zhí)行情況、共同業(yè)務(wù)培訓(xùn)成效、共同制定治療方案及康復(fù)指導(dǎo)效果等。共同查房時(shí)，醫(yī)生根據(jù)病情，確定治療方案，提出康復(fù)指導(dǎo)意見，書寫記錄；護(hù)士全程觀察、全面評(píng)估病人，執(zhí)行醫(yī)囑，做好康復(fù)期護(hù)理、健康宣教、書寫記錄；康復(fù)治療師對(duì)病人認(rèn)知能力及肢體功能進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)不同個(gè)體采取個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練，書寫記錄。三方書寫記錄均納入績(jī)效評(píng)價(jià)內(nèi)容，實(shí)行優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

1.3 評(píng)價(jià)工具

①M(fèi)oCA[7]：該量表是對(duì)輕度認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具，其評(píng)定認(rèn)知領(lǐng)域包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計(jì)算和定向力，量表測(cè)定滿分為30分，≥26分為正常，<26分說明病人已有認(rèn)知功能損害并應(yīng)馬上接受治療。如果受教育年限≤12年則加1分。②日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)[8]：該量表包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表2個(gè)子量表。其中軀體生活自理量表包括穿衣、梳洗、進(jìn)食、行走、洗澡、如廁6個(gè)項(xiàng)目；工具性日常生活能力量表包括做家務(wù)、備餐、洗衣、購(gòu)物、打電話、使用交通工具、自理經(jīng)濟(jì)、服藥8個(gè)項(xiàng)目?？偡?4分，分?jǐn)?shù)越高生活能力越差。當(dāng)總分≤16分時(shí)表示完全正常，總分>16分時(shí)表示有不同程度的功能下降，總分≥22分時(shí)表示功能有明顯障礙。研究者按內(nèi)容逐項(xiàng)詢問、評(píng)定，如病人不能配合(如失語)，可根據(jù)家屬反應(yīng)及護(hù)理人員觀察情況評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后MoCA評(píng)分比較(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)前后MoCA評(píng)分比較 分

2.2 兩組病人干預(yù)前后ADL評(píng)分比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后ADL評(píng)分比較 分

3 討論

醫(yī)護(hù)康一體化服務(wù)模式是一種全新工作模式，在這一服務(wù)模式下，醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)治療師共同承擔(dān)對(duì)病人的治療、護(hù)理和康復(fù)責(zé)任，共同解決問題、制定決策。在確定共同目標(biāo)的前提下，三者工作范圍各有側(cè)重，保證了其專業(yè)服務(wù)領(lǐng)域優(yōu)勢(shì)得以充分發(fā)揮[9-10]。醫(yī)護(hù)康之間密切合作、相互溝通，可以及時(shí)了解病人的病情進(jìn)展，制定個(gè)性化治療、護(hù)理、康復(fù)策略，有利于醫(yī)療工作者以統(tǒng)一的思路進(jìn)行健康教育，讓病人及家屬感受到同樣的康復(fù)教育信息，避免由于給病人解釋不一致而帶來的醫(yī)患糾紛[11-12]。

同時(shí)，開展醫(yī)護(hù)康一體化服務(wù)模式，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師共同參與治療的全過程，護(hù)士、康復(fù)治療師運(yùn)用所學(xué)的專業(yè)知識(shí)與醫(yī)生相互配合為病人提供治療護(hù)理、康復(fù)服務(wù)，避免因護(hù)士、康復(fù)治療師的業(yè)務(wù)知識(shí)差距和工作能力差異而影響整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)士、康復(fù)治療師的主動(dòng)學(xué)習(xí)和參與意識(shí)[13]，促進(jìn)專業(yè)水平的提高。對(duì)醫(yī)生而言，病人的護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練得到專人落實(shí)，令醫(yī)生更加放心。對(duì)護(hù)士而言，容易掌握所管病人的情況，重新整合護(hù)理工作，第一時(shí)間了解醫(yī)生、康復(fù)治療師的治療、康復(fù)動(dòng)態(tài)，有利于熟悉醫(yī)生、康復(fù)治療師的醫(yī)療習(xí)慣，配合更默契[14]。對(duì)康復(fù)治療師而言，第一時(shí)間獲得病人醫(yī)療及護(hù)理信息，并把康復(fù)鍛煉融入醫(yī)療服務(wù)全過程，提升了職業(yè)價(jià)值感。

在腦卒中病人中實(shí)施醫(yī)護(hù)康一體化模式，可以明顯降低病人神經(jīng)功能損害程度、提高病人生活自理能力及運(yùn)動(dòng)功能，減少并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生[15]。觀察組MoCA、ADL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明在腦卒中病人中實(shí)施醫(yī)護(hù)康一體化模式，能有效改善病人認(rèn)知功能，促進(jìn)病人日常生活能力恢復(fù)，進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[16]。

綜上所述，醫(yī)護(hù)康一體化服務(wù)模式以病人為中心，整合醫(yī)、護(hù)、康資源和工作模式，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)、提升科室凝聚力、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效能，促進(jìn)了科室的醫(yī)療安全[17]，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣。

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